常见多重耐药菌感染的预防与诊治.ppt

常见多重耐药菌感染预防与诊治常见多重耐药菌感染预防与诊治2024/4/20 周六1药学部 临床药学科 内内 容容多重耐药菌的定义常见多重耐药菌的诊治多重耐药菌预防控制措施2024/4/20 周六药学部 临床药学科2什么是多重耐什么是多重耐药菌？菌？多重耐药菌（Mulitidurug Resistant Organism MDRO）：指指细菌菌对常用抗菌常用抗菌药物主要分物主要分类的的三三三三类类或三或三或三或三类类以以以以上抗菌上抗菌上抗菌上抗菌药药物物物物同同时呈呈现耐耐药。广泛耐药细菌（Extensively drug resistant bacteria,XDR）：指指细菌菌对常用抗菌常用抗菌药物几乎物几乎全部耐全部耐药，G G-杆菌杆菌仅对多黏菌素和替加多黏菌素和替加环素敏素敏感，感，G G+球菌菌球菌菌仅对糖糖肽类和利奈和利奈唑胺敏感。胺敏感。2024/4/20 周六药学部 临床药学科3什么是多重耐什么是多重耐药菌？菌？泛耐泛耐药菌菌（pandrug-resistant bacteria,PDR)指指细菌菌对所有分所有分所有分所有分类类的常用抗菌的常用抗菌的常用抗菌的常用抗菌药药物全部耐物全部耐物全部耐物全部耐药药，G G-杆菌杆菌对包括多黏菌素和替加包括多黏菌素和替加环素在内的全部素在内的全部抗菌抗菌药物耐物耐药，G G+球菌球菌对包括糖包括糖肽类和利奈和利奈唑胺在内的全部抗菌胺在内的全部抗菌药物耐物耐药。2024/4/20 周六药学部 临床药学科42024/4/20 周六药学部 临床药学科多多重重耐耐药药52024/4/20 周六药学部 临床药学科泛耐药泛耐药6常常见多重耐多重耐药菌菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶的肠杆菌科细菌(ESBLs)耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）（如产I型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科）耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞啊和和肠杆菌科细菌（MDR/PDR-PA）多重耐药结核分枝杆菌2024/4/20 周六药学部 临床药学科7细菌的耐菌的耐药性性发展展起初对某种抗菌药物敏感的菌株在开始治疗后可发展为中介或耐药。所有抗菌药物治疗铜绿假单胞菌，喹诺酮类治疗葡萄球菌3天内最常出现上述情况。金黄色葡萄球菌在长疗程期间对万古霉素敏感菌株可发展为万古霉素中介。2024/4/20 周六药学部 临床药学科8革革兰氏阳性菌常用氏阳性菌常用实验药物及其代表的物及其代表的药物物2024/4/20 周六药学部 临床药学科试验药试验药物物物物可被推可被推可被推可被推测测的的的的药药物物物物苯唑西林所有青霉素、头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类头孢西丁四环素多西青环素、米诺环素、金霉素、土霉素红霉素罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素克林霉素林可霉素左氧氟沙星所有喹诺酮类：环丙沙星、莫西沙星、依诺沙星等庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、奈替米星等9 由于由于细菌菌对同同类药物存在交叉耐物存在交叉耐药性，性，因此，当因此，当细菌菌对某种某种药物耐物耐药时 谨慎慎经验使用同使用同类药物物2024/4/20 周六药学部 临床药学科10常常见多重耐多重耐药菌的菌的诊治治耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）耐药药物：耐药药物：耐药药物：耐药药物：所有的-内酰胺类药物（所有青霉素类，头孢类和其它-内酰胺类，如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南等）敏感药物：敏感药物：敏感药物：敏感药物：万古霉素、利奈唑胺、达福普丁/奎奴普丁及达托霉素等，其他实际敏感药物分类：分类：分类：分类：社区感染的MRSA（CA-MRSA）医院感染的MRSA（HA-MRSA）特点：特点：特点：特点：CA-MRSA一般携带杀白细胞毒素（PVL)基因，毒性强HA-MRSA多数不携带杀白细胞毒素（PVL)基因2024/4/20 周六药学部 临床药学科11常常见多重耐多重耐药菌的菌的诊治治CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA与与与与HA-MRSAHA-MRSAHA-MRSAHA-MRSA的区别的区别的区别的区别项目项目HA-MRSACA-MRSA典型患者典型患者年老、体弱（或）和危重或性病年老、体弱（或）和危重或性病年轻健康人、学生、专业运动员及军人年轻健康人、学生、专业运动员及军人感染部位感染部位无明感染灶的血流感染、外科伤口、无明感染灶的血流感染、外科伤口、开放性溃疡、静脉导管及导尿管、开放性溃疡、静脉导管及导尿管、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎好发于皮肤和软组织，表现为蜂窝组织好发于皮肤和软组织，表现为蜂窝组织炎及脓肿。