MODS中的CRRT治疗.ppt

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,提 要,前言,肾脏支持,心脏支持,呼吸支持,肝脏支持,CRRT与Sepsis,展望,RONCON,BELLOMO,(Int J Artitf Organs 2002),Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU:,from renal replacement therapy(RRT)to,multiple organ support therapy(MOST),The proper goal of extracorporeal blood,purification in ICU should be MOST,Ensuring adequacy of gas exchange,Renal support,Nutritional support,(Secondary)infection control,2006-CRRT,Adjunctive/Supportive Therapy,Ensuring perfusion of vital organs,CVVH,HV-CVVH,CVVHD,CVVHDF,SCUF,Plasma tr.,HP,CVVH-D,肾脏支持,Ronco C et al IJAO 2002,25:733-747,Study,Year,Site,%Mortality,No Dialysis,Dialyzed,Mehta,1995,Multicenter California,39.1,61.2,Brivet,1996,Multicenter,France,43,64,Liano,1998,Multicenter,Madrid,Spain,52.7,78.8,Mendonca,2000,16 countries,Europe,43.5,Cole,2000,Multicenter,Australia,49.2,Metnitz,2002,Multicenter,Austria,38.5,62.8,Clermont,2002,Pittsburgh,23,57,Guerin,2002,Multicenter,France,71.2,Metcalfe,2002,Multicenter,Scotland,73.5,PICARD,2002,USA,24,45,Mehta et al.KI 66:1613-1621 2004,ARF,是危重病人一系列综合征一部分,临床征象,?,病人与肾脏病房中的不同,常合并其他病理状况,病人“很不稳定“且受药物支持,机械通气支持且不清醒,需要一个适应临床病情的“适当的”肾脏替代治疗,败血症征象及多脏衰症状,A R F治疗的开始,疾病相关风险,治疗相关风险,我们是否有确切的标准及有力的依据?,治疗应该多积极?,治疗应该多早开始?,开始肾脏替代治疗的指证是什么,?,ICU-ARF-,CRRT,目标,？,模拟自然脏器的生理及功能,定性及定量的血液净化,内环境的恢复及维持,避免并发症及对治疗的耐受性,对肾功能康复有益因素的支持,如何达成这些目标,?,ICU,中,ARF,治疗目标,ICU医生,维持组织氧供,增加心搏出量,通气改善,维持血压,防止高代谢,提供适当营养,治疗原发病,肾科医生,液体管理,溶质控制,电解质平衡,酸碱平衡,CRRT Vs IHD,焦点?,效率,:,溶质的清除,耐受性,:,体液去除,水电解质，酸碱平衡控制,肾脏及其他脏器功能支持,特殊情况,（创伤，烧伤，小儿，脑损伤）,疗效及肾功能恢复,血容量,=,超滤,再充盈,血容量,体外循环超滤,血管容积,间质,血管内再充盈,跨细胞水分运动,渗透压,Starling Forces,心血管状态,HD可能导致电解质情况恶化 而CRRT 可以进行纠正,持续血滤,K,+,Na,+,K,+,Na,+,K,+,H,+,IHD,K,+,Na,+,K,+,Na,+,H,2,O,K,+,H,+,超滤相关的低血压危险,100,60,40,20,0,%,低血压事件发生率,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,0.60,超滤率,(ml/min/Kg),Ronco et Al,Int J.Artif Organs,3,169-174,1988,80,DI HD,3 hours,23 ml/min,0.5 ml/min/Kg,CVVH,24 hours,2.5 ml/min,0.04 ml/min/Kg,SLED,8 hours,8.3 ml/min,0.3 ml/min/Kg,CRRT和IHD对重症ARF和MODS预后的影响,两组相比*P0.05 *P0.01,CRRT组,IHD组,例数,101,92,年龄,42.219.3,31.26.6*,APACHE II评分,存活组,17.3 6.2,10.4 3.9*,死亡组,26.4 5.4,18.1 5.5*,功能障碍器官数,2.24 0.2,1.66 0.2*,机械通气（）,33.33,18.47*,升压药（）,49.5,19.6*,平均动脉压(kPa),9.88 0.43,11.53 