病例讨论感染.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,1,2,3,4,潮阳机械通气学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论感染,病历（一）,44/M，入院日期：2011-7-21,主诉：喘息2月，发热咳嗽10天，咯血4天,现病史,患者2月前开始出现活动后喘息，未在意；10天前开始出现咳嗽、咳黄白粘痰，伴发热、多汗、右侧胸痛，Tmax 38，在当地医院予以抗炎治疗无明显好转；4天前出现咳血痰，3天前就诊于我院，急诊查血气分析提示I型呼衰，胸部CT提示双肺多发结节、团块，伴空洞、右中叶实变。,既往史,3年前被诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，长期口服强的松治疗。,体 格 检 查,T 40，P 130次/分，RR 35次/分，BP 90/60mmHg；,浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，躯干和四肢可见瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律齐，腹软。,辅助检查,血气分析：,pH 7.447，pCO,2,33mmHg，pO,2,57.3mmHg；,血常规：10.2110,9,/L，NE%87%，HGB 150g/L，PLT 410,9,/L；,生化：ALB 23.0g/L，Cr 70.1mol/L；,PCT 172ng/ml；,胸部CT（2011-7-18）,胸部CT（2011-7-18）,插管后胸片（2011-7-21）,初步诊断？,下一步处理？,入 院 诊 断,重症肺炎,I型呼吸衰竭,感染性休克,特发性血小板减少性紫癜,低蛋白血症,治疗,机械通气,头胞哌酮舒巴坦（舒普深）,替考拉宁（他格适）,两性霉素B脂质体（安浮特克）,巴曲亭、止血定,甲强龙,保护胃粘膜,补液、升压,化 验 回 报,痰培养：铜绿假单胞菌,血G试验：阳性（77.01ng/ml）,血GM试验：阳性（4.7）,巨细胞病毒核酸检测：阳性,胸 片,7-25,7-28,总 结,免疫抑制患者易患多重感染和机会感染,感染症状重，易出现感染性休克，死亡率高,病例（二）,65/M，退休职员，入院日期2011-5-18；,主诉：发热、意识不清2天。,现病史,患者2天前无明显诱因出现神志不清，呼之不应，Tmax 38，伴无尿、腹胀，无明显咳嗽、咳痰症状，于我院急诊就诊，考虑“肺炎”，予以呼吸兴奋剂、头孢米诺抗感染治疗，并予以无创呼吸机支持治疗2天，症状无明显好转，行气管插管后转入RICU。,既往史和个人史,既往史：高血压病史15年，平时“拜新同”降压治疗；8年前诊断为“慢性肾炎”，予以利尿等治疗，1年前进入尿毒症期，在当地医院行规律透析；对磺胺类过敏。,个人史：吸烟30余年，每天20-40支，1年前戒烟。,体格检查,T 37.4，P 98次/分，R 15次/分，BP 147/76mmHg，Wt 40kg，Ht 168cm；,体型消瘦，神志浅昏迷，全身皮肤发黑，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；,胸廓运动幅度对称，双肺呼吸音粗，右肺可闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；,心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力稍减弱，双下肢水肿；,辅助检查,血气分析（文丘里FiO,2,0.4）：pH7.237，pO,2,73.3mmHg，pCO,2,51.8mmHg；,血常规：WBC 10.12109/L，NE%89.7%，HGB 104g/L，PLT 182109/L；,生化：Cr 919.1mol/l，BUN 36.56mmol/l，K+6.2mmol/l；,胸片提示右下肺炎，右侧胸腔积液；,头颅CT提示老年性脑改变；,胸片,5-18,初步诊断,重症肺炎,II型呼吸衰竭,肺性脑病？,慢性肾功能不全,尿毒症期,高血压并3级极高危组,讨论治疗,机械通气,营养支持,持续床旁血滤,抗感染治疗？,头孢哌酮/舒巴坦 3.0g q12h ivgtt,莫西沙星 0.4g qd ivgtt,治 疗 后,HR 82次/分，RR 16次/分，BP 120/70mmHg；,患者神志转清，体温正常范围；,双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无明显水肿；,血气分析（FiO,2,0.35）：pH7.409，pO,2,62.8mmHg，pCO,2,51.5mmHg；,血常规：WBC,8.35,109/L，NE%87.3%，HGB 92g/L，PLT 165109/L；,Cr 245.5mol/l，BUN 12.65mol/l，K+4.5mmol/L；,病原学回报,PCT 9.5ng/ml；,痰涂片：可见真菌孢子和假丝；,抗酸染色（-）；,EB、CMV、腺病毒核酸检测（-）。,胸片,5-22,讨论,是否调整治疗方案？,加用了科赛斯（卡泊芬净）抗真菌,化验回报,血气分析（FiO,2,0.4）：pH7.374，pO,2,75.9mmHg，pCO,2,37.7mmHg。,血常规：WBC,11.48,109/L，NE%79.2%，HGB 81g/L，PLT 118109/L；,痰培养：白色念珠菌,PCT 5.13ng/ml；,北大医院G试验：,阳性,（55.3）;,北大医院GM试验（血浆）,:阴性；,北大医院GM试验（BALF）：,阳性,（22.5）,胸片,5-28,胸部CT（2011-5-29）,是否调整治疗方案？,科赛斯 安浮特克,化验回报,血气分析（FiO,2,0.4）：pH7.358，pO,2,92.9mmHg，pCO,2,45.5mmHg。,血常规：WBC,18.02,109/L，NE%91%，HGB 69g/L，PLT 112109/L；,痰培养：MRSA+鲍曼不动；,胸片,6-1,是否调整治疗方案？,拜复乐（莫西沙星）他格适（替考拉宁）,化 验 回 报,血气分析（FiO,2,0.35）：pH7.415，pO,2,85.3mmHg，pCO,2,43.9mmHg。,血常规：WBC7.22109/L，NE%84.1%，HGB 63g/L，PLT 101109/L；,PCT 3.63ng/ml；,病理,支气管慢性炎症,行气管切开,震动排痰,间断气管镜吸痰,提高血色素，加强营养,胸片变化,6-6,6-16,6-22,患者血象、PCT逐渐降至正常,开始脱机训练,将安浮特克改为口服伊曲康唑,逐渐停用抗生素,好转出院,总 结,患者自身因素（免疫力、咳痰能力）,病原体,抗生素,谢 谢！,