炎及脓肿。亦可引起社区获得性坏死性亦可引起社区获得性坏死性肺炎、脓毒性休克或骨关节感染肺炎、脓毒性休克或骨关节感染传播场所传播场所有医疗背景；极少家庭接触传播有医疗背景；极少家庭接触传播医疗机构，但医疗机构，但HA-MRSAHA-MRSA所致软组织所致软组织和尿路感染在社区不断增多和尿路感染在社区不断增多社区获得；可在家庭及运动队内传播社区获得；可在家庭及运动队内传播门诊或社区门诊或社区病史病史MRSAMRSA定植或感染、近期手术、入住定植或感染、近期手术、入住医院或护理院、抗生素应用，透析、医院或护理院、抗生素应用，透析、永久性留置导管永久性留置导管既往体健，未接触医疗机构既往体健，未接触医疗机构毒力毒力社区传播有限，多数不携带社区传播有限，多数不携带PVLPVL基因基因易于社区传播，常携带易于社区传播，常携带PVLPVL基因，易引基因，易引起坏死性软组织或（和）肺部感染起坏死性软组织或（和）肺部感染敏感性敏感性常呈多重耐药，可选用药物有限常呈多重耐药，可选用药物有限呈现敏感的抗菌药较呈现敏感的抗菌药较HA-HA-MRSAMRSA多多2024/4/20 周六药学部 临床药学科12MRSAMRSA感染治感染治疗【流行病学流行病学】由金葡菌球菌引起的感染占第二位，仅次于大肠杆菌。上呼吸道感染患者鼻腔带菌率83%，所以人畜化脓性感染部位，常成为污染源。而畜牧鱼业大量使用抗菌药物，是大量产生耐药菌的一个重要因素。根据我院细菌耐药监测：MRSAMRSA的比例的比例2014-20162014-2016年耐苯年耐苯唑唑西林及西林及头孢头孢西丁金葡菌比例西丁金葡菌比例2024/4/20 周六药学部 临床药学科药物药物2014年年2015年年2016年年苯唑西林33.8%32.3%41.4%头孢西丁筛选40.0%31.6%40.8%132024/4/20 周六药学部 临床药学科142024/4/20 周六药学部 临床药学科15MRSAMRSA感染治感染治疗2024/4/20 周六药学部 临床药学科皮肤皮肤皮肤皮肤及软及软及软及软组织组织组织组织感染感染感染感染社区获得性皮肤脓疱病社区获得性皮肤脓疱病及皮肤溃疡及皮肤溃疡单纯皮肤脓肿单纯皮肤脓肿夫西地酸或夫西地酸或莫匹莫匹罗罗星星软软膏局部治膏局部治疗疗切开和引流，切开和引流，不常不常规规使用使用抗菌抗菌药药16MRSAMRSA感染治感染治疗2024/4/20 周六药学部 临床药学科皮肤皮肤皮肤皮肤及软及软及软及软组织组织组织组织感染感染感染感染难以引流的脓肿难以引流的脓肿多部位脓肿多部位脓肿脓肿周围出现蜂窝组织炎脓肿周围出现蜂窝组织炎切开引流效果不好者切开引流效果不好者口服口服SMZ/TMPSMZ/TMP、四四环环素素类类（多西（多西环环素素或米或米诺环诺环素）素）或利奈或利奈唑唑胺。胺。建建议疗议疗程程5-5-1010天天严严禁局部禁局部禁局部禁局部挤压挤压和和和和热热敷敷敷敷172024/4/20 周六药学部 临床药学科复杂皮肤软组织感染复杂皮肤软组织感染复杂皮肤软组织感染复杂皮肤软组织感染外科伤口感外科伤口感外科伤口感外科伤口感染染染染较大的脓肿较大的脓肿较大的脓肿较大的脓肿蜂窝组织炎蜂窝组织炎蜂窝组织炎蜂窝组织炎皮肤溃疡或烧皮肤溃疡或烧皮肤溃疡或烧皮肤溃疡或烧伤部位感染伤部位感染伤部位感染伤部位感染深部软组织深部软组织深部软组织深部软组织感染感染感染感染外科清创并联合抗菌药物治疗外科清创并联合抗菌药物治疗外科清创并联合抗菌药物治疗外科清创并联合抗菌药物治疗万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素替替替替加加加加环素环素环素环素达托霉素达托霉素达托霉素达托霉素利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺18MRSAMRSA感染治感染治疗深部深部组织或血感染或血感染糖肽类磷霉素（利福平，SMZ/TMP，利奈唑胺）注射用盐酸万古霉素（1g q12h ivpred）注射用磷霉素钠（4g q12h ivpred必要时 q8h ivpred)注射用盐酸万古霉素（1g q12h ivpred）利福平300mg q12h 口服注射用盐酸万古霉素（1g q12h ivpred）SMZ/TMP(0.96g q12h 口服疗程2024/4/20 周六药学部 临床药学科感染部位感染部位感染部位感染部位疗疗疗疗 程程程程血感染46周感染性心内膜炎 至少6周肺部感染721天19MRSAMRSA感染治感染治疗万古霉素治疗MRSA肺炎的临床失败率在40%以上，治疗失败与剂量不足有关，建议其血清谷浓度要在1520g/ml以上。万古霉素使用注意事项药药物物浓浓度度:成人成人 5mg/ml5mg/ml给药给药速度：不高于速度：不高于10mg/10mg/分分钟钟2024/4/20 周六药学部 临床药学科20MRSAMRSA感染治感染治疗MRMRS SA A尿道感染尿道感染拨除导尿管 如不拨除导尿管，抗生素不能清除MRWA。