医学胃癌幻灯专题知识宣讲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胃癌幻灯专题知识宣讲,发 病 情 况,国际 国内,高发区 日本、智利、匈牙利 陕甘宁、辽东、江浙,低发区 美国、澳大利亚、云贵、两广,新西兰,流行病学,在我国，胃癌发病率居各种肿瘤之首。每年新诊病例达到30万，死亡人数超过20万。,东部沿海地区的发病率较高，山东临朐县最高，约占 42%；广东 广西 贵州为低发区。,胃癌平均死亡率高达20/10万，男女比约为31,胃癌死亡率呈上升趋势，发病年龄有明显的年轻化趋势,临床特点,三高：发病率高3070/10万,转移率高50%,死亡率高30/10万,三低：早诊断率低10%,切除率低50%,五年生存率低50%,病因,环境、饮食因素,胃的癌前疾病与胃的癌前病变,幽门螺旋杆菌,亚硝胺等化学致癌物质,遗传因素,癌基因与抑癌基因,病因,癌前期变化,l 癌前病变,肠化与不典型增生,2 癌前状态,慢性萎缩性胃炎（尤其是肠化患者）,慢性胃溃疡,手术后胃（尤其是 Billroth式）,胃息肉（尤其是腺瘤性息肉）,其它（Menetrier病、恶性贫血）,病因,病理,大体类型 分为早期胃癌和进展期胃癌,早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移,原位胃癌：,微小胃癌：直径小于,0.5cm,小胃癌：直径处于,0.5cm-1cm,早期胃癌肉眼分型：,型隆起型，癌块突出约,5mm,；,型浅表型，癌块微隆与低陷在,5mm,以内，有三个亚型，,a,浅表隆起型,，,b,浅表平坦型,，,c,浅表凹陷型；,型凹陷型，低陷超过,5mm,。,分类和病理,进展期胃癌,病变超过粘膜下层，肿瘤已侵犯至固有肌层,（Borrrnann分类）,型：息 肉 型 息肉肿块型，边界清楚；,型：溃 疡 型 溃疡限局型，边界清楚并略隆起的 溃疡,型：溃疡浸润型 溃疡侵润型，边缘不清楚的溃 疡，癌组织向周围侵润,型：广泛浸润型，弥漫侵润型，癌组织沿胃壁各层 弥漫性侵润生长,分类和病理,分类和病理,组 织 分 型,1腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌,按分化程度又分为高分化、中分化、,低分化三类,2粘液腺癌,3粘液细胞癌（印戒细胞癌）,4未分化癌,5其它特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。,癌肿部位,好发于胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生于胃体者较少。,胃癌的发生部位,胃窦部，约占50%,胃癌的侵润和转移,直接侵润,直接侵犯周围脏器,沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二 指肠侵润多不超过幽门下3cm,淋巴转移,按淋巴引流方向转移,经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周,血行转移,肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等,腹膜种植性转移,直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤,转移途径,PTNM分期：分为期,P表示术后病理组织学证实,T表示肿瘤侵润深度,N表示淋巴转移情况,M表示远处转移,分期,分期,TNM分期,原发肿瘤（T）,TX：原发肿瘤无法评价,T0：切除标本中未发现肿瘤,Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层,T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层,T1b：肿瘤侵犯粘膜下层,T2：肿瘤侵犯固有肌层,T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构,T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）,T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构,区域淋巴结（N）,NX：区域淋巴结无法评价,N0：区域淋巴结无转移,N1：1-2个区域淋巴结有转移,N2：3-6个区域淋巴结有转移,N3：7个及7个以上区域淋巴结转移,N3a：7-15个区域淋巴结有转移,N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移,远处转移（M）,M0：无远处转移,M1：存在远处转移,胃癌分期,0期：TisN0M0,IA期：T1N0M0,IB期：T1N1M0、T2N0M0,IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0,IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0,IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0,IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0,IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0,IV期：任何T任何NM1,症状,早期无特定的临床症状：上腹疼痛不适类似消化性溃疡，服药缓解，短期内症状反复发作，体重减轻。,进展期：梗阻、上消化道出血、疼痛,晚期非特异性症状：消瘦、乏力、恶液体,并发症症状：出血、梗阻（幽门、贲门）,转移症状：骨痛,咳嗽、咯血、呼吸困难（肺）,黄疽、腹水（肝）,神志改变（脑）,临床表现,临床表现,体 征,早 期：缺如,中晚期：腹部，包块，肝肿大，腹水,Virchow淋巴结,黄疸,实验室检查,一、无特异性肿瘤标记物，但有时AFP、,CEA、CA19-9可增高,二、常规检查：可有贫血，隐血,实验室检查,三、影象诊断,1胃镜：形态、部位十活检、刷检,2X线检查,溃疡：胃壁僵硬，粘膜中断、纠集,息肉：充盈缺损,3 超声：尤其是EUS，对侵犯深度及,有否淋巴转移诊断有利,4CT：胃癌有否周围转移,治疗原则,按个体化原则制定方案，争取及早手术,综合治疗,对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗,无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命,目前治疗手段,一、内镜治疗,二、手术治疗,三、化疗,四、免疫治疗,五、放疗 插管化疗,六、中医中药,治疗,治疗,早期胃癌可以采用：,EMR(内镜下粘膜切除术),ESD（内镜下粘膜下层切除术）,内镜治疗,内镜治疗要求更高的技术和更好的硬件，也伴有更高的出血率和穿孔的风险,手术治疗仍为目前首选,根治手术是目前唯一可以治愈的手段，一旦确诊立即手术,根治手术：胃大部切除+淋巴结清扫,姑息手术：姑息性切除、短路手术,治疗,胃的解剖位置,治疗,胃的淋巴结分组,第一站：1贲门右淋巴结，2贲门左淋巴结，3胃小弯淋巴结，4胃大弯淋巴结，5幽门上淋巴结，6幽门下淋巴结，,第二站淋巴结：7胃左动脉周围淋巴结，8肝总动脉周围淋巴结，9腹腔动脉周围淋巴结，,第三站 10脾门淋巴结，11.脾动脉利巴结，12.肝十二指肠韧带淋巴结，13.胰头后淋巴结,第四站 14.肠系膜根部淋巴结，15.结肠中动脉旁淋巴结，16.腹主动脉旁淋巴结。,治疗,胃淋巴结分组示意图,治疗,胃淋巴结分组图,治疗,胃癌的手术治疗,胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示,D,0,胃切除，N,1,未清除者,D,1,胃切除，N,1,全部清除者,D,2,胃切除，N,2,全部清除者,D,3,胃切除，N,3,全部清除者,胃癌手术的根治程度（curability）,A级：根治性手术,DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别,胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润,B级：根治性手术,DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别,胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润,C级,：,非根治性手术,仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者,姑息性手术,：,姑息性手术,为减轻并发症的症状而采用的手术,治疗,胃切除手术方式,胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除术,：,距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的3/4或4/5，食管下端3-4cm，十二 指肠第一段3-4cm,胃癌扩大根治术,联合脏器切除,微创手术,手术适应症与禁忌症,1.1 适应症,原发性胃癌的期、期、期、期（除M）；伴有胃周围区域的淋巴结转移的原发性胃恶性淋巴瘤；患者身体状况良好可耐受手术。