个体化运动对老年维持性血液透析患者生存质量的干预研究.pdf

58临床研究Basic Traditional Chinese Medicine Vol.2,No.8 August,2023个体化运动对老年维持性血液透析患者生存质量的干预研究李红丽，王岩，牛秀茹，王润霞，高志超，李丹红，王贺彦，刘丽萍摘要目的观察个体化运动对老年维持性血液透析患者生存质量的影响。方法将2 0 2 0 年5月一2 0 2 1年4月于北京市隆福医院行规律血液透析的40 例老年患者按随机数表法分为对照组和观察组，剔除脱落病例后各18 例。对照组在透析日行卧位体操，观察组在对照组的基础上透析日行中、低强度有氧训练（床旁康复踏车），非透析日行个体化运动。观察干预前后两组6min步行试验（6 MWT）Be r g 平衡量表评分、握力、SCL-90症状自评量表评分。结果干预后观察组6 MWT高于对照组；观察组SCL-90症状自评量表评分中的抑郁、敌对因子评分低于对照组（P0.05）。结论个体化运动可改善老年维持性血液透析患者运动功能及情绪状态，可作为临床安全、有效的治疗方法。关键词维持性血液透析；个体化运动；运动功能；抑郁DOI10.20065/ki.btcm.20230171Intervention Effect of Individualized Exercise on Quality of Life inElderly Patients Undergoing Maintenance HemodialysisLI Hongli,WANG Yan,NIU Xiuru,WANG Runxia,GAO Zhichao,LI Danhong,WANG Heyan,LIU Liping(Beijing Longfu Hospital,Beijing 100010,China)Abstract Objective To observe the effect of individualized exercise on the quality of life in elderlypatients undergoing maintenance hemodialysis.Methods A total of 40 patients undergoing regular作者单位：北京市隆福医院（北京10 0 0 10）通信作者：王岩，E-mail：332 48 7 56 q q.c o m592023年8 月第2 卷第8 期基层中医药hemodialysis in Beijing Longfu Hospital from May 2020 to April 2021 were assigned into a controlgroup and an observation group by the random number table method,with 18 patients in each groupafter removal of the cases that dropped out.The control group performed supine exercise on the daysof hemodialysis.On the basis of the therapy in the control group,the observation group performedmoderate to low-intensity aerobic exercise(treadmill for rehabilitation)on the days of hemodialysisand individualized exercise on the days without hemodialysis.The six-minute walk test(6MWT),BergBalance Scale score,power of gripping,and Symptom Check List-9o(SCL-90)score were comparedbetween the two groups before and after the treatment.Results After treatment,the observationgroup had higher 6MWT score and lower depression and hostility scores in SCL-90 than the controlgroup(all P0.05），具有可比性。本研究经北京市隆福医院伦理委员会批准（编号：LF2020-01-16)。2诊断标准2.1西医诊断标准参照临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学会编著）【4、临床技术操作规范肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）【5】制定诊断标准。1）慢性肾脏病5期，即肾小球滤过率 15ml/（m i n 1.73m）；2）进入规律HD的时间3个月。2.2中医诊断标准参照中医内科学【6 制定诊断标准。恶心呕吐频作，口中秽臭或有尿味，便秘，肌肤干燥，瘙痒不堪，或皮肤有霜样析出，咳喘气促，胸闷心悸，水肿较甚，尿量减少，甚则不通，舌苔厚腻或黄腻而干燥，脉沉细、细数或结代。