肾功能正常：多西环素100mg bid 口服 四环素250500mg q6h 口服呋喃妥因50100mg qid 口服 57d眼部感染眼浅部感染 夫西地酸、氯霉素或庆大霉素（奈替米星）外用。眼深部感染 万古霉素磷霉素（利福平）2024/4/20 周六药学部 临床药学科21常常见多重耐多重耐药菌的菌的诊治治产产ESBLsESBLs革兰性阴性菌革兰性阴性菌易传递，医院感染的主要细菌产生该酶的主要细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、产气肠杆菌、变形杆菌、沙门属菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、不动杆菌属我院监测（2016年）：大肠埃希菌产ESBLs比例：40%克雷伯菌产ESBLs的比例：20%低于全国水平（2015年 大肠埃希菌55%、克雷伯菌40%）2024/4/20 周六药学部 临床药学科22ESBLs在各国流行情况在各国流行情况2024/4/20 周六药学部 临床药学科23常常见多重耐多重耐药菌的菌的诊治治产产ESBLsESBLs革兰阴性菌的治疗革兰阴性菌的治疗既往CLSI建议对所有确证的产ESBLs菌株应报告对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药，即使体外敏感也不推荐用于临床治疗。新版CLSI更改了肠杆菌科细菌对头孢菌素药敏试验的判断标准，降低敏感折点的MIC值。建议高度敏感建议高度敏感（MIC2g/mlMIC2g/mlMIC2g/mlMIC2g/ml）的情况下才的情况下才使用相应头孢菌素。使用相应头孢菌素。2024/4/20 周六药学部 临床药学科不应使用头孢菌素类治疗产不应使用头孢菌素类治疗产不应使用头孢菌素类治疗产不应使用头孢菌素类治疗产ESBLsESBLsESBLsESBLs细菌引起细菌引起细菌引起细菌引起的严重感染。的严重感染。的严重感染。的严重感染。242024/4/20 周六药学部 临床药学科252024/4/20 周六药学部 临床药学科泌尿道感染泌尿道感染262024/4/20 周六药学部 临床药学科27常常见多重耐多重耐药菌菌诊治治目前国内大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中流行的ESBLs基因型主要为CTX-M型对头孢噻肟和头孢曲松水解能力强对头孢他啶和头孢吡肟也有水解能力，但按照CLSI折点和解释标准，有相当部分产ESBLs菌株报告对头孢他啶和头孢吡肟敏感。但MIC升高，需要加大剂量、增加给药频次才可能有效。2024/4/20 周六药学部 临床药学科28常常见多重耐多重耐药菌菌诊治治产产ESBLsESBLs革兰阴性菌的抗感染治疗原则革兰阴性菌的抗感染治疗原则根据药敏结果选用抗菌药物根据药敏结果选用抗菌药物根据药敏结果选用抗菌药物根据药敏结果选用抗菌药物严重感染严重感染严重感染严重感染（血流感染、重症肺炎等）：宜选用碳青霉烯类碳青霉烯类喹诺酮类（氨基糖苷类、磷霉素）轻中度感染：轻中度感染：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：根据药敏试验结果选用头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、头霉素类2024/4/20 周六药学部 临床药学科29ESBLs治治疗药物物2024/4/20 周六药学部 临床药学科碳青霉碳青霉烯类烯类在体外及体内在体外及体内对产对产ESBLsESBLs菌株均具有高度抗菌活性，是治菌株均具有高度抗菌活性，是治疗产疗产ESBLsESBLs菌株所致各种感染的最菌株所致各种感染的最为为可靠的可靠的药药物物-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂可用于产ESBLs菌株轻中度感染的治疗，需增加给药剂量和用药频度。头霉素类仅用于产ESBLs菌株所致的轻中度感染治疗。头孢菌素类是否可用于头孢菌素治疗体外药敏试验显示为敏感的产ESBLs细菌感染，目前临床证据很少。只有只有获获得确切得确切药药敏敏资资料，料，显显示高度敏感示高度敏感（MIC2g/mlMIC2g/ml）的情况下才使用相的情况下才使用相应头孢应头孢菌素。菌素。不不应应用于用于ESBLsESBLs菌引起的菌引起的严严重感染重感染氟喹诺酮类不适用于产ESBLs菌株的经验治疗，可用于尿路感染的治疗，亦可作为联合用药之一。对产ESBLs大肠埃希菌耐药率可达70%以上。30ESBLs治治疗药物物2024/4/20 周六药学部 临床药学科氨基糖苷氨基糖苷类类可作可作为为重症感染患者治重症感染患者治疗疗的的联联合用合用药药之一。之一。黏菌素和多黏菌素B具有肾毒性和神经系统毒性，一般仅用于碳青霉烯类耐药所致感染的治疗。甘氨酰环素作为碳青霉烯类的替换药物，有推荐该药用于产ESBLs菌株感染的治疗，但临床经验有限，有待更多的临床试验证实。