心律失常医学知识宣教.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,第一部分心律失常危险程度分析,1.,发生的原因及其诱因,2.,什么样的心律失常,1.,复习传导系统与左右心脏,正常心电图各波形的意义：,心率,60,90,bpm,；,ST,段下移不超过,0.05,mv,，上移不超过,0.10,mv,；,P-R,间期,0.12,0.20,s,；,QRS,小于,0.12,s,；,QT,间期,0.36,s,048s,2.,正常心电图,3.,心律失常的概念：心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常,心 律 失 常,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常,异位心律,早搏,心动过速,扑动和颤动,生理性,病理性,传导途径异常预激综合征,窦房 房内,房室 室内,4.,病因或诱因分析,心肌病变如何？,急性心肌损伤：如,AMI,、严重心肌炎，危险性最大,慢性心肌病变：如,OMI,、心肌病、心绞痛或各种原因引起的大心脏或,LVEF,小于,40%,，比较危险,结构性心脏病：如瓣膜病、先心病、高血压，危险度较低,正常心脏：一般不危险（非持续性室速以下的心律失常几乎均为良性）,诱因怎样？,低钾、低镁等电解质紊乱？,洋地黄中毒？,有无甲亢或肺部疾病？,急性心肌梗死最容易发生恶性心律失常,心肌梗死造成：,心输出量减少心衰、低血压,心脏电生理不稳定心律失常,前壁心肌梗死存在显著,ST,段抬高（表现为“墓碑”样,R,波）,常见心电图异常,下侧壁心肌梗死出现,I、aVL、V1,和,V2,导联的对应性改变,常见心电图异常,原发或继发的心肌疾病比较危险,陈旧性心肌梗死出现长期持续性,ST,段抬高和,T,波倒置,常见心电图异常,缺血性胸痛患者显著的,ST,段下移,常见心电图异常,不稳定性心绞痛患者广泛的,ST,段下移,常见心电图异常,下壁和前壁导联的病理性,Q,波,常见心电图异常,瓣膜狭窄或流出道梗阻容易发生心律失常或猝死,如二尖瓣,/,或三尖瓣狭窄、,主,/,肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、,F,allot,4,或,3,左心室肥厚伴劳损,常见心电图异常,瓣膜关闭不全或左右室之间异常分流引起的明显心脏扩大也容易合并心律失常,房缺、室缺和动脉导管未闭、瓣膜关闭不全等,-,引起心脏容量负荷增加,动脉粥样硬化存在潜在风险,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破裂和血栓形成,心肌梗死,缺血或出血性中风,危重的,下肢缺血,临床无症状,猝死,稳定性心绞痛、,间歇性跛行、,TIA,不稳定性,心绞痛,5.,心律失常类型,-,哪种心律失常？,1,）是早搏还是心动过速,/,或过缓？,2,）是室上性还是室性？,3,）有无血液动力学异常？,（,1,）心血管系统的结构功能,动脉 心输出量,收缩,心脏,舒张,静脉 静脉回流,心输出量（,CO,）,=,每搏量（,SV,）,X,心率（,HR,）,心率（,HR,）是调控,CO,的主要因子（约,70%,）,心室收缩和舒张是调控,SV,的主要因子（约,70%,）,房室之间、左右心室之间的协调对维持心输出量具有重要作用，心室收缩起主要作用（,60%,70,）,（,2,）影响心输出量的主要因素,心率（尤其是心室率）快慢是的最关键因素,心率,40,45,bpm,以下或超过,160,180,bpm,危险,P,波和,QRS,之间的关系,QRS,波的宽度,QRS,波增宽见于室性心律失常、预激或束支阻滞,（,3,）阅读心电图顺序,第一：频率和节律（心室率和心房率）,第二：,P,波和,QRS,波的关系,第三：,QRS,波等各种波的间期,第一看心率节律（两个律）,节律整齐：,R-R,或,P-P,间期为0.4,s，,心率为60/0.4=150,bpm,1）方向：,P、QRS,和,T,波方向基本一致,2）振幅：,P,波,0.25,mv，,胸前导联,R,波,2.5,mv，,肢体导联,R,2.0,mv，T,波,同导联,R,的1/8，,Q,波,同导联,R,的1/4,3）时相：,P,波和,QRS,波,0.12s，Q,波,0.04s,第二看,P,波与,QRS,波的关系,第三测定各种间期（包括,QRS,波）,P-R,间期0.120.20,s；QT,间期0.36,s048s,ST,段下移不超过0.05,mv，,上移不超过0.01,mv,正常12导联心电图,室早二联律,常见心电图异常,房性早搏,常见心电图异常,II,导联,常见心电图异常,？