自身免疫性脑炎我国专家共识解读.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,自身免疫性脑炎我国专家共识解读,2007,年之后，以抗,N-,甲基,-D-,天冬氨酸受体为代表的被发现，一系列抗神经元细胞表面或者突触蛋白,(neuronal cell-surface or synaptic protein),的自身抗体被陆续发现。,经典的副肿瘤性边缘性脑炎，其自身抗体针对神经元细胞内抗原，主要介导细胞免疫反应，常引起不可逆的神经元损害。,广义而言，急性播散性脑脊髓炎,(acute disseminated encephalomyelitis,，,ADEM),与,Bickerstaff,脑干脑炎,(Bickerstaffs brainstem encephalitis),也属于,AE,的范畴,。,边缘性脑炎,(limbic encephalitis),边缘性脑炎（,limbic encephalitis,，,LE,）系指可累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等边缘结构，急性或亚急性起病，临床以近记忆缺失、精神行为异常和癫痫发作等为特点的中枢神经系统（,CNS,）炎性疾病。,LE的临床类型,对边缘性脑炎的再认识,.,中国神经免疫学和神经病学,.2011.6(18):391-395,2 AMLE,中国实用内科杂志,2012,年,11,月第,32,卷第,11,期,本共识主要对抗神经元细胞表面或者突触蛋白抗体相关的,AE,予以讨论。,自身免疫性脑炎相关的抗神经细胞抗体,1 临床分类,2 临床表现,推荐意见,3 诊断流程与诊断标准,3.1 AE,的诊断流程,AE,的诊断首先需要综合分析患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图等结果，确定其患有脑炎，继而选择,AE,相关的抗体检测予以诊断。,自身免疫脑炎的临床评估程序,自身免疫脑炎的临床评估程序,3.2 AE,诊断条件,3.2 AE,诊断条件,3.2 AE,诊断条件,3.3,诊断标准,推荐意见：,AE,的诊断需要综合患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图检查等结果，抗神经元抗体阳性是确诊的主要依据。,4,各型,AE,的临床特点、诊断要点与鉴别诊断,4.1,抗,NMDAR,脑炎,4.2,抗,LGI1,脑炎,4.3,抗,GABA,B,R,抗体相关脑炎,4.4,抗,IgLON5,抗体相关脑病,4.5,抗,CASPR2,抗体相关脑炎,5 鉴别诊断,6 治疗,6.1,免疫治疗,抗,NMDAR,脑炎患者,肿瘤阳性,切除肿瘤,激素,+IVIg,或激素,+,血浆交换,口服激素减量每年肿瘤排查,肿瘤阴性,激素,+IVIg,或激素,+,血浆交换,口服激素减量长程免疫治疗每年肿瘤排查,二线免疫治疗：,利妥昔单抗,或静脉环磷酰胺、,口服激素减量,长程免疫治疗,每年肿瘤排查,其他免疫治疗,长程免疫治疗,肿瘤排查,效果良好,效果良好,效果良好,效果差、无效,效果差、无效,酌情重复一线免疫治疗,6.1.1,糖皮质激素：,一般采用糖皮质激素冲击治疗，方法为：,甲泼尼龙,1000 mg/d 3,，,500 mg/d 3,，,而后可减量为甲泼尼龙,40,80 mg/d,，静脉滴注,2,周；或者改为口服醋酸泼尼松,1 mg/kg/d,2,周,(,或者口服甲泼尼龙，按,5mg,醋酸泼尼松,4 mg,甲泼尼龙,),；之后每,2,周减,5mg,。,对于轻症患者，可以不采用冲击治疗而直接采用口服激素。口服激素总疗程为,6,个月左右。在减停激素的过程中需要评估脑炎的活动性，注意病情波动与复发。,6.1.2 IVIg,：根据患者体重按总量,2g/kg,分,3-5d,静脉滴注。对于重症患者，建议与激素联合使用，可每,2-4,周重复应用,IVIg,。