羟色胺综合征.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,羟色胺综合征,5-羟色胺（5-HT）综合征,病案简介,定义,病理生理,诊断,鉴别诊断,治疗及预防,病案：,张小娥，女，因“反复乏力、食欲下降6+月，腹痛4天”入院,查体：T36.5,P70次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，神清，精神差，心、肺、腹未见异常，双下肢无水肿,入院时辅助检查：暂缺,患者主要症状：,情绪激动、抑郁交替，言语较多，回答不切题，反复说一件事，重复一个动作（洗手、打扫卫生等），坐立不安、心神不定、踱来走去,自诉家人不关心自己，不陪同自己，大吵大闹，甚至有轻生念头,一直担心自己身体健康状况，认为自己疾病治不好,自觉心悸、心慌、胸闷、心前区不适或疼痛，心跳和呼吸次数加快，全身疲乏感，失眠，头昏,辅助检查,血常规：正常,生化：正常,甲功：,大便：隐血（-）,小便：正常,诊断：焦虑症,焦虑症,焦虑症是一种并有显著与持续心理与身体焦虑症状的状态，且非其它疾病造成的,持续症状：（广泛性焦虑症,generalized anxiety disorder,）,阵发症状：,（,1,）畏惧焦虑症,phobic anxiety disorders,：,特殊状态下阵发的焦虑,（,2,）恐慌症,panic disorder,：,任何情况下都可能发生的焦虑,焦虑症临床表现,基本上有三组，亦可视为焦虑症的三大症状：,病理性焦虑情绪：持续性或发作性出现莫名其妙的恐惧、害怕、紧张和不安,躯体不适症状：常为早期症状。在疾病进展期通常伴有多种躯体症状：心悸、心慌、胸闷、气短、心前区不适或疼痛，心跳和呼吸次数加快，全身疲乏感，生活和工作能力下降,精神运动性不安：坐立不安、心神不定、搓手顿足、踱来走去、小动作增多、注意力无法集中、自己也不知道为什么如此惶恐不安,焦虑症的症状学,焦虑症是一种普遍的心理障碍，在女性中的发病率比男性要高,流行病学研究表明城市人口中大约有41到66在他们的一生中会得焦虑症,焦虑症的焦虑和担心持续在六个月以上,焦虑症的症状学,其具体症状包括以下四类：,身体紧张,自主神经系统反应性过强,对未来无名的担心,过分机警,这些症状可以是单独出现，也可以是一起出现,焦虑症的诊断标准,A、在过去六个月中的大多数时间里，对某些事件和活动（比如工作进度、学业成绩）过度担心,B、个体发现难以控制自己的担心,C、焦虑和担心与至少下面六个症状中的三个（或更多）相联系（至少有某些症状至少在过去六个月中的大多数时间里出现）,D、焦虑、担心和躯体症状给个体的社交、工作和其他方面造成了有临床显著意义的困难,E、焦虑和担心的内容不是其他（一轴）障碍的特征内容。也就是说，焦虑和担心的内容，不是关于被细菌感染（强迫症）、惊恐发作（惊恐症）、当众出丑（社交恐怖症）、长胖（神经性厌食症）、严重疾病（疑病症），等等,F、上述症状不是由于药物的生理作用（例如，服药，吸毒，酗酒）或者躯体疾病所引起（例如，甲状腺分泌降低），也不仅仅是发生在情绪障碍、精神病性障碍、或普遍发展障碍之中,焦虑症的治疗方法,生物医学研究者、认知行为研究者、和精神分析学派的研究者从各自的理论出发，为焦虑症提供了各自不同的治疗方法：,精神分析治疗：因为精神分析学把焦虑症的起因归结为压抑的无意识冲突,认知行为治疗：根据患者的具体症状的不同，运用行为治疗的医生有两种不同的方法来治疗焦虑症,药物治疗：抗焦虑药物是最常用的治疗焦虑症的方法,诊治经过：,治疗：,8月25日,氯硝安定1mg，bid,阿普唑仑0.4mg，qn,赛乐特10mg，qd,患者症状稍有改善，没有出现不良反应,9月1日,：,赛乐特 加量至20mg，qd,患者症状进一步缓解，没有出现加量的副反应,9月4日,：赛乐特 30mg，qd,由于前次的加量患者可以耐受，所以缩短了加量的时间，本次加量为,患者24小时内即出现了多汗，口干，烦躁等症状，并且其焦虑症状加重,处理：,赛乐特减量至20mg，qd，之后症状明显好转,患者,为什么,出现症状加重？