3纳入及排除标准纳入标准：1）符合上述中西医诊断标准；2）年龄6 0 8 5岁；3）能保证坚持治疗；4）患者对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：1）血压18 0/110 mmHg或 90/6 0mmHg者；2）有严重传染病或其他严重原发性疾病（如严重心衰、心律失常、心肌瓣膜疾病、严重的肺部疾病）者；3）患有全身炎症或血栓性疾病者；4）患有严重的骨性关节病不能配合运动训60Basic Traditional Chinese Medicine Vol.2,No.8 August,2023练者；5）患有严重精神疾病者；6）患有严重认知障碍者；7）无法保证全程治疗，依从性差者；8）经耐心讲解说明，对本课题仍不了解者。4治疗方案两组均隔日透析治疗（每周一、三、五每周二、四、六），治疗12 周，共计36 次透析日治疗。对照组透析日行卧位体操。卧位体操：HD过程中进行，包括非动静脉内瘘侧/非深静脉置管侧上肢及双下肢的屈曲、伸展、抬起、落下运动，抓握训练以及上下肢负重（12 kg沙袋）肌力训练。观察组在对照组的基础上，透析日行中、低强度有氧训练（床旁康复踏车），非透析日行个体化运动。1）床旁康复踏车：2 0 min/次，每个透析日1次。床旁康复踏车采用主动运动模式或主被动模式，运动强度参照运动目标心率及Borg主观疲劳感觉评分表（Ratings of Perceived Exertion，RPE）评分确定。运动目标心率=（2 2 0-年龄-基础心率）运动强度+基础心率，其中运动强度50%以下为低运动量，50%7 5%为中运动量，75%以上为大运动量。RPE评分利用患者的主观感觉反映其身体负荷强度，从“休息（6 分）”到“精疲力竭（2 0 分”共分为15个级别，本研究中RPE评分范围设定在12 16 分（患者感觉稍微有点累，但又可以轻松与人交谈，没有精疲力竭的状态）。最初3次训练寻找最佳运动强度：操作时在床旁康复踏车训练过程中检测实时心率，并在首次训练时以运动强度为50%的运动目标心率和实时RPE评分为基础调整运动强度：a.若达到运动强度为50%的运动目标心率，且RPE评分为12 16 分，则运动强度确定为50%；b.若达到运动强度为50%的运动目标心率，但RPE评分未达到12 分，则下次床旁康复踏车训练时上调运动强度，直至RPE评分为12 16 分（运动强度至7 5%则停止上调）；c.若未达到运动强度为50%的运动目标心率，但是RPE评分已经超过16 分，则下调运动强度，直至RPE评分为12 16 分。同时检测每次运动中血压、心率、血氧饱和度等。治疗过程中若出现明显疲劳，与运动不相符的呼吸困难、胸痛、快速或不规则心律失常、低血压或高血压发作、头痛或嗜睡、肌肉痉挛、关节疼痛等，立即终止运动。2）非透析日根据患者躯体功能状况及兴趣爱好，设计个体化运动，如抗阻运动（弹力带、沙袋等）、太极拳、八段锦等，运动时间2 0 30 min/次，每个非透析日1次。5观察指标主要观察指标：6 min步行试验（6 MWT）SCL-90 症状自评量表评分；次要观察指标：Berg平衡量表、握力。5.1运动能力评估1）6 M W T：受试者在安静并空气流通的30 m透析室长廊上来回行走，最后测量6 min步行的距离,距离越长，心肺功能越强 7 。2)Berg平衡量表：测评从坐到站、无支撑站立、无支撑坐位、从站到坐、转移、无支撑闭目站立、双脚并拢无支持站立、站立情况下双上肢前伸并向前移动、站立位下从地面捡物、转身向后看、原地旋转36 0 将一只脚放在凳子上、无支撑情况下两脚前后站立、单腿站立共14项，每个项目评分0 4分，总分56 分，分数越高，平衡功能越好。3）握力：使用电子握力计测量优势侧前臂和手部肌肉力量，测3次取平均值，得分越高，握力越强。5.2SCL-90症状自评量表评分通过SCL-90症状自评量表，评定躯体化（12项）强迫（10 项）人际敏感（9项）抑郁（13项）焦虑（10 项）敌对（6 项）恐怖（7 项）偏执（6项）精神病性（10 项）及其他（7 项）共10 个因子，90项分值。每项采用5级评分，无、轻度、中度、偏重、严重分别计1、2、3、4、5分。将各因子项目评分相加得到因子粗分，因子评分=因子粗分因子项目数。因子评分越高，心理状态越差。6统计学处理采用SPSS21.0统计学软件处理统计学数据，计量资料正态分布的用均数标准差（xs）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；非正态分布的用中位数（下四分位数，上四分位数）【M（Q i，Q u）】表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验，组内比较采用Wilcoxon秩检验。计数资料用例数和/或构成比形式表示，采用检验。以P 0.0 5）。干预后观察组运动能力水平均高于干预前，其中6 MWT、Be r g 平衡量表评分的差异有统计学意义（P0.05）。干预后观察组运动能力均高于对照组，其中两组6 MWT的差异有统计学意义（P0.05）。观察组躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、偏执、精神病性、其他的评分低于干预前（P0.05)。对照组躯体化、强迫、人际敏感、焦虑、偏执、精神病性的评分低于干预前（P0.05)。干预后观察组抑郁、敌对评分低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。讨论1个体化运动对MHD患者运动功能的影响程娇艳等 2 通过监测患者的心率、肺活量、耗氧量等指标，测出最大摄氧量（VO2peak）代谢当量（METs）负荷运动时间等作为心肺耐力指标。并通过测量握力、下肢最大屈伸力，来评估患者运动功能。文献显示慢性肾脏病患者VO2peak下降，活动耐力受限【8 。MHD患者由于VO2peak下降，导致运动能力降低，大大增加了MHD患者死亡的风险【9。大量的研究【10-12】表明，积极参加运动可显著提升患者6 MWT水平以及运动耐力。