重复或者多轮,IVIg,适用于重症,AE,患者和复发性,AE,患者。,6.1.3,血浆交换：可与激素联合使用。在静脉注射免疫球蛋白之后不宜立即进行血浆交换。血浆交换可能难以作用于鞘内自身抗体合成。对于脑脊液抗体阳性而血清抗体阴性的病例，血浆交换疗效有待证实。,6.1.4,利妥昔单抗：按,375 mg/m,2,体表面积静脉滴注，每周,1,次，根据外周血,CD20,阳性的,B,细胞水平，共给药,3-4,次，至清除外周血,CD20,细胞为止。如果一线治疗无显著效果，可以在其后,1-2,周使用利妥昔单抗。国外抗,NMDAR,脑炎患者采用利妥昔单抗的比例在,50%,以上。在国内，该药用于,AE,属于超说明书用药，需要尊重患方的自主决定权，履行知情同意与药事程序，并注意其加重感染的风险与不良反应。,6.1.5,静脉注射环磷酰胺：按,750 mg/m,2,体表面积，溶于,100 ml,生理盐水，静脉滴注，时间超过,1h,，每,4,周,1,次。病情缓解后停用。,6.1.6,吗替麦考酚酯：口服剂量,1000-2000 mg/d,，至少,1,年。主要用于复发的患者，也可用于一线免疫治疗效果不佳的,AE,患者，以及肿瘤阴性的重症抗,NMDAR,脑炎患者。,6.1.7,硫唑嘌呤：口服剂量,100 mg/d,，至少,1,年。主要用于预防复发。,6.2,肿瘤的治疗 抗,NMDAR,脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除。对于未发现肿瘤且年龄,12,岁的女性抗,NMDAR,脑炎患者，建议病后,4,年内每,6-12,个月进行一次盆腔超声检查。,AE,患者如果合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗；在抗肿瘤治疗期间一般需要维持对,AE,的免疫治疗，以一线免疫治疗为主。,6.3,癫痫症状的控制,AE,的癫痫发作一般对于抗癫痫药物反应较差。可选用广谱抗癫痫药物，例如苯二氮卓类、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。,终止癫痫持续状态的一线抗癫痫药物包括地西泮静脉推注或者咪达唑仑肌肉注射；,二线药物包括静脉用丙戊酸钠；,三线药物包括丙泊酚与咪达唑仑。,丙泊酚可用于终止抗,NMDAR,脑炎患者难治性癫痫持续状态。,恢复期,AE,患者一般不需要长期维持抗癫痫药物治疗。,奥卡西平可能诱发或者加重低钠血症；,抗,LGI1,抗体相关脑炎患者的特异性不良反应发生率较高，如果使用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等药物，需要特别注意不良反应。,6.4,精神症状的控制 可以选用药物包括奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等药物。需要注意药物对意识水平的影响和锥体外系的不良反应等；免疫治疗起效后应及时减停抗精神病药物。,推荐意见,7 预后,AE,总体预后良好。,80%,左右的抗,NMDAR,脑炎患者功能恢复良好（改良,Rankin,评分,0-2,分），患者早期接受免疫治疗或者非重症患者预后较好。,重症抗,NMDAR,脑炎患者平均,ICU,治疗周期为,1-2,个月，病死率,2.9-9.5%,，少数患者完全康复需要,2,年以上。,抗,LGI1,抗体相关脑炎患者病死率为,6%,。,抗,GABABR,抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者预后较差,8 复发,AE,患者症状好转或者稳定,2,个月以上而重新出现症状，或者症状加重（改良,Rankin,评分增加,1,分及以上）视为复发。,抗,NMDAR,脑炎患者复发率为,12.0-31.4%,，可以单次复发或者多次复发，复发间隔平均为,5,个月，通常复发病情较首次发病时轻。,肿瘤阴性患者和未应用二线免疫治疗患者复发率较高。,