,5羟色胺综合征,什么是5-HT综合症？,5羟色胺综合征,是一种有可能危及生命的不良药物反应，由治疗性药物使用、故意服药自杀或意外药物相互作用所致,药物：,选择性,5-HT,再摄取抑制剂（,SSRIs,）,三环类抗抑郁药（,TCAs,）,单胺氧化酶抑制剂,其他,5-HT,能药物过度刺激,5-HT1A,受体,5-HT综合征是无论年龄与性别，随着投药或者5-HT能药物的超高剂量使用24小时内就可以观察到发病,5-HT综合征经常都被描述为一种包括,精神状态改变,、,自主神经机能亢进,和,神经肌肉异常,的临床三联征，但并非所有该病患者都一致存在全部三种表现,临床表现：,轻微病例：震颤和腹泻,威胁生命病例：谵妄、神经肌肉强直和高热,5-HT综合征是致命性的,但在众多的报道中当药物治疗停止均有良好的预后,据报道随着投药以赛庚啶或冬眠灵病情即有改善,进一步研究5-HT1A受体阻滞药物心得安和齐拉西酮的疗效尚有待于确证,5-羟色胺：又名血清素（serotonin）（5-hydroxytryptamine，5-HT）,作为自体活性物质,约90%合成和分布于肠嗜铬细胞，通常与ATP等物质一起储存于细胞颗粒内,在刺激因素作用下，5-HT从颗粒内释放、弥散到血液，并被血小板摄取和储存，储存量约占全身的8%,5-HT作为神经递质，主要分布于松果体和下丘脑，对睡眠-醒觉周期、心境、情绪、摄食行为和体温调节有影响,（1）增加L-色氨酸剂量能按比数增加5-羟基色胺（5-HT，或血清素）的生成,（2）苯异丙胺和其他药物增加了储存的5-羟色胺的释放,（3）单胺氧化酶抑制剂所致的5-羟色胺代谢抑制能增加突触前5-HT的浓度,5-HT综合症的机制：,（4）由再摄取抑制剂（如选择性5-HT再摄取抑制剂，三环类抗抑郁药）所致的突触前神经元内5-HT受体的减少能增加突触的5-HT浓度,（5）直接的5-HT激动剂能刺激突触后5-HT受体,（6）锂盐能增强突触后受体的反应性,导致5-HT1A受体过度刺激的情况,：,情况,相关药物,5-HT前体或激动剂过剩,布斯哌隆、L-多巴、锂、LSD、L-色氨酸、曲唑酮,5-HT释放增加,安非他命、可卡因、MDMA（致幻剂）、苯氟拉明、蛇根碱,5-HT再摄取减低,SSRI、TCA、曲唑酮、万拉法新、哌替啶,5-HT代谢减慢,MAOI，如异唑肼、司来吉兰,LSD：麦角酸二乙基胺；MDMA：亚甲二氧基去氧麻黄碱；SSRI：选择性5羟色胺再吸收抑制剂；TCA：三环抗忧郁药；MAOI：单胺氧化酶抑制剂,诊断：,确定5-HT综合征诊断的条件是：,既往服用,5-HT,能药物史,公认的体征和症状，并排除其他病况可能,5-HT,综合症包括开始治疗或超量服用药物,24,小时,内突发精神、自主性和精神病学障碍,5-HT综合症的诊断主要依据：,Sternbach标准，但在症状初起和神经系统测试正常的情况下诊断仍显困难,Radomski和同事对此标准进行修订：,5-HT综合征修订诊断标准：,1.现有治疗基础上加用5-HT能药物（或剂量增加），且表现,4个主要症状或3个主要症状加2个次级症状,精神症状（认知和行为）,主要症状：紊乱，心境高涨，昏迷或浅昏迷,次级症状：精神激动，神经过敏，失眠,自主症状,主要症状：发热，多汗,次级症状：心动过速，呼吸急促和呼吸困难，腹泻，血压增 高或降低,神经学症状,主要症状：肌阵挛，震颤，寒战，强直，反射亢进,次级症状：共济失调，瞳孔放大，静坐不能,2,.