磷霉素体外体外药药敏敏显显示示对产对产ESBLsESBLs菌敏感率达菌敏感率达90%90%，一般作一般作联联合用合用药药呋南妥因仅用于轻症尿路感染的治疗，或用于尿路感染的序贯治疗或维持治疗，也用于反复发作性尿路感染的预防用药，但长耐受性并理想。31常常见多重耐多重耐药菌菌诊治治多重耐多重耐药/泛耐泛耐药铜绿假假单胞（胞（MDR/PDR-MDR/PDR-PAPA）是医院获得性感染重要的条件致病菌有结构性肺病变的患者是PA感染的高发人群（支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化）长期住院，尤其是ICU皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气等长期使用三代头孢、碳青霉烯类等抗菌药物，诱导产生耐药酶2024/4/20 周六药学部 临床药学科322024/4/20 周六药学部 临床药学科ICU 71岁脑梗后患者：肺部灌洗物分离培养患者死亡耐碳青霉烯类耐碳青霉烯类耐碳青霉烯类耐碳青霉烯类332024/4/20 周六药学部 临床药学科泌尿外科腰3椎体爆裂性骨折并双下肢不全瘫，留置尿管2月患者：尿液培养分离，34多重耐多重耐多重耐多重耐药药/泛耐泛耐泛耐泛耐药铜绿药铜绿假假假假单单胞（胞（胞（胞（MDR/PDR-PAMDR/PDR-PAMDR/PDR-PAMDR/PDR-PA）的）的）的）的诊诊治治治治2015年全国细菌耐药监测网报告：铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率为 22.4%，各省铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率为 12.6%32.7%，其中北京市最高，为 32.7%，广西最低，为 12.6%我院细菌耐药监测：2016年3例2017年4例，其中1例为耐碳青霉烯类2024/4/20 周六药学部 临床药学科35多重耐多重耐多重耐多重耐药药/泛耐泛耐泛耐泛耐药铜绿药铜绿假假假假单单胞（胞（胞（胞（MDR/PDR-PAMDR/PDR-PAMDR/PDR-PAMDR/PDR-PA）的）的）的）的诊诊治治治治铜绿假假单胞菌感染治胞菌感染治疗原原则根据药敏结果选择适宜的抗菌药物，结合临床症状对于非MDR-PA的轻症患者，可单药治疗对于非MDR-PA的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗联合用药方案抗假单胞菌-内酰胺类(头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）氨基糖苷类或环丙沙星，左氧氟沙星 2024/4/20 周六药学部 临床药学科36多重耐多重耐多重耐多重耐药药/泛耐泛耐泛耐泛耐药铜绿药铜绿假假假假单单胞（胞（胞（胞（MDR/PDR-PAMDR/PDR-PAMDR/PDR-PAMDR/PDR-PA）的）的）的）的诊诊治治治治铜绿假假单胞菌感染治胞菌感染治疗联合用合用药方案方案头孢他啶（头孢吡肟）q8h/q6d阿米卡星 qd头孢他啶（头孢吡肟）环丙沙星（左氧氟沙星）左氧氟沙星（左氧氟沙星）阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦氨曲南哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星（左氧氟沙星）头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星（左氧氟沙星）美罗培南阿米卡星美罗培南环丙沙星（左氧氟沙星）2024/4/20 周六药学部 临床药学科37多重耐多重耐多重耐多重耐药药/泛耐泛耐泛耐泛耐药铜绿药铜绿假假假假单单胞（胞（胞（胞（MDR/PDR-PAMDR/PDR-PAMDR/PDR-PAMDR/PDR-PA）的）的）的）的诊诊治治治治青霉素或头孢类过敏的磷霉素q8h/q6d阿米卡星qd磷霉素q8h/q6d环丙沙星（左氧氟沙星）qd对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部感染，推荐在上述联合的基础上加多黏菌素疗程疗程MDR/PDR-PAMDR/PDR-PA或重症或重症HAP-PAHAP-PA，推荐疗程，推荐疗程101014d14d特殊情况下可适当延特殊情况下可适当延长疗长疗程程治治疗疗的目的目标应标应是是临临床表床表现现好好转转 而不而不应应将将PAPA的清除作的清除作为为停用抗菌停用抗菌药药物的指征物的指征2024/4/20 周六药学部 临床药学科38多重耐多重耐多重耐多重耐药药/泛耐泛耐泛耐泛耐药铜绿药铜绿假假假假单单胞（胞（胞（胞（MDR/PDR-PAMDR/PDR-PAMDR/PDR-PAMDR/PDR-PA）的播散控制的播散控制的播散控制的播散控制病情允许应迟早拨除气管插管做好医疗器具及人员手部的清洁消毒工作缩短抗菌药物疗程采用抗菌药物轮换使用策略对轻、中度感染尽可能使用窄谱抗菌药物MDR-PA感染者采用联合治疗主动监测和隔离医院内MDR-PA感染者2024/4/20 周六药学部 临床药学科39常常见多重耐多重耐药菌的菌的诊治治耐碳青霉耐碳青霉烯的的鲍曼不曼不动杆菌（杆菌（CR-ABCR-AB）鲍曼不动杆菌具有强大的鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力获得耐药性和克隆传播的能力多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行。