,1.2 禁忌症,患者伴有总要脏器功能衰竭；患者全身情况较差，难以耐受治愈性切除术；外科淋巴清扫难以达到治愈性目的的广泛淋巴转移；PET或CT检查提示纵膈淋巴转移，或肺部、肝部等其他部位合并癌转移灶；远隔淋巴结转移或血行转移术前检查可见左锁骨上淋巴结转移；腹腔内合并腹水、大网膜与小肠系膜表面均有散在转移癌结节。,治疗,1.根治性/姑息性近端胃大部切除术,近端胃大部切除术适应症,可切除的胃上部及胃体癌肿,2.根治性/姑息性远端胃大部切除术,远端胃大部切除术适应症,胃窦部病灶,远端胃大部切除术,Billroth 式胃部分切除术,Billroth 式胃切除术,布朗式吻合术,胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合,2.1 Billroth 式胃部分切除术,Billroth 优缺点,优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，食物经吻合口进入十二指肠，减少胆汁反流入胃，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。,缺点：当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，容易导致吻口破裂、吻合口漏，切除胃的范围不够,2.2 Billroth 式胃切除术（Polya法）,在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合,毕（Billroth）氏式优缺点,此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。,缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。如十二指肠残端破裂；术后梗阻：输入袢梗阻，输出袢梗阻；碱性反流性胃炎；倾倒综合征。,布朗式吻合术,在完成胃大部切除后将空肠距屈氏韧带50-60cm与残胃在结肠前做端侧吻合，在吻合口下方40cm将空肠输入襻与输出襻做侧侧吻合，吻合后将相应的肠系膜间孔隙缝合，防止腹内疝的发生。,布朗式吻合术优点,胆汁直接分流如空肠远端，流经吻合处的胆汁减少，明显减少反流性胃炎及,降低了十二指肠残腔内压力，使十二指肠残腔破裂可能性明显降低,结肠后或结肠前(图A)全口胃空肠吻合(图B)。,胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合,1.远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端；2.在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠；3.残胃和远端空肠吻合；4.距此吻合口以下45-60cm处,空肠与空肠近侧断端吻合。,Roux-en-Y吻合优点,优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。,根治性全胃切除术,全胃切除适应症,肿瘤体积较大、范围广,上部胃癌距食管较近，如早起胃癌肿瘤上缘距食管2cm以内，浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。,术后并发症,1.术后早期并发症,2.术后远期并发症,治疗,术后早期并发症,1.术后出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血,2.胃璧缺血坏死、吻合口瘘（早期瘘）,3.十二指肠残端破裂,4.术后梗阻：输入袢梗阻，输出袢梗阻，吻合口梗阻,5.胸腹腔积液、感染,6.胃排空功能障碍,7.炎症性肠病,8.肠梗阻,治疗,术后晚期并发症,1.吻合口狭窄,2.倾倒综合征,3.贫血、营养不良,4.反流性食管炎,5.碱性反流性胃炎,6.胃癌复发,治疗,姑息性手术,姑息性手术的治疗原则为减轻机体对肿瘤的负荷、提高患者生存质量，并减少胃癌后期出现的梗阻、穿孔、出血等并发症，并不是彻底清除肿瘤。,短路手术,主要适用于胃癌晚期不宜手术切除，且伴有梗阻的患者。,治疗,2 姑息性手术,2.1 适应症,胃癌患者合并淋巴结、腹膜广泛转移；癌肿瘤侵犯重要脏器无法切除；或胃癌患者同时合并穿孔、初学、梗阻等情况；患者情况良好可耐受手术，且原发肿瘤可切除。如患者高龄、体弱不能耐受切除术则可行非切除姑息术。,2.2 禁忌症,合并心肺或肝肾等脏器恶性器质性病变的；血液系统或神经功能异常的患者；经实验室检查手段证实病变广泛且累及肝脏、肺、肾、脑等。,治疗,化疗慨况,除a期（T1 N0 M0）外，,大多数胃癌包括进展期和晚期患者都需要化疗。化疗已成为胃癌的综合治疗中必不可少的重要组成部分。,晚期胃癌化学治疗没有规范或最佳方案，无黄金标准。,近期有效率;单药20%，双药30%，三联40%为下限。