心房颤动的治疗方案.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level0,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,房 颤 分 类,根据持续时间：“三,P”,分类,1,.,阵发性（,paroxysm,）：,7,天 多,48h,可自行复律,2,.,持续性（,persistent,）：,7,天 多需药物或,电复律治疗 半年,3,.,永久性（,permanent,）：,多半年，长 期存在，无复律适应症，不能转复或转复,24h,内又复发,初发房颤,(initial AF),：,首次出现的房颤，不论其有无症状和能否自动复律。,房 颤 的 病 因,心脏本身：,MV,疾患：,MI,及,MS,高心病,冠心病：冠造证实的冠心病中，约,0.5-1%,心肌病：10-15%,肺心病：4-5%,先心病：50岁的,ASD,约54%,预激：20-25%,心肌炎、心包炎,心外疾病,：甲亢,房颤的治疗,节律控制,or,室率控制,？,AFFIRM,试验认为在治疗,Persistent AF,上,心律与心率控制是等效的。,节律控制,转复和维持窦性心律,益处：,1,.,消除症状,2,.,改善血流动力学,3,.,减少血栓栓塞性事件,4,.,消除或减轻心房电重构,复 律 条 件,（,1,）明显的基础心脏病病因已消除，如,甲亢治愈,（,2,）无心房明显扩大及房颤持续时间不,太长,（,3,）无栓塞史：无房室内附壁血栓,不 宜 复 律,（,1,）左房,50,mm,（,2,）,病窦或房颤室率,60,次,/,分,（,3,）心功能,II,级,（,4,）房颤的,f,波各导联都小,（,5,）血栓及甲亢征象,（,6,）房颤半年以上,转复窦律的抗凝治疗,房颤持续时间,超过,48,小时,或不详：,复律前至少,3,周,和复律后,4,周,抗凝（,INR:2.0,3.0,）。,药物复律与电复律,(1),二者都有效，电复律比药物复律有效,(2),血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关,(3),电复律需镇静、麻醉，药物复律无需麻醉,(4),通常先选用药物复律，它的缺点有促心律,失常作用,药 物 复 律,48,h,内 药物复律起重要作用,48,h,药物复律成功率，电复律成功率较高,药物选择：,Ia、Ic,及,III,类药物用于复律及维持窦律,影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏,病、年龄、心功能状态及用药剂量,7,天的房颤复律推荐用药,药物 给药途径 推荐级别 证据水平,证明为有效药物,多非利特 口服,I A,氟尼卡 口服或静脉,I A,依布利特 静脉,I A,心律平,口服或静脉,I,A,胺碘酮,口服或静脉,IIa,A,奎尼丁 口服,IIb B,效果较差或尚未研究,普酰胺 静脉,IIb C,地高辛 口服或静脉,III A,索他洛尔 口服或静脉,III A,推荐用于超过,7,天房颤病人药物转复,药物 给药途径 推荐级别 证据水平,有效药物,多非利特,口服,I A,胺碘酮,口服或静脉,a,A,依布利特,静脉,a A,氟尼卡 口服,b B,心律平,口服或静脉,b,B,奎尼丁 口服,b B,效果较差或尚未充分研究,普酰胺 静脉,b C,索他洛尔 口服或静脉,A,地高辛 口服或静脉,C,推荐用于房颤复律有效药物和剂量,药物 给药途径 剂量 不良反应,胺碘酮 口服 住院病人，,1.2-1.8g/d,分次 低血压、心动过缓,直到总量,10g,后,0.2-0.4/d QT,延长，,尖端扭转,维持或,30mg/kg,，单剂 消化道症状,门诊病人,0.6-0.8/d,，分次,直到总量,10g,后,0.2-0.4/d,静脉,5-7mg/kg,，,30-60min,，,1.2-1.8/d,连续静滴，或分次口服，到,总量10,g,，,0.2-0.4/d,维持,药物 给药途径 剂量 不良反应,肌酐清除率,多非利特 口服,60ml/min 0.5mg Bid QT,延长，,TdP,40-60ml/min 0.25mg Bid,根据肾功能，体表面积、,20-40ml/min 0.125mg Bid,年龄调整剂量,20ml/min,禁用,氟尼卡 口服 200-300,mg,低血压，,房颤,L,时加快,AV,静脉,1.5-3.0mg/kg 10-20min,传导,依布利特 静脉,1mg/10min,，必要时可重,QT,延长，,TdP,复,1mg,心律平,口服,450-600mg/kg 10-20min,低血压，加快,AV,静脉,1.5-2.0mg/kg 10-20min,传导,奎尼丁 口服,0.75-1.5,分次 大于,6-12h QT,延长，,TdP,、,消化道症状、低血压,电复律,心室率快、症状严重、血液动力学不稳定的患者，包括伴有经,房室旁路前传,的房颤患者，则应,尽早或紧急电复律。