界性流行。鲍曼不动杆菌是条件致病菌鲍曼不动杆菌是条件致病菌体外生存能力强，无外不在体外生存能力强，无外不在 广泛分布于医院环境，可在患者皮肤、结膜、口广泛分布于医院环境，可在患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植全国细菌耐药监测网报告：全国细菌耐药监测网报告：20152015年年 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率为鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率为59.0%59.0%2024/4/20 周六药学部 临床药学科40耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉烯烯的的的的鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌（杆菌（杆菌（杆菌（CR-ABCR-ABCR-ABCR-AB）的）的）的）的诊诊治治治治鲍曼不曼不动杆菌感染危杆菌感染危险因素因素长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病2024/4/20 周六药学部 临床药学科412024/4/20 周六药学部 临床药学科泌尿外患者：26/6入院 左肾铸型结石留置尿管：3/713/83/716/7 五水头孢唑 2g q12h25/710/8 头孢他啶 2g q12h10/814/8 依诺沙星 0.2g bid 药敏：鲍曼复合群不动杆菌、大肠埃希菌7月24日标本：尿液8月7日标本：尿液422024/4/20 周六药学部 临床药学科7月25日尿标本8月13日尿标本432024/4/20 周六药学部 临床药学科9月24日灌洗物标本9月26日灌洗物标本上级医院转院ICU患者:在上级医院已检出泛耐药鲍曼不动杆菌感染，入院后18天，体温热峰在38.539.8之间，经过抗感染治疗，各项炎症指标显著下降，体温热峰降致38以下。美罗培南1g q8h+头孢哌酮/舒巴坦3g q12h+氟康唑0.2g qd44耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉烯烯的的的的鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌（杆菌（杆菌（杆菌（CR-ABCR-ABCR-ABCR-AB）的）的）的）的诊诊治治治治感染治感染治疗原原则根据药敏试验结果联合用药通常需要用较大剂量疗程较长根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案肝、肾功能异常者、老年人、抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌需结合临床给予支持治疗和良好的护理2024/4/20 周六药学部 临床药学科45耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉烯烯的的的的鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌（杆菌（杆菌（杆菌（CR-ABCR-ABCR-ABCR-AB）的）的）的）的诊诊治治治治不不动杆菌感染的杆菌感染的药物物选择舒巴坦及含舒巴坦的-内酰胺类抗菌药物的复合制剂碳青霉烯类抗菌药物多粘菌素替加环素四环素类抗菌药物氨基糖苷类抗菌药物其他2024/4/20 周六药学部 临床药学科46常用于治常用于治疗鲍曼不曼不动杆菌的抗菌杆菌的抗菌药物特点物特点2024/4/20 周六药学部 临床药学科中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识药物种类药物种类药物种类药物种类药物特点药物特点药物特点药物特点舒巴坦及含舒巴坦的-内酰胺类抗菌药物的复合制剂舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮与舒巴坦在体外对不动杆菌存在协同抗菌活性，敏感性优于其他-内酰胺类抗菌药物的复合制剂碳青霉烯类对鲍曼不动杆菌敏感菌株的抗菌活性强但近年来鲍曼不协杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范围内（包括中国）的耐药率在50%以上氨基糖苷类这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50%多粘菌素类临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生替加环素近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合应用。47耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉烯烯的的的的鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌（杆菌（杆菌（杆菌（CR-ABCR-ABCR-ABCR-AB）的）的）的）的诊诊治治治治治治疗鲍曼不曼不动杆菌感染常用抗菌杆菌感染常用抗菌药物物舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂与与-内内酰酰胺胺类类抗菌抗菌药药物复合制物复合制剂剂舒巴坦的常用剂量4.0g/d，分34次给药对多重耐药（MDRAB、XDRAB、PDRAB）感染，国外推荐可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分34次给药头孢哌酮/舒巴坦在体外对不动杆菌存在协同抗菌活性，国同将其作为不动杆菌感染重要的治疗药物：常用剂量为3.0g(头孢哌酮2.0g+舒巴坦1.0g）q8h或q6h米诺环素（阿米卡星）氨苄西林/舒巴坦3.0g q6h米诺环素（阿米卡星）2024/4/20 周六药学部 临床药学科48耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉烯烯的的的的鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌（杆菌（杆菌（杆菌（CR-ABCR-ABCR-ABCR-AB）的）的）的）的诊诊治治治治治治疗鲍曼不曼不动杆菌感染常用抗菌杆菌感染常用抗菌药物物碳青霉碳青霉烯类烯类对于敏感性下降的菌株（MIC 416g/L），可通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗菌药物的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至23h，可使血药浓度高于MIC的时间（TMIC）延长“国内共识”推荐亚胺培南或美罗培南1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注，中枢神经系统感染治疗时，美罗培南可增至2.0g q8h部分感染病例有效但目前尚缺乏大规模临床研究2024/4/20 周六药学部 临床药学科49耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉烯烯的的的的鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌（杆菌（杆菌（杆菌（CR-ABCR-ABCR-ABCR-AB）的）的）的）的诊诊治治治治治治疗鲍曼不曼不动杆菌感染常用抗菌杆菌感染常用抗菌药物物多粘菌素多粘菌素临床应用的多为多粘菌素E推荐剂量：多粘菌素每天 2.5mg/kg5mg/kg(200万U400万U）分24次静脉滴注该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物2024/4/20 周六药学部 临床药学科50耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉烯烯的的的的鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌（杆菌（杆菌（杆菌（CR-ABCR-ABCR-ABCR-AB）的）的）的）的诊诊治治治治治治疗鲍曼不曼不动杆菌感染常用抗菌杆菌感染常用抗菌药物物替加替加环环素素对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性据报道：敏感性差异大、耐药菌株呈增加趋势，需根据药敏结果选用血药浓度、脑脊液浓度低、常需与其他抗菌药物联合应用适应症为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎2024/4/20 周六药学部 临床药学科51耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉烯烯的的的的鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌（杆菌（杆菌（杆菌（CR-ABCR-ABCR-ABCR-AB）的）的）的）的诊诊治治治治治治疗鲍曼不曼不动杆菌感染常用抗菌杆菌感染常用抗菌药物物四四环环素素类类美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染2024/4/20 周六药学部 