0.55*,存活率（）,59.4,64.1,Ji Daxi et al.Chinese Medical Journal 2001,A.Jrres 05-2006,Advantage for CRRT when patients with similarbaseline severity of illness are compared,CRRT:,对结果的影响,疾病严重度,存活率,%,High Dose(CRRT),Low Dose,(IHD),The Cleveland Clinic Observation,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,ARF应该采用何种治疗,?,U.S.,20%ARF 病人采用 CRRT,Mehta et al.JASN 1996;7:1457,Europe,CRRT 更为普遍但随医院而异,Lameire et al.Kidney Int.1998;66:s110-s119,Australia,CRRT 是ARF时的首选,Silvester W.Blood Purif 1997;15:147.,SCUF,PV,SAD,BLD,PA,V,V,肝素,高流量,SCUF治疗心衰的可能机制,减轻容量负荷,改善血流动力学状态,提高心肌收缩力,心脏支持,呼吸系统支持,概念,体外清除CO2,气体清除的除碳剂,通过与氧气进行交换去除CO2,技术,体外循环中进行脱碳处理,可控制的氧流量和压力,Dialysis,Gas exchange,Air-detector,Patient,HVHF治疗ARDS,文献报道，移植术后合并ARDS死亡率71.480.0%(中华急诊医学杂志，2001；Crit Care Med,2003),HVHF治疗肾移植术后感染所致ARDS10例，1例放弃，5例死亡，死亡率50%,陶静等,JNDT 2003,12:240-245,呼吸支持,CBP,清除水分及炎症介质，PCMP,气体交换改善及机械通气缩短,低温，气体交换改善，CO2产生下降,补充碳酸氢盐，减轻高碳酸血症,肝功能支持,治疗肝衰竭所需装置,1.解毒 无新陈代谢 Prometheus，MARS,PHD,2.分泌 新陈代谢 含活性细胞的生物反应器,恢复肝脏功能,标准系统,包括解毒和合成作用,脓毒症休克病人接受抗炎症介质治疗临床实验结果,死亡率（%）,对照组,治疗组,IL-1ra,35%,31%,Anti-bradykinin,36%,39%,Anti-PAF,50%,45%,Anti-TNF,36%,35%,Soluble TNF receptor,37%,37%,Anti-prostaglandin,All studies,40%,39%,40%,39%,Schock 2002;17:1-8,Clinical trials,图片脏器4四个,SEPSIS:Do we need a magic bullet?,LPS AB,IL-6,PAF,IL-1Ra,IL-1a,IL-10,sTNFRII,IL-8,sTNFRI,Factor D,C3adesArg,C5adesArg,LPS,TNF,LPS AB,为什么透析不能完全替代肝脏功能?,肝脏支持:,解毒,分泌功能,正常的肝脏:亲水性物质增加,肝功能不全:,不能增加亲水性,肾脏排泄,在血液中蓄积,代谢产物,疏水性物质,蛋白结合物质,理想的肝脏功能支持,血流量不小于,600,800ml/min,清除脂溶性毒素,清除水溶性毒素,清除与蛋白结合的毒素,毒素清除率达到,600,700ml/min,体外循环的肝脏支持系统,:,Prometheus(Fresenius Medical Care),通过,Albuflow,-filter,滤过患者蛋白,白蛋白在二级循环中进行吸附,联合高通量血液透析,血浆,透析(PHD)及白蛋白置换,在国际上首次提出了采用普通血滤器作为透析器和以血浆作为透析液进行,PHD,治疗,避免有用物质丢失和血浆进入体内，杜绝了血源性疾病及过敏反应，已成功救治热射病、中毒、肝硬化、脓毒症等原因所致的肝功能衰竭，,采用二级分离器行白蛋白置换，可选择性分离血液中的白蛋白及其结合胆红素，而对分子量更大的免疫球蛋白影响不明显,结论,：,是,适合国情的肝功能衰竭替代技术，,优于传统疗法,CNDT，2004，13：201-204,CNDT，2007，16：238-244,血泵200ml/min,血泵,血浆,Cell based liversupport(MELS),Photo courtesy of Dr.I.M.Sauer,Dept.of Surgery,Charit Berlin,拮抗致病介质的理论及实践,一种假设,应用外源性物质对抗过度生成的炎症介质，阻断全身炎症反应的持续和强化,一股热潮,探索抗炎介质治疗,多种试验,28项大宗抗炎介质临床试验,其中3项被迫停止（死亡增加）,非选择性NO合成酶抑制剂,可溶性TNF受体,抗内毒素单克隆抗体,脓毒症的体液治疗,Ronco et al,Advances in Sepsis 2004,;4:2-10,LPS,IL-6,PAF,IL-1Ra,IL-1a,IL-10,TNF,sTNFRII,IL-8,sTNFRI,Factor