血流感染的合理治疗原则.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,血流感染,菌血症（,bacteremia,）,细菌短暂入血，无毒血症,毒血症（,toxemia,）,细菌毒素所致，全身症状,败血症（,septicemia,）,细菌入血大量繁殖，毒血症表现,脓毒症（,sepsis,）,病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应,败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染,(bloodstream infection),血流感染,血流感染是第,13,位引起死亡的原因,血流感染的死亡率为,20%-50%,美国医院血流感染的发病率为,25000/,年,ICU,血流感染的影响,死亡率为,35%,，延长住院天数,24,天，每治疗,1,例患者需要支付医疗费用,40000,美元,Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.,Pittet D.Prevention&Control of Nosocomial Infections,3rd ed.1997:711-769.,Pittet D et al.JAMA 1994;271:1598-1601.,目前我国血培养存在的主要问题,血培养重视度不够，送检率低,觉得血培养用处不大，主要靠经验治疗,血培养时间太长，不能适应临床需求,有指征不送检,采血消毒不够严格，导致污染率偏高,皮肤静脉采血消毒不够严格,培养瓶的消毒问题,不规范的血培养,采血量、采血时间、采血套数不符合,CLSI,规范,导致病原菌的分离率低,很难评估病原菌是污染还是与感染有关,目前我国血培养存在的主要问题,血培养检测运输标准 及接受标准不规范,应室温储存的却低温储存,标本运送有时被延误，没有及时送检，导致微生物检测延迟,实验室工作人员没有认真核查接收血标本,培养瓶标签是否正确,采血量是否足够,培养瓶是否有破损,是否注明采血时间,血培养阳性结果的处理不够及时,没有及时将血培养结果反馈给临床,“时间就是生命”,临床医生的问题,重视不够,送检率不高,建议写入医疗质量管理手册,送检率能够达到,80%,2,套及,2,套以上合格率达到,70%,以上,现多为经验治疗，而无根据病原菌目标治疗,临床治疗常臆断用药、漏检病菌,耽误治疗时机,造成治疗费用高昂,甚至治疗失败,血液培养的致病菌,初始病原,:,沙门菌,布氏杆菌,其他革兰阴性杆菌,金葡菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,对凝固酶阴性葡萄球菌,芽孢杆菌,草绿链球菌,革兰阳性棒状杆菌必须,2,次以上阳性才可考虑是致病菌,从不同部位采血,每瓶,10ml,#1,35,度空气培养,5,天,#2,#3,如瓶内显示生长,即作革兰染色,如是阳性链球菌可在血琼脂上作,OP,试验,革兰阴性杆菌转种血琼脂和麦康凯培养基,革兰阳性球菌或球杆菌转种巧克力和血琼脂,放,C02 35,度培养,72h,#5,#4,有意义的结果报告主管医生,对有意义的致病菌做药敏试验,#6,例,:,肺炎克雷伯菌,例,:,肺炎链球菌,Ellen Jo Baron 2007;Use with proper attribution,问题一：血培养重视度不够，送检率低,应对措施：,加强医师培训，增强观念,力争做到,有指征就送检,对入院的有指征的危重患者未进行系统性抗生素治疗前，都应及时进行血液培养,符合询证医学,2-3 sets(4-6 bottles)/episode,台大医院的血培养室,找差距：硬件,Sample Number by Month,NTUH(2000 Beds),Stool culture,Blood culture,(set),Blood culture,(set)-2007,Mycobacterial culture,Fungal,culture,Parasite,Gram stain,Others,Jan,405,4813,5294,2132,1780,77,1324,41,Feb,366,4570,4933,1938,1437,66,1383,35,Mar,376,5122,5153,2687,1787,106,1649,39,Apr,375,5232,5340,2456,1769,79,1443,50,May,451,5603,5340,2681,1961,90,1529,32,Jun,393,5164,5107,2719,1812,101,1439,35,Jul,410,5266,5501,2552,1696,85,1408,37,Aug,556,5157,5266,2512,1841,58,1491,58,Sep,551,4937,5145,2234,1832,73,1428,52,Oct,536,5152,5546,2421,1823,75,1456,51,Nov,437,5051,4744,2597,1836,80,1476,54,Dec,404,5157,5122,2306,1690,69,1411,51,Total,5260,61224,62491,29235,21264,959,17437,553,171X2 bottle/day,找差距：观念问题,病人寒战,先抽血培养,后开抗菌药,临床医师在使用抗菌药前应先开医嘱，送血培养,血培养检测,采血指征：,1,发热（,38,）或低温（,36,）。,2,寒战。,3,白细胞增多（,1010,9,/L,，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多。,4,粒细胞减少（成熟的多核白细胞,12,岁,):,1 CFU/ml,金黄色葡萄球菌,27%,铜绿假单胞菌,55%,大肠埃希菌,62%,其他菌种,40%,From Mayo Clinic,Boston City Hosp.,National Childrens Hosp.,Univ.of Washington,Seattle.,循环的,CFU/ml vs.,病原体,儿童,:,5 CFU/ml,任何病原体,19%,10 CFU/ml,任何病原体,27%,新生儿,:,4 CFU/ml,大肠埃希菌,26%,From Mayo Clinic,Boston City Hosp.,National Childrens Hosp.,Univ.of Washington,Seattle,York Hosp.,York,PA.,1 CFU/ml,任何病原体,42%,用于培养的血液体积,体重,磅 千克,体积,(ml)/,穿刺,总量,/,2,次穿刺,1%,全血体积,%,总血液体积,19,90,42,20,40,40 ml,1-2%,血培养检测,采血量：,对从菌血症或真菌菌血症患者血培养中获得微生物，,每个培养瓶抽取的血量是唯一重要的变量。