临床药学科52耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉烯烯的的的的鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌（杆菌（杆菌（杆菌（CR-ABCR-ABCR-ABCR-AB）的）的）的）的诊诊治治治治治治疗鲍曼不曼不动杆菌感染常用抗菌杆菌感染常用抗菌药物物氨基糖苷类与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天1520mg/kg，国内常用0.6g qd 静脉滴注给药对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g qd 给药用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度。2024/4/20 周六药学部 临床药学科53耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉耐碳青霉烯烯的的的的鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌（杆菌（杆菌（杆菌（CR-ABCR-ABCR-ABCR-AB）的）的）的）的诊诊治治治治CR-ABCR-AB联合治合治疗方案方案两种抗菌两种抗菌药药物物联联合合含舒巴坦合剂或舒巴坦+米诺环素（多粘菌素、利福平、氨基糖苷类、碳青霉烯类）三种抗菌三种抗菌药药物物联联合合含舒巴坦合剂或舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类2024/4/20 周六药学部 临床药学科54耐耐药菌增加的原因菌增加的原因耐药菌产生增加耐药菌产生增加抗菌药物选择性压力抗菌药物选择性压力由于抗菌药物滥用及不规范使用，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。患者及基层医院抗菌药物滥用及不规范使用耐药菌传播增加耐药菌传播增加通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。2024/4/20 周六药学部 临床药学科55抗菌抗菌药物物选择性性压力力2024/4/20 周六药学部 临床药学科56多重耐多重耐药菌的防控管理菌的防控管理多重耐药菌感染多重耐药菌感染治疗困难！治疗困难！重在控制！重在控制！2024/4/20 周六药学部 临床药学科57多重耐多重耐药菌的防控管理菌的防控管理合理使用抗菌合理使用抗菌药物物努力努力实现经验性治性治疗和目和目标治治疗的的统一一合格的微生物培养标本微生室检测技术的提升努力做到耐努力做到耐药背景下背景下经验性抗感染治性抗感染治疗的个的个体化体化培养和提高“评估病原体”和“评估耐药性”的能力当地细菌耐药性监测2024/4/20 周六药学部 临床药学科58多重耐多重耐药菌的防控管理菌的防控管理严格遵守无菌操作和感染控制格遵守无菌操作和感染控制规范范对于留置的医疗器械要严格实施感染控制指南提出的有循证医学证据的“一揽子”策略阻断多重耐阻断多重耐药菌的菌的传播途径播途径强化手卫生实施接触隔离：按医院隔离技术规范要求对多重耐药分离阳性的患者进行明确标识并采取规范的接触隔离措施。加强环境清洁与消毒，有效的环境与设备清洁，消毒有助于减少多重耐药的传播风险2024/4/20 周六药学部 临床药学科59痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备2024/4/20 周六药学部 临床药学科60最普遍耐最普遍耐药菌菌传播方式：播方式：通过您的双手通过您的双手2024/4/20 周六药学部 临床药学科61传播方式播方式接触传播接触传播最主要的传播方式最主要的途径最主要的途径最主要的途径最主要的途径 直接、间接、患者、物体直接、间接、患者、物体直接、间接、患者、物体直接、间接、患者、物体表面表面表面表面污染的设备：纤支镜、床边监护仪、呼吸球污染的设备：纤支镜、床边监护仪、呼吸球囊、气囊测压表、手电筒囊、气囊测压表、手电筒飞沫传播飞沫传播 ：传播距离1m手使用手消液，减少院内交叉感染使用手消液，减少院内交叉感染使用手消液，减少院内交叉感染使用手消液，减少院内交叉感染2024/4/20 周六药学部 临床药学科62何何时开始隔离？何开始隔离？何时解除隔离？解除隔离？得到多重耐药菌感染和定植报告，要尽快采取有效治疗和感染控制措施患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。2024/4/20 周六药学部 临床药学科63减少共用物品减少共用物品听诊器血压计体温表微量输液泵.2024/4/20 周六药学部 临床药学科64环境清境清洁ICU中，容易被污染的物表呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器手频繁接触的物体表面，是高度危险的！手频繁接触的物体表面，是高度危险的！