D,C3adesArg,C5adesArg,C,RR,T,THERAPY OF SEPSIS:We need a magic shield!,SEPSIS:We need a magic shield!,图片肾,心,肝,肺,图片脏器4四个,更高的超滤量,对流,Grootendorst AF et al,1992,Bellomo R et al,1998,CVVH 的溶质清除率较低，提高清除率的可能,1,途径有,MODS,治疗,Survival Rates Stratified by Trial Group and by Presence of Sepsis,Trial Group,No Sepsis(%),Sepsis,P-value,Group 1,55/126(44%),5/20(25%),0.90,Group 2,76/122(62%),3/17(18%),0.001,Group 3,74/125(59%),7/15(47%）,0.256,Ronco，Lancet 2000;356:26,SEPSIS,治疗剂量,Ronco，Lancet 2000;356:26,CRRT,“,肾脏治疗剂量”,CRRT,“,脓毒症,治疗,剂量”,一种完全以对流为主的肾脏替代治疗模式,其超滤率和液体置换量大于目前的标准剂量,（目前的标准剂量是,2L/h,）,HVHF,低容量 35 ml/kg,超高容量 50 ml/kg,Kellum et al.ADQI Kidney Int 62:1855-63 2002,高容量血液滤过在脓毒症休克中的应用,4035 30 25 20 15 10 5 0,0 5 10 15 20 25 30,hours,10 5 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30,1 2 3 4 5,patients,LVHF,MVHF,HVHF,MVHF,去甲肾上腺素（mcg/min）,2 l/h(LVHF),6 l/h(HVHF),去甲肾上腺素（mcg/min）,Bellomo and Ronco,Kidney International,1998,HVHF要求有相应的血流量维持25FF,超滤率(mls/hr),血流量/min,3000,200,4000,267,5000,333,6000,400,7000,467,8000,533,9000,600,10000,667,HVHF前及后稀释对溶质清除率影响,Solute(MW),Pre-dilution Mode,Post-dilution Mode,Urea(60),53.6,5.3,66.1,2.4,a,Creatinine(113),54.5,2.1,69.9,3.5,a,Vancomycin(1448),36.2,3.7,39.3,11.2,Inulin(5200),29.3,3.0,27.7,4.7,Myoglobin(17,800),20.7,5.6,13.2,3.0,#,:Q,P,=200 mL/min;Q,F,=67 mL/min *:POST FF=0.33;PRE Dilution factor=0.25,a,:P0.05 vs PRE,Li et al,ASN 2001,炎症反应的平衡,Molecular weight kD,100,0,5,10,20,30,40,50,60,70,80,90,TNF,(T),IL-1,IL-8,Complement activation,products,Kinin activation products,PAF,TNF,(M),IL-6,Endotoxin,IL-10,S-TNFR-II,S-TNFR-II,IL-1ra,促炎反应,抗炎反应,MDF,IL-12,IL-6 soluble receptor,IL-4,IL-6 soluble receptor,Cut-off point,溶质清除,透析器孔径增加与溶质清除,低通量,:,截流量,10,000 DALTONS,高通量,:,截流量,30,000 DALTONS,超高通量,:,截流量,60,000 DALTONS,分子量增大清除率下降,脉冲式,HVHF,超高容量的治疗很难持续24小时以上,高容量治疗几小时后溶质浓度已降至较低，再行高容量并无必要,后续标准剂量,CVVH,使脉冲式高容量的效果得到保持,可随时改变治疗设置，并不会出现治疗后的反跳,6,4,2,0,Pulse,L/h,高容量血液滤过,:,可能的适应症,内稳态平衡,液体平衡和心脏支持,解毒和肝脏支持,?,保护性的肺支持,免疫调节和内皮细胞功能支持,治疗脓毒症,更高的超滤量,更高的膜截留分子量,通透性,对流,Grootendorst AF et al,1992,Bellomo R et al,1998,Leese T et al.1987,Berlot G et al.1997,CVVH溶质清除率较低，提高清除率的可能,脓毒症的体液理论为此提供了更多的理论依据,途径,2,1,膜的分子选择性,Creatinine 113 Da,Urea 60 Da,Glucose 180 Da,Vit.B,12,1,355 Da,Albumin,66,000 Da,IgG 150,000 Da,Cytokines,10-25,000 