毛敏等【13通过Meta分析总结，运动可显著提升慢性肾脏病患者的VO2peak水平，从而进一步改善患者心肺功能，促进身体健康。程娇艳等 2 研究发现，透析中卧位体操可改善MHD患者部分营养及肌力指标，白蛋白由41.3g/L升至42.1g/L（P 0.0 5），且握力水平显著改善（P0.05），但其他分子指标及肌力指标的变化无统计学意义，考虑VO2pek及肺活量无明显变化可能与卧位体操运动强度低、研究时限短、无呼吸肌相关训练有关。运动康复可提高慢性肾脏病患者的VO2peak，分析其原因可能是运动康复可使骨骼肌、心肌细胞中线粒体数量适应性增加，有氧代谢能力增强；还可导致毛细血管/肌纤维比率增大，有利于肌细胞对氧的摄取，使VO2peak增加。运动引起VO2peak增加的过程中，运动初期VO2peak的增加主要依赖心输出量的增大，训练后期VO2peak的增加则主要依赖肌组织利用氧能力的增加。综上，运动康复能够提高VO2peak水平，改善患者运动功能。在相关研究的基础上，结合我院作为老年医院的特点，课题组对老年MHD患者的个体化康复运动进行了研究。因老年MHD患者多合并心肺功能、骨代谢异常等，课题组结合其多病共病的身体基础，开展综合评估，制定了个体化的运动方案。运动强度的设定结合修订的RPE评分和运动目标心率。1）修订的RPE评分：RPE评分范围设定为1216 分，即患者感觉稍微有点累，但又可以轻松与人交谈，没有精疲力竭。2）运动目标心率：传统运动强度以心率来确定，传统运动目标心率是最大预测心率（HRmax）H Rma x=（6 0%7 5%）（2 2 0-年龄）。因研究对象多合并心肺功能、骨代谢异常等，课题组结合心肺康复相关指南，首次提出老年MHD患者运动目标心率的设定参考基础心率，目标心率=（2 2 0-年龄基础心率）运动强度+基础心率。其中50%以下为小运动量，表1两组运动能力比较例6min步行试验（m，Xs）Berg平衡量表评分 分，M（Q L，Q U)握力(kg,Xs)组别数干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组18235.3 42.8273.8 41.6*45.5(41.3,49.0)49.0(43.0,51.8)27.0 6.927.7 7.5对照组18236.2 43.9238.5 45.947.0(42.0,49.0)47.0(42.0,50.0)26.9 6.727.0 6.6t/Z-0.0582.417-0.239-1.2060.0420.285P0.9540.0210.8110.2280.9670.778注：与同组治疗前相比，*P0.0562BasicTraditional ChineseMedicine Vol.2,No.8 August,202350%7 5%为中运动量，7 5%以上为大运动量。最初3次运动寻找最佳运动强度，并观察运动中的血压、心率、血氧饱和度等，以保证患者运动中的安全。2个体化运动对MHD患者心理状态的影响大部分临床观察采用美国慢性肾脏病临床实践指南（Kidney Disease Outcomes Quality Initiarive,K/DOQI）推荐的SF-36来评价患者的生活质量，问卷包含生理、心理、社会相关健康状况等多方面内容，从而了解患者的健康状态。MARIACC等【14 研究表明在MHD患者中，SF-36总评分及其躯体健康评分、精神健康评分显著低于健康个体。SEGURA-ORTTE等15】将16 名MHD患者随机分配至运动组和对照组，经过6 个月的等张及等长抗阻运动后，运动组的SF-36心理评分增加，而对照组明显下降。JOLINELTCHEN等【16 】研究显示，MHD患者生活质量评分越低，死亡率和住院率越高。表2 丙两组SCL-90症状自评量表评分比较【分，M（Q L，Q u）驱体化强追组别例数干预前干预后干预前干预后观察组181.71(1.52,2.10)1.46(1.10,1.56)*1.45(1.20,1.68)1.20(1.13,1.20)*对照组181.71(1.58,1.83)1.46(1.33,1.67)*1.45(1.20,1.68)1.20(1.20,1.20)*Z-0.175-0.883-0.239-0.292P0.8610.3770.8110.770人际敏感抑郁组别例数干预前干预后干预前干预后观察组181.61(1.28,1.75)1.11(1.00,1.42)*1.38(1.25,1.46)1.12(1.08,1.21)*对照组181.50(1.36,1.64)1.33(1.11,1.44)*1.38(1.25,1.46)1.19(1.15,1.29)Z-0.510-1.2560.526-2.029P0.6100.2090.5990.042焦虑敌对组别例数干预前干预后干预前干预后观察组181.40(1.30,1.78)1.20(1.10,1.20)*1.33(1.17,1.63)1.17（1.0 0,1.2 9)*对照组181.35(1.23,1.70)1.25(1.10,1.40)*1.33(1.17,1.50)1.25(1.17,1.50)Z-0.016-1.567-0.225-2.393P0.9870.1170.8220.017恐怖偏执组别例数干预前干预后干预前干预后观察组181.14(1.00,1.57)1.14(1.00,1.25)1.42(1.33,1.79)1.17(1.00,1.46)*对照组181.14(1.14,1.54)1.14(1.14,1.29)1.50(1.33,1.67)1.25(1.17,1.33)*-0.455-1.312-0.193-0.440P0.6490.1900.8470.660精神病性其他组别例数干预前干预后干预前干预后观察组181.30(1.13,1.40)1.15(1.00,1.28)*1.79(1.43,2.25)1.43(1.00,1.57)*对照组181.30(1.20,1.40)1.20(1.10,1.20)*1.71(1.32,2.14)1.57(1.29,1.86)Z-0.080-0.754-0.016-1.542P0.9360.4510.9870.123注：与同组治疗前相比，*P0.0563责任编辑：于越收稿日期：2022-03-162023年8 月第2 卷第8 期基层中医药本研究采用SCL-90症状自评量表从躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性、其他10 项因子评估老年MHD患者身体、心理、精神状态，该量表在国内各项身心疾病研究中被普遍采用，具有较好的信效度。