这些症状不符合某一精神障碍或发生在病人服用5-HT能药物之前的病情恶化,3.,必须排除感染、代谢、内分泌活中毒因素,4.,症状显现之前没有使用安定类药物治疗或剂量无增加,5-HT综合征没有特效实验,据报道有总CK，白细胞计数和转氨酶水平增高，碳酸氢盐减低,弥散性血管内凝血，肾衰竭，酸中毒或急性呼吸窘迫综合征为继发并发症,鉴别诊断：,首要鉴别诊断为,恶性综合征（NMS）,共同的标准是意识改变，多汗，自主性不稳定，高热和肌酸激酶水平增高。NMS多见于精神抑制药的快速加量,5-HT综合征,NMS,起病,突然，5-HT药物介入的24小时内,较缓慢，精神抑制药物介入7天内,症状,精神激动，腹泻,吞咽困难，流涎，尿失禁,体征,瞳孔放大，肌阵挛，反射亢进,发热（38C），运动不能，锥体束铅管样强直，横纹肌溶解症,治疗：,必须停用5-HT能药物,住院监测下给予静脉注射电解质溶液以利尿，尿量大于50100 mL/h，以避免肌红蛋白尿症的风险,给与地西泮以缓解焦虑,受体阻滞剂，可阻断5-HT1A受体,病情严重者还需要复苏术（降温，机械通气，抗惊厥药，抗高血压剂）,治疗：,许多5羟色胺综合征病例通常在开始治疗后和终止5羟色胺能药物后24小时内消退,如果病人所接受药物的清除半衰期长，代谢产物有活性或作用时间延长，则症状可能一直持续,无论5羟色胺综合征的严重程度如何，用苯并二氮卓类药物控制燥动是治疗该综合征的必要措施,控制自主神经失调,稳定波动的脉搏和血压：,低血压,应当采用小剂量直接作用的拟交感神经胺类(如去甲肾上腺素、苯福林和肾上腺素)治疗,治疗：,高热的控制：,消除过度的肌肉活动,高热,(,体温超过,41.1),的重度病人应该采用非去极化药物,(,如维库溴铵,),迅速诱导肌肉麻痹，随后进行气管插管和机械通气,临床医师要避免使用琥珀酰胆碱，因其有与横纹肌溶解症相关的高钾血症所致心律失常的危险,退热药对治疗,5,羟色胺综合征不起作用，体温升高由肌肉活动而不是下丘脑体温调定点改变所致,治疗：,不推荐使用,普萘洛尔,、,溴隐亭,和,丹曲林,治疗,普萘洛尔是一种作用时间很长的5-HT1A拮抗剂，在自主神经失调的病人中可能导致低血压和休克,普萘洛尔能消除：心动过速,心动过速：可被用来确定治疗持续时间和疗效的,治疗：,赛庚啶是组胺1受体拮抗剂，具有抗胆碱能和抗5-羟色胺能特性，能导致困倦,尽管,赛庚啶,治疗5羟色胺综合征的疗效还没严格确立，但它仍被,推荐,用于治疗该综合征,在治疗成人的5羟色胺综合征时，需要的剂量可能为24小时中1232 mg，该剂量可结合85%-95%的5羟色胺受体,临床医师应该考虑采用的首次剂量是赛庚啶12 mg，然后若症状持续存在，则每2小时给药2 mg。维持剂量为每6小时使用赛庚啶8 mg,治疗：赛庚啶,氯丙嗪是5-HT1A 和5-HT2受体拮抗性精神抑制药，具有抗胆碱能作用，可引起低血压、张力障碍或NMS（恶性综合症）,赛庚啶，口服给药可引起较少的副作用,在新型抗精神病药物中，齐拉西酮对于阻滞5-HT1A的作用最强,治疗：,预防：,5羟色胺综合征可以通过综合采用下列措施而避免：,药物基因学研究、医师培训、调整下医嘱方式和利用技术进步,运用药物基因组学原理有可能保护有该综合征发病危险的病人不使用5羟色胺能药物。,预防：,一旦发生毒性反应，请药物毒理学家、临床药理学部门或者中毒控制中心会诊，可以确定促5羟色胺能药物和药物相互作用，帮助临床医师预测不良反应，并提供有价值的临床决策经验,避免多药混用是防止5羟色胺综合征的关键,Thank you！,