Da,膜孔径在金葡菌感染脓毒症的幼猪模型中对于发病率和死亡率的影响,James R.Matson,Crit Care Med,26:730-737,1998,Cut-off,100 KD,Nipro FH 110,显示对体外内毒素有高通透性,.,Bellomo and Ronco,2002,Int J.Artif.Organs,高清除力血滤器用于肾替代治疗,:,对流，弥散清除增加对细胞因子及蛋白状态的影响,.,Morgera S,et Al 2004,Am J Kidney Dis.43(3):444-453.,更高超滤量,更高膜截留分子量,通透性,对流,Grootendorst AF et al,1992,Bellomo R et al,1998,Leese T et al.1987,Berlot G et al.1997,CVVH 溶质清除率较低，提高清除率的可能,2,采用吸附联合治疗,吸附,Ronco C,et al.19,99,Tetta C,et al.,2001,3,途径,2,1,配对的血浆滤过,+,吸附,10,例患者，脓毒症休克,10,小时,CPFA+,血透,vs.CVVHDF,，交叉试验,Ronco et al,Crit.Care Med.,2002;30:1250-5,配对的血浆滤过,+,吸附,Ronco et al,Crit.Care Med.,2002;30:1250-5,Better MAP,Less h,CPFA前后TNF与IL-10的变化,CPFA,循环水平,CPFA前,CPFA后,CPFA前,CPFA后,TNF(pg/）,25.3,12.2,0.1,1.3,34.1,13.2,30.4,11.1,IL10(pg/）,120.2,12.2,0.2,0.3,120.4,21.2,123.4,11.2,Ronco C，Critcare Med 2002,30:1250,单核细胞反应性,Sorben,t,Sorbent,Hemodialyzer,Plasmafilter,Dialysate Out+Uf,32-38 ml/min,Dialysate In,30 ml/min,Blood Out,Plasmafiltrate,30-40 ml/min,Blood In,100-200,ml/min,1500,0,500,1000,2000,2500,Pre-device,Post-device,Post-device,Post-CVVH,TNF(pg/ml),-,LPS,+LPS,Ronco et al.Crit Care Med 2002;30:1250-5.,单核细胞凋亡,Brendolan A et al.Int J Artif Organs 2004,0,5,10,15,20,25,30,35,%,apoptosis,Baseline,4,12,Time(hr),CVVH,CPFA,内毒素水平变化,PMX-F吸附内毒素的临床研究,对象：,16,例,MODS,患者,方法：多粘菌素纤维柱,血液灌流 29次,结果：收缩压升高，体温下降，内毒素水平降低，循环功能改善，存活率43%,Aoki H,et al Am J Sur,1994,167:412,炎症介质,8-50,孔径,聚苯乙烯-联乙烯苯共聚物微粒,生物相容性材料包被,直径300-800 微米,每克材料表面积为 850 m,2,每个吸附柱有10g该材料,CytoSorb,TM,Time 0 Concentrations,TNF:5,984 pg/ml,IL-10:9,584 pg/ml,IL-6:118,284 pg/ml,CytoSorb 10g,Blood Reservoir 24cc,Blood Flow Rate 0.8cc/min,体外实验中 CytoSorb,TM,对细胞因子的清除,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,30,60,120,240,360,min,%Remaining,TNF,IL10,IL6,对 NF-,B DNA Binding的影响,Sham,CytoSorb,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,sham,CytoSorb,P 0.05,Kellum et al.Crit.Care Med.32(3):801-805;2004,Sham,CytoSorb,Survival time(mins),629,114 vs.518,120,p 0.01,Survival at 12 hrs,7/20 vs.1/20 p=0.02,Kellum et al.Crit.Care Med.32(3):801-805;2004,对短期死亡率的影响,结 语,CBP,作为一种“体外循环治疗技术”，已经在重危病症救治中显示出独特的疗效，作用机制已远远超出人们所熟悉的超滤，脱水，清除，补充置换液等范畴,持续稳定调整内环境，使,CBP,能调整免疫细胞，内皮细胞，上皮细胞功能，摆脱病理状态某些内环境的干扰，为机体的恢复创造条件,CBP,的作用机制及潜在的临床治疗效果还有待更多的研究,黎磊石院士,2005,CAVH,CRRT,CBP,MOST,EBT+ELS,