经皮内镜下胃造瘘术.ppt

建设跻身世界一流方阵的研究型医院,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,树行业典范 建一流名院,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概,况,前言,适应症与禁忌症,术前准备,操作方法与步骤,术后注意事项,并发症及处理,经皮内镜下胃造瘘术（Percutaneous Endoscopic,Gastrostomy,PEG）及内镜下空肠造瘘术（Percutaneous,Endoscopic Jejunostomy,PEJ）是在内镜引导及介入下，,经皮穿刺放置胃造瘘管和（或）空肠营养管，以进行胃肠内,营养和（或）进行胃肠减压的目的。相对于传统的通过外科,手术的胃造瘘及空肠造瘘术，PEG及PEJ具有操作简便、快,捷安全、创伤小的优点，且不需特殊麻醉及术后并发症低。,一、前言,1、适应症,凡各种原因造成的经口进食道困难引起营养不良，而胃肠道功能正常，需要长期营养支持者，特别适合于下列情况：,各种神经系统疾病及全身性疾病所致的不能吞咽，伴或不伴有吸入性呼吸道感染；,食管病变所致狭窄，头颈部肿瘤累及下咽部和食管造成进食困难；,恶性肿瘤引起的恶病质及厌食，需经胃肠道补充营养者；,作为胃肠减压的一种方法；,长期输液，反复发生感染者；,严重的胆外瘘需将胆汁引流回胃肠道者；,食管切除术后胸腔胃不宜经口饮食。,二、适应症与禁忌症,2、禁忌症,胃部疾病，特别是胃前壁肿物、活动性巨大溃疡等疾病；,大量腹水；,凝血障碍或近期进行抗凝治疗及术前因服用阿司匹林；,有胃溃疡或胃出血病史，门静脉高压致腹壁和食管胃底静脉曲张者；,胃大部切除术后，残胃位于肋弓之下，无法从上腹部经皮穿刺胃造瘘；,各种原因所致的幽门梗阻；,1、患者准备,备皮，同外科手术，左上腹部清洁备皮；,预防性应用抗生素。静脉大剂量滴入光谱抗生素，预防局部造瘘口周围皮肤感染及相关性蜂窝织炎和肺炎；,CT,或,B,超判断肝左叶的位置。透视确定横结肠的位置，必要时可用钡灌肠确定；静脉注入,12mg,胰高血糖素抑制胃蠕动；,其他。患者禁食,12h,，术前,30min,静脉推注,510mg,地西泮、阿托品,0.5mg,，注意排除胃出口梗阻，这种情况不适于胃造瘘术；,三、术前准备,2、用物准备,圈套器、小切开手术包、胃造瘘套件、线丝、利多卡因,注射液、5ml注射器、皮肤消毒剂、消毒棉签、其他同胃镜,检查用物。,1、定位,在食管、胃、十二指肠正常解剖情况下PEG标准位置，,体表在左上腹，腹中线距左肋缘下48CM处，胃内在胃体中,下部或窦一体交界处胃前壁。,患者仰卧位，床头抬高45度，按胃镜操作规程，系统上,消化道内镜检查，排除PEG禁忌症。使内镜前端处于胃幽门,管，后逐渐退镜至胃体中下部或窦体交界处，内镜前端正对,胃前壁。胃腔内大量充气使胃扩张并始终保持。助手根据腹,壁观察到胃腔内射出的光团，选择PEG的最佳位置，用手轻,压腹壁感觉胃镜前端的位置，再次在胃镜下证实该区胃黏膜,正常，确定手术范围；,四、操作方法与步骤,定位,2、麻醉,PEG定位点周围皮肤局部消毒，铺洞巾，1%-2%利,多卡因多层局部浸润麻醉至腹壁下；,3、穿刺,将圈套器经内镜活检孔插入胃内，张开置于胃前壁,穿刺点处；穿刺部位皮肤0.5-1.0CM纵行切口，钝性分离,下筋膜至肌层，将16号套管穿刺针垂直刺入胃腔，用圈,套器套住针头并收紧；拔出针芯，顺套管针穿入丝线使,其进入胃内，丝线进入10CM左右，用圈套器套紧丝线；,穿刺,4、置管,将胃镜、圈套器一同从患者口中退出，丝线经腹壁,进入胃腔引出口外，退出穿刺针套管，保留丝线；,丝线经穿刺针外套管穿入在造瘘管胃部结扎套牢，,将造瘘管拉入外套管尾端套牢后，在丝线、外套管、造,瘘管涂消毒润滑油，牵拉腹壁外丝线另一端，将穿刺针、,外套管、造瘘拔出至腹壁外；,5、观察,进入胃镜观察胃造瘘管末端紧贴胃黏膜，退出胃镜。,保持胃腔内胃壁和腹壁挤压张力适当的情况下外固定胃,造瘘管，避免压力过大以防压迫性胃黏膜或皮肤坏死，,感染及胃管脱落。,检查过程中密切观察患者面色和呼吸等，维持心电、血氧饱和度监测，及时向术者报告患者生命体征的变化，安慰、鼓励患者使其配合，保证治疗顺利完成；,术后患者取半卧位休息，安慰患者，告之手术已经成功，监测生命体征，观察有无剧烈胸疼、腹疼、呕血、黑便现象，如有异常及时汇报医师处理；,术后观察造瘘口周围有无渗血、渗液，注意观察造瘘口皮肤有无充血、肿胀，如有异常汇报医师处理；,术后注意造瘘管的固定，拧紧勿松，避免造瘘管滑入瘘管。保持造瘘管的清洁通畅，每次注入食物前后均用,2030ml,温开水冲洗造瘘管，指导患者每次注完食物后不要平睡，应坐起,30min,，以免食物反流阻塞造瘘管。,五、术后注意事项,六、并发症及处理,造瘘管漏,由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为内漏。前者可更换大号造瘘管止漏，后者为一种严重的并发症，应手术处理。,造瘘周围感染,与脓,肿形成,病原菌主要来自口腔或胃肠道。轻者仅为管周皮肤红肿，重者有脓肿形成。须应用抗生素和脓腔引流。,坏死性肌膜炎,为一种少见的腹壁严重感染性并发症，死亡率较高。术后,3,14,天出现高热，腹壁蜂窝织炎由造瘘管周围迅速发展，甚至产生皮下气肿。应紧急手术切开引流，清除坏死组织。因病原菌来自口腔和上消化道，故对有感染危险因素如严重营养不良和糖尿病的患者，在造瘘期应给予广谱抗生素。,胃结肠瘘,可因穿刺针同时刺入结肠和胃或造瘘管压迫结肠引起坏死，以致胃与结肠相通。较小的瘘在拔除导管后可自愈，大的胃结肠瘘可出现更加严重的营养不良和中毒症状，应手术治疗。,吸入性肺炎,可能与食管反流有关。发生吸人性肺炎后，应积极给予抗感染治疗。同时采取以下措施：逐渐增加每次营养液的输入量，不可操之过急；抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药,(,西沙必利,),；或将造瘘管头端放入空肠，以减少反流。,造瘘管滑脱,多因固定不牢所致。无论何时发生，应立即重新置管。,其他,出血、气腹及腹腔感染。,谢谢大家,THANKS,