,化疗辅助治疗,术前化疗,围手术期化疗,术后化疗,新辅助化疗,对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗；选择两药或三药联合方案，不宜单药应用；推荐ECF及其改良方案；化疗时限一般不超过3个月；应当及时评估疗效，以决定手术或采取其他治疗方案；术后辅助治疗应根据新辅助化疗疗效调整治疗方案；一般手术于化疗后3周开始为宜。,术前化放疗（食管胃结合部（EGJ）腺癌和胃贲门癌,输注的5-FU可被卡培他滨Xeloda、替吉奥s-1代替,优选方案：,紫杉醇和卡铂（1级）,顺铂和氟尿嘧啶（1级）,奥沙利铂和氟尿嘧啶（1级）,其他方案：,伊立替康和顺铂（2B级）,紫杉醇和氟嘧啶（氟尿嘧啶或者卡培他滨）（2B级）,围手术期化疗（包括EGJ腺癌）（3个周期术前和3个周期术后）,ECF（表柔比星，顺铂和氟尿嘧啶）（1级）,ECF调整方案,表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶,表柔比星，顺铂和卡培他滨,表柔比星，奥沙利铂和卡培他滨,氟尿嘧啶和顺铂（1级）,术后化疗（针对D2淋巴结清扫术后病人）,卡培他滨,+,奥沙利铂,卡培他滨,1000 mg/m2,口服，,1,天,2,次，,1-14,天,奥沙利铂,130 mg/m2 IV,第,1,天,21,天为,1,周期，共,8,周期,卡培他滨,+,顺铂,卡培他滨,1000 mg/m2,口服，,1,天,2,次，,1-14,天,顺铂,60mg/m2 IV,第,1,天,21,天为,1,周期，共,6,周期,转移性或者局部晚期癌症的化疗（不包括局部治疗）,对于转移性腺癌，如果HER2过表达，可以在化疗基础上添加曲妥珠单抗。,与顺铂和氟嘧啶联合（一线治疗为1级）,与其他药物联合（2B级）,曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联合,一线治疗,两种细胞毒性药物方案因为毒性较低优先选择，三药方案可在身体状况良好的病人中考虑，并且可接受充足的毒性评估。,优选方案：,DCF（多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶）（1级）,DCF调整方案,多西他赛，奥沙利铂和氟尿嘧啶,多西他赛，卡铂和氟尿嘧啶（2B级）,ECF（表柔比星，顺铂和氟尿嘧啶）（1级）,ECF调整方案,表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶,表柔比星，顺铂和卡培他滨,表柔比星，奥沙利铂和卡培他滨,氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和顺铂（1级）,氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和奥沙利铂,氟尿嘧啶和伊立替康,其他方案:,紫杉醇和顺铂或者卡培他滨,多西他赛和顺铂,多西他赛和伊立替康,氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）,多西他赛,紫杉醇,二线治疗,依赖于之前的治疗和身体状态（PS）,优选方案：,Ramucirumab治疗胃和EGJ腺癌（1级）,Ramucirumab+紫杉醇治疗胃和EGJ腺癌,多西他赛,紫杉醇,伊立替康,其他方案：,伊立替康和顺铂,伊立替康和氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B级）,多西他赛和伊立替康（2B级）,一些可以考虑的供选择方案（合适时可以联合其他药物）（2B级）,丝裂霉素和伊立替康,丝裂霉素和氟尿嘧啶,注：如无特殊注明，推荐等级为2A。,第三代化疗药物胃癌临床实践,新一代口服5FU类似物和前体物：,S1(替吉奥)、卡倍他膑（希罗达）,新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康（CPT-11，开普拓）,紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇,第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂）,影响预后因素,肿瘤侵犯深度,组织类型,年龄,性别,预后,胃癌的治疗成绩近年来已有进步，早期胃癌治疗成绩相当理想，唯进行期胃癌仍未臻理想。,五年存活率：,Stage IA,为,97.6%,、,Stage IB,为,94.9%,、,Stage II,为,70.4%,、,Stage IIIA,为,56.7%,、,Stage IIIB,为,31.9%,、,Stage IV,为,6.5%,。,影响胃癌预後最明显的因素为癌细胞浸润胃壁深度及淋巴转移。,