,？,什么样的心律失常？,常见心电图异常,常见心电图异常,多形性室速恶化成心室颤动,常见心电图异常,严重的窦缓(心率,40,bpm,很少见）,窦性停搏4.4,s,后产生交界性逸搏,常见心电图异常,常见心电图异常,II,度,I,型房室阻滞,II,度,II,型房室阻滞,III,度房室阻滞：,心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。,P,波与,QRS,波无关、心房率超过心室率。,III,度阻滞：,His,束起搏产生窄的,QRS,波（上图）、而更远起搏点产生宽,QRS,波（下图）。箭头表明,P,波。,常见心电图异常,部分室性期前收缩也是恶性标志：频发、连续、多型、,R-on-T,现象、发作于急性心肌梗死,(,或是任何心脏疾病,),第二部分 心律失常处理原则,1.,心律失常处理基本原则,要考虑的问题：,是哪一种心律失常？,是否伴有器质性心脏病？,心肌损伤程度或心功能状态如何？,是否存在诱发因素？,处理的原则：,基础疾病，基础状态和诱发因素的处理,循征医学的证据,相应指南的建议,与具体患者的情况相结合,处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗,终止心律失常：,有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。,改善血流动力学状态：,有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,处理与心律失常有关的问题,长期处理原则,原发疾病和诱因的治疗,重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件,有所为有所不为,2.,治疗目标及措施,治疗的目标,两个治疗的目标：,终止发作,预防发作,要用积极的,终止发作来换取预防发作的机会，,不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化,终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复,，少数病例可用快速心室刺激,急救原则,在急性期预防发作目前基本是靠药物。,急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防,药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现,在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱,终止发作措施,根据目前国际心肺复苏指南：,凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果,血流动力学稳定者可考虑先使用药物,文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系,不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上,可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律,反复试用多种药物有以下缺点：,药物的治疗作用并不一定协同,不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制,室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,电复律与终止发作,反复电转复是否可造成心肌损害？,尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高,现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤,在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题,为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极,如果是室率不太快的单形性室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止,3.,常见的急诊药物,利多卡因,传统以利多卡因为首选,医生十分熟悉,应用方法比较简单,近年来对利多卡因的疗效提出了质疑,认为在终止心动过速方面疗效相对不好,而短期大量应用出现副作用的可能性很大,汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道,目前的国际心肺复苏指南中，,利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降,胺碘酮与,室性心律失常急救,-1,血流动力学稳定的单形性室速,不伴,QT,间期延长,的多形性室速,未能明确诊断的宽,QRS,心动过速,首选,合并严重心功能受损或缺血者,胺碘酮优于其他抗心律失常药,疗效较好，促心律失常作用低,评价,如果,VT,持续时间过长或伴血流动力学障碍时应电复律后用胺碘酮维持,电复律及注射肾上腺素无效者，胺碘酮可,改善电除颤效果和入院存活率,胺碘酮此种作用好于利多卡因，但现在还没有改善出院存活率的证据,无脉室速或室颤性心脏骤停时，常规心肺复苏无效者（肾上腺素和电复律）,在持续进行心肺复苏情况下,应首选静脉胺碘酮,，然后再次电复律,-,心脏骤停中的应用,评价与,建议,在,“,电风暴,”,中的应用,(,与,受体阻滞剂合用降低,死亡率,),作为,ICD,的辅助应用,(,有效减少放电次数,),用于猝死一级和二级预防,（,使总死亡率下降，但不及,ICD,）,胺碘酮与,室性心律失常急救,-2,胺碘酮与,室性心律失常急救,-3,静脉胺碘酮的用法,胺碘酮溶液为酸性，,最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置,静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法,静脉,负荷量,3,5mg/kg,，稀释后,10,分钟内静注。如果需要，,15,30,分钟后或以后需要时可重复,1.5,3mg/kg,静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始,剂量,1.0,1.5mg/,分,。以后根据病情减量。具体要根据病情决定,静脉维持最好,不超过,4,5,天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间,在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加,要用好胺碘酮，发挥好胺碘酮的治疗作用,不同病人用量、反应均不同，要因人而异,剂量要准确，记录用量，合计用量和累计总量,注意避免静脉炎，推荐中心静脉给药,要在严密的临床和心电图监护下应用（参数测量，电解质测定）,胺碘酮应用主要目的是预防发作，不应以终止效果判断疗效,胺碘酮疗效出现慢，可能需要到口服维持量时才能看出效果,如无明显副作用，即使心律失常未能有效控制也应坚持使用,只要发作减少，发作时间缩短，室速发作频率减慢，应视为有效,警惕胺碘酮严重副作用,(,甲减,/,甲亢,/,周围,N,病变,/,肝功异常,/,肺纤维化,),依据临床、遵循指南、综合判断、合理选择、灵活应用,+,密切注意副作用,受体阻滞剂与室性心律失常,-1,2006,年美国,AHA,和,ACC,及欧洲心脏病协会,(ESC),指南,表,2,列举的推荐意见中，,绝大部分室速与室颤的治疗，包括器质性心脏病及遗传性室性心律失常都是,受体阻滞剂治疗的,类或,a,类指征,在新公布的,2006,年指南中，,受体阻滞剂的推荐力度有明显提高，以长,QT,综合征合并室性心律失常或晕厥为例，过去只是,型和,型长,QT,综合征推荐首选,受体阻滞剂，而新的指南认为所有这类病人均可做为,类治疗,的推荐指征,受体阻滞剂与室性心律失常,-2,2006,年美国,AHA,和,ACC,及欧洲心脏病协会,(ESC),指南,受体阻滞剂与室性心律失常,-3,2006,年美国,AHA,和,ACC,及欧洲心脏病协会,(ESC),指南,对,受体阻滞剂在室性心律失常治疗中的作用给予,高度重视及评价,做为安全有效的抗心律失常药物，,受体阻滞剂是室性心律失常药物治疗的,中流砥柱，,对于未合并或合并心功能不全的心脏病患者，都能有效地治疗室性早搏、室性心律失常，减少猝死率,除,受体阻滞剂外，在随机的临床试验中，现有的抗心律失常药物都没有显示出对恶性