本研究中，干预后观察组6 MWT较对照组提高，SCL-90症状自评量表中抑郁、敌对因子评分较对照组低，差异有统计学意义（P0.05）。表明个体化运动可明显改善患者6 MWT，提高患者的心肺功能、步行稳定性，并对患者身心状况有正向干预作用。综上所述，个体化运动对老年MHD患者的运动功能、心理状态均具有不同程度的正向干预作用。希望本研究能为临床提供参考,提高临床医生、MHD患者及其家属对运动康复的重视，提高MHD患者的生活自理能力，帮助患者更早地回归家庭和社会，实现康复的终极目标。参考文献1王欣欣，宋桂芸，宿志梅，等有氧运动对维持性血液透析患者生理功能、心肺耐力及生活质量的影响J.中国血液净化，2 0 12，11（9）：501-504.2程艳娇，韩玮，宋桂芸，等。透析中的卧位体操对维持性血液透析患者的影响J.中华肾脏病杂志，2 0 15，31（8）：58 3-58 8.3陶海燕，陆燕，陈怡低强度有氧康复运动对慢性肾功能不全血液透析患者脂代谢透析效果及透析相关疲乏感的影响J.山西医药杂志，2017,46（4):8 57-8 59.4中华医学会临床诊疗指南肾脏病学分册M.北京：人民卫生出版社，2 0 11：2 13-2 155中华医学会临床技术操作规范肾脏病学分册M】.北京：人民军医出版社，2 0 0 9：6 1-6 26张伯礼，薛博瑜中医内科学M.北京：人民卫生出版社，2 0 0 2：2 55.7A.T.S.STATEMENT.Guidelines for the six-minutewalk test.Am J.J Respir Crit Care Med,2002(166):111-117.8PADILLAJ,KRASNOFFJ,DA SILVA M,et al.Physical functioning in patients with chronickidney diseaseJ.JNephrol,2008,21（4）:550-559.9SIETSEMA KE,AMATO A,ADLER SG,et al.Exercise capacity as apredictor of survival amongambulatory patients with end-stagerenal disease J .Kidney Int，2 0 0 4,6 5（2）:7 19-7 2 4.10 MATSUFUJI S,SHOJI T,YANO Y,et al.Effectof chair stand exercise on activity of daily living:arandomized controlled trial in hemodialysis patientsJ.JRenNutr,2015,25（1):17-2 4.11HOWDEN EJ,COOMBESJS,STRANDH,etal.Exercise training in CKD:efficacy,adherence,and safetyJ.Am.J.Kidney Dis,2015,65(4):583-591.12 AOIKE DT,BARIA F,KAMIMURA MA,et al.Impact of home-based aerobic exercise on thephysical capacity of overweight patients with chronickidney disease J.International Urology andNephrology，2 0 15,47（2）：359-36 7.13 毛敏，任松，洪大情，等运动对慢性肾脏病患者炎症指标、最大摄氧量及生活质量影响的Meta分析J】.四川医学，2 0 18，39（6）：6 34-6 38.14MARIA CC,CAROLINA A,MILTON U,etal.Quality of life in patients with chronic kidneydiseaseJ.Clinics，2 0 11（6 6）：991-995.15SEGURA-ORTLE,RODILLA-ALAMAV,LISENJF.Physiothera PY during hemodialysis:results ofa progressive resistance-training programme J.Nefrologia,2008（2 8）:6 7-7 2.16JOLINE LT CHEN,SUSAN GODFREY,TAN TANNG,et al.Effect of intradialytic low-intensity strengthtraining on functional capacity in adult haemodialysispatients:a randomized pilot trial J .Nephrol DialTransplant,2010（2 5）:1936-1943.