温度度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话2024/4/20 周六药学部 临床药学科652024/4/20 周六药学部 临床药学科66多重耐多重耐药菌感染流行三菌感染流行三环节2024/4/20 周六药学部 临床药学科传传(感感)染源染源传播途径传播途径宿主宿主患者患者医务人员医务人员患者患者医务人员医务人员 空气、飞沫、接触空气、飞沫、接触67多重耐多重耐药菌感染的感染源菌感染的感染源多重耐药菌感染患者感染患者多重耐药菌定植患者定植患者被多重耐药菌污染染的医医疗器械、器具器械、器具及物品及物品污染染的环境、境、设备工作人员的手手等等2024/4/20 周六药学部 临床药学科68易感人群易感人群1 1、免疫功能低下免疫功能低下糖尿病、慢阻肺、肝硬化、尿毒症等长期使用免疫抑制剂治疗者、接受放射治疗或化疗的肿瘤患者2 2、婴幼儿及老年人、婴幼儿及老年人3 3、近期（、近期（90d90d内）接受内）接受3 3种以上抗菌药物治种以上抗菌药物治疗疗4 4、接受各种侵袭性操作的患者、接受各种侵袭性操作的患者5 5、既往多次或长期住院、既往多次或长期住院6 6、既往有、既往有MDROMDRO定植或感染史定植或感染史2024/4/20 周六药学部 临床药学科69多重耐多重耐药菌感染人群的特点菌感染人群的特点有危险因素的患者易发生多重耐药菌感染 行气管插管、中心静脉插管、泌尿道插管的患者，手术时间长。婴幼儿和老年人易发生多重耐药菌感染，与婴幼儿和老年人抵抗力低有关多重耐药菌感染与基础疾病有关血液和造血系统疾病患者、恶性肿瘤、内分泌、营养代谢、免疫疾病类患者2024/4/20 周六药学部 临床药学科70多重耐多重耐药菌医院感染菌医院感染预防与控制防与控制现代医院感染最重要的问题是MDRO多重耐多重耐药菌感染，菌感染，导致：致：病死率增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题多重耐多重耐药菌感染的菌感染的预防，有防，有赖于：于：感染控制抗菌药物控制2024/4/20 周六药学部 临床药学科71多重耐多重耐药菌医院感染菌医院感染预防与控制防与控制加强多重耐药菌医院感染管理合理使用抗菌药物：建立合理处方集、制订治疗方案，多学科（微生物、感染病、院感）对细菌耐药性增加的趋势进行干预强化预防与控制措施遏制医务工作者传播 严格执行手卫生2024/4/20 周六药学部 临床药学科医务人员医务人员保洁人员、工勤人员保洁人员、工勤人员患者及家属患者及家属72多重耐多重耐药菌医院感染菌医院感染预防与控制防与控制实施隔离措施施隔离措施主管医生在接到通知后，开具“接触隔离”医嘱，并在多重耐药登记本上予以记录。护士采取接触隔离防控措施，并在多重耐药菌消毒措施落实登记表上予以记录。2024/4/20 周六药学部 临床药学科通过各种形式的隔离标识，早交班通报等信息发布形式，告通过各种形式的隔离标识，早交班通报等信息发布形式，告知全科医务人员注意，做好个人防护及各项隔离预防措施！知全科医务人员注意，做好个人防护及各项隔离预防措施！73多重耐多重耐药菌医院感染菌医院感染预防与控制防与控制实施隔离措施施隔离措施病历夹、患者床旁、患者一览表、腕带上设立醒目接触隔离标识，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的传播。病房外、床头/床尾放置快速手消毒快速手消毒快速手消毒快速手消毒剂剂。放置防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣、快速手消毒剂）专柜，病房内门口放置医疗废物桶。患者床旁放置小型医疗废物桶尽量限制限制限制限制患者、减少其他人员出入房间，医医医医护护人人人人员员相相相相对对固定，固定，固定，固定，专专人人人人诊疗护诊疗护理理理理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。2024/4/20 周六药学部 临床药学科74多重耐多重耐药菌医院感染菌医院感染预防与控制防与控制实施隔离措施施隔离措施进入病房应戴帽子、口罩、手套或隔离衣等，当可能产产生气溶胶的操作生气溶胶的操作生气溶胶的操作生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和外科口罩和外科口罩和外科口罩和护护目目目目镜镜。离开房间前先摘掉手套，再脱去隔离衣、口罩等丢至黄色医疗废物桶，再使用速干手消进行手卫生。床单元用品更换时，轻轻拿拿拿拿轻轻放，减少放，减少放，减少放，减少扬尘扬尘，使用专专用用用用污污衣袋衣袋衣袋衣袋收集更换下来的物品。封扎后在封口处粘贴“感染性被服感染性被服感染性被服感染性被服”标签，由洗衣房人员收集，并注意交接提示。2024/4/20 周六药学部 临床药学科75多重耐多重耐药菌医院感染菌医院感染预防与控制防与控制多重耐多重耐药菌患者的菌患者的换药 在患者床旁就地进行换药换药后产生的医疗废物要双层医疗废物袋规范封扎换药后脱去手套后及时进行手卫生减少或避免减少或避免设备共用共用2024/4/20 周六药学部 临床药学科76多重耐多重耐药菌医院感染菌医院感染预防与控制防与控制外出外出诊疗：先通知该诊疗科室，及时采取感染控制措施。转科或转院时，必必须在转科记录或出院小结