室性心律失常或猝死的预防有益处,对于室性快速性心律失常的患者，当没有达到,ICD,置入标准时，,受体阻滞剂是一线治疗药物，当达到最大治疗剂量仍然无效时，可以在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔,多形性室速的交感风暴,，,受体阻滞剂是单独使用的、最有效的药物，应当首选，并建议静脉给药,静脉,受体阻滞剂更适合急诊重症快速性心律失常的治疗,对决奈达龙（,Dronedarone,）寄予厚望,结构如胺碘酮，但不含碘,多通道阻滞,(Ikr,、,Iks,、,Ito,、,Ik.Ach,、,ICa-L,、,INa),多受体拮抗,同时拮抗,、,受体,延长,QT,，但不发生,EAD(,被其他离子流抵消,),延长,QT,，但不发生,TdP(,减少复极离散,),具抗,TdP,性能,(anti-torsadogenic),无肺毒性、不影响甲状腺功能，无促心律失常副作用,三期试验进行中,4.,某些特殊类型恶性心律失常的药物急救,电风暴,(,electrical storm,)-1,2006,年美国,AHA,和,ACC,及欧洲心脏病协会,(ESC),指南,，,将室速风暴或称交感风暴定义为,24 h,内患者自发两次以上的室颤或快速室速需要电转复紧急处理的症候群,除少数室速风暴发生在心脏结构正常的患者，,多数发生在伴有严重心脏疾病的患者,室速风暴时可以是单形性，也可以是多形性室速,交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素,电风暴,亦称为交感风暴,提示交感神经在促发电风暴中的重要作用。交感神经过度兴奋时,末梢释放大量去甲肾上腺素,通过,-,等心血管受体,使心肌细胞膜离子通道功能严重失控,电风暴,(electrical storm)-1,推荐应用药物为,:,多数病例首选药物为,受体阻滞剂,(,常选用美托洛尔,),，次选为胺碘酮、索地洛尔，必要时,受体阻滞剂和胺碘酮二者可联合应用,无器质性心脏病患者由极短联律间期室性期前收缩引发的电风暴应用,维拉帕米,可取得良性疗效,.,Brugada,综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素,必须加强病因等治疗,短联律间期诱发的多形性室性心动过速,维拉帕米虽然能终止室性心动过速和改善临床症状，但不能预防猝死，有条件者应安装,ICD,治疗,长间期依赖性多形性室速,-1,1.,提高心率：心率,90-110bpm,有助于减少室速发作（起搏器、阿托品或异丙肾）。,2.,硫酸镁：与细胞内外钙竞争结合部位,细胞内钙离子下降、消除折返激动,3.,补钾治疗：对所有的长,QT,依赖性室速患者血清钾应维持在,4.0-4.5mmol/L.,长间期依赖性多形性室速,-2,恶性心律失常长期药物治疗的经验,原发疾病和诱因的治疗,重点从长期预后的角度处理：,ICD,（植入性心脏转复除颤器）和,受体阻滞剂能改善预后,有所为有所不为,人参,酸枣仁,山茱萸,麦冬,“,络虚通补,”,通,补,清,清火,理气,通络,益气,养阴,安神,黄连,甘松,丹参,土鳖虫,温,提出“整合调节心律失常药物干预新策略”,由,“,抗律,”,到,“,调律,”,的思维转变,心律失常治疗药物多数具有致心律失常副作用，甚至增加,死亡率；胺碘酮疗效确切但存在严重心外脏器毒副作用。,缓慢性心律失常缺乏长期治疗药物，常需安装起搏器。,参松养心组方,“参松养心胶囊治疗心律失常应用研究”获国家科技进步二等奖,远期预防重在上游治疗,重症心律失常基本有病因可查，减少心律失常复发，尽可能在病因上纠正，治疗基础心脏病。如基本病因不可逆，尽可能延缓心肌重构。心肌重构的重要标志为心肌纤维组织增生，心肌间质增加，使房颤、室速、心室颤动的发生率上升。抗纤维组织增生是延缓心肌重构的重要措施。由此，血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),、血管紧张素,受体拮抗剂,(ARB),、醛固酮拮抗剂甚至他汀类制剂在抗心律失常中广为应用，至于起多大的作用，有待进一步临床实践，但至少指明一个方向，可从众多途径中寻求抗心律失常远期防治药物。,可见抗心律失常的药物治疗：,(1),重在危及生命的心律失常治疗；,(2),重在用药的安全性，在安全的基础上选用有效药物；,(3),重在终止心律失常的急性发作，远期防治少依赖药物；,(4),远期防治重在病因治疗和抗心肌重构。,谢 谢,！,