,电复律禁忌：洋地黄中毒、低钾,直 流 电 转 复 方 法,采用,R,波同步触发，避免引起室颤；,首次宜用150-200,J,递增(75%成功)，若失败可用至360,J,；,一般连续4次无效，不宜再用。,复律后维持窦性心律,常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物,I,类药物应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用。,阵发性、持续性房颤病人维持窦律,心脏病？,无 有,氟尼卡,HF,CAD HP,普罗帕酮,索他洛尔,胺碘酮,索他洛尔,LVH(+)LVH(-),多非利特,无效 胺碘酮 胺碘酮 氟尼卡,胺碘酮 多非利特 普罗帕酮,多非利特,双异丙吡胺 胺碘酮,普酰胺 多非利特,奎尼丁 索他洛尔,双异丙吡胺,普酰胺 非药物治疗 双异丙吡胺,奎尼丁 普酰胺,奎尼丁,注意,须根据不同的药物进行监测：,IC,类药物,QRS,的宽度用药前的150%，运动试验有助于发现,QRS,的增宽（频率依赖性阻滞）；,IA,或,III,类药物应在窦性心律下,QTc,应520,ms。,同时应定期监测血,K，Mg，,和肾功能。,对一些病人（,HF）,应注意监测左室功能,手术治疗,导管消融治疗,外科心脏迷宫手术,房颤的起搏治疗：主要用于预防阵发房颤的发生（有争议）,导管消融治疗,ACC/AHA/ESC,指南,：药物治疗无效、发作频繁的症状性阵发性房颤是导管消融的理想适应证，将导管消融定位为阵发性房颤的二线治疗。,中华医学会心电生理和起搏分会,：对于年龄,75,岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房直径,50mm,的反复发作的阵发性房颤患者，在有经验的电生理中心，可以考虑作为一线治疗手段；,室率控制,控 制 心 室 率,下列情况，控制心室率作为一线治疗,1,.,无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者,2,.,有证据表明房颤已持续几年，即使 转复为窦律也,难以维持,3,.,用抗心律失常药转复心律的风险大于房颤本身的风,险,推荐采用室率控制的情况,对于老龄（大于,65,岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于,55mm,）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。,心室率控制的标准,静息时室率6080次/,min,运动时室率90115次/,min,可采用运动试验评定最佳运动耐量,减慢心室率的药物,阻滞剂,钙拮抗剂,洋地黄类,控制心室率药物,休息状态：首选地高辛，伴心衰效果更好。,活动状态：首选,受体阻滞剂、非双氢吡啶类,CCB,、,胺碘酮等。,减慢心室率的药物,注意,失代偿性心力衰竭患者慎用,阻滞剂,有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。,不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制。,抗凝治疗,房颤患者最大的威胁,？,脑卒中,发生血栓栓塞的危险因素和抗凝治疗建议,抗 凝 药 物,多中心研究里显示：,华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞的一级预防 对非瓣膜性房颤,INR2.0-3.0,瓣膜病房颤 人工瓣膜,阿斯匹林的抗凝效果与剂量有关,325,mg/d,有肯定、明显的抗凝作用 对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防,INR3.0-4.0,特殊情况下房颤的处理,急性心肌梗死,建议应用,静脉胺碘酮,控制发生房颤的急性心肌梗死患者的室率，改善心功能。,若血液动若血液动力学不稳定或药物控制室率不满意时，应选择,直流电复律。,不推荐应用,IC,类。,预激综合征,（,WPW,）,旁路前传,不应期短的患者发生伴有血液动力学不稳定的房颤，应,直流电复律,。,血液动力学稳定的患者可应用,胺碘酮,和伊布利特。,禁用静脉内,洋地黄,类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂。,肺脏疾病,首先纠正低氧血症和酸中毒。,首选控制室率的药物,是非二氢吡啶类钙拮抗剂。,发生房颤的阻塞型肺脏疾病,不推荐,使用,阻滞剂、普罗帕酮、索他洛尔和腺苷。,甲状腺功能亢进症,用,阻滞剂控制室率,术后发生的房颤,接受心脏手术的患者应服用,阻滞剂,预防术后发生房颤。,术后发生房颤的高危患者可预防性应用,胺碘酮。,小 结,阵发性,AF,可不治疗,永久性,AF,治疗模式为心率控制,+,抗凝,持续性,AF,治疗，心率、心律控制均可接受,治疗心房颤动三大目标,一,.,恢复窦性心律,二,.,控制心室频率,三,.,防止血栓形成,Thank you!,