,当培养的血量从,2ml,增加到,20ml,时，血培养的阳性率增加,30%50%,，因为培养的血液量增加,1ml,，阳性率增加,3%5%,。,用静脉穿刺获得的血量，成人和儿童不同。,儿童，特别是新生儿很难获得大量的血液，,对婴幼儿和儿童，一般静脉采血,1ml5ml,用于血培养,，当细菌浓度足够高时，血液少于,1ml,也足以检测菌血症。标本量大于,1ml,，细菌量也增加，对于感染的儿童每毫升血液比成人有更多的微生物。,对于成人血培养的标本量少于,10ml,不易培养出细菌，,每瓶最低限量应是,10ml,血液,，,20ml30ml,最合适，血液和肉汤的比一般推荐为,1:5,至,1:10,。,几乎所有现代的血培养系统假如血液量均在,10ml,以上。,虽然静脉采血,30ml,可增加细菌量，但这不太切合实际，这很容易造成医院获得性贫血。,体积,%,阳性血培养结果,vs.,采集的套数,%,99%,89%,80%,真阳性,20 ml/,套,Mayo Clinic Study,JCM 2007,*CLSI Recommendation,(,Never,one set only),国内现在多要求，左右手同时抽血送,2,个培养，需氧与厌氧同时送,血培养的数量和采血时间关系到菌血症的病理生理学，一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单次血培养。,研究已经证实，采集适量的血液注入,23,瓶血培养瓶中足以检测所有的菌血症和真菌菌血症。,对间歇性菌血症，用于培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前采集，因为细菌流入血液与寒战发作通常间隔,1h,，在发烧时血液可能没有细菌。,0,30,60,时间,(,分钟,),体温,寒战,血培养,菌血症的水平,采集血培养时间的重要性,9%+,14%+,9%+,11%+,发热高峰前,12-2.5,小时,发热高峰前,2.5-0.5,小时,发热高峰期间,发热高峰后,1-12,小时,166,病人,105,病人,199,病人,258,病人,Thomson et al.1991.ASCP.Mayo Clinic Study,血培养采集时间的重要性,#2,%,第一次血培养阳性,vs,体温峰值,Riedel et al.2008 JCM 46:1381-.,7,医学中心,1436,血流感染患者,血培养采集时间的重要性,#2,Riedel et al.2008 JCM 46:1381-.,P=0.016,血培养采集时间的重要性,#2,Riedel et al.2008 JCM 46:1381-.,年龄,18-30,31-65,65,1 h,之前,107(17),777(19),481(22),=/-1 h,体温峰值,86(26),522(22),270(27),1 h,之后,125(38),930(28),582(26),%,体温达峰值时间,Riedel et al.2008 JCM 46:1381-.,%,#,血培养的数量和采血时间：,从不同部位获得,2-3,套血培养,(40-60ml,血液,),最好在,5,分钟内采集,#1,#2,立即获得足够血液并且开始抗生素治疗,实际上，血培养通常是在寒战或发烧后进行。,由于细菌很快会从血液中清除，因此，,在寒战或发烧后应尽快抽取血培养。,正是由于这个原因，我们,一般不推荐在任意时间抽取静脉血进行培养，,研究资料表明任意时间采血并不能提高微生物的检出率。,实际上已经证明在,24h,内同一时间或任意时间抽血培养发现微生物的结果相似。,无论何时，采集血培养应该,在使用抗生素之前进行，推荐同时采集,23,瓶，每瓶,20ml30ml,血样进行培养来做最初的评估,，这也更切合实际。,对特殊的全身性和局部感染患者采集血培养的建议：,怀疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎的患者：应立即采集,2,或,3,份血培养瓶，快速进行血培养。,不明病源的发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热：发热开始采集,2,或,3,份血培养。,24h,至,36h,后，估计温度升高之前（通常在下午）立即采集,2,份以上血培养。,怀疑菌血症或真菌菌血症，血培养结果持续阴性，应改变血培养方法，以便获得罕见的或苛养的微生物。,感染性心内膜炎，对急性心内膜炎患者,1h,（,2h,内）采集,3,份血培养，如果所有结果,24h,后阴性，再采集,3,份血培养瓶。入院前两周内接受抗生素治疗的患者，连续三天采集血培养，每天,2,份。,温馨提醒要点：,大部分临床医生对成年患者采集血量不足,采集血培养份数不够,采血时机不合适,通常在患者体温高热时，,24h,内采集一瓶血培养，降低了血培养的阳性率，不符合采血的基本规程,实验室应该做大量宣传沟通工作。,问题四：,血培养,运输储存不规范,应对措施：,采血后应,立即,送到临床微生物实验室。,建立接受和拒收标准,血培养检测,运输标准：,采血后血培养瓶或采集管应,立即,送到临床微生物实验室。,血培养瓶和采集管短期内置于室温不影响细菌检出，,不要冷藏，,如果血培养瓶在送往实验室培养或自动化仪器检测之前不得已需放置一段时间，应置于,3537,孵箱中。,但含血液的采集管不应置于孵箱中，若有细菌生长会释放出一些气体，采集管有破裂或渗漏的危险。,实验室收到血培养瓶后立即进行肉眼观察微生物生长情况。,采用自动化连续检测血培养系统，有一点很让人忧虑，那就是,标本运送有时被延误,，这样会导致微生物检测延迟（尽管微生物生长不受影响），目前很少有人注重这一点。,尽管自动化连续检测系统有允许延迟上瓶检测微生物生长的原理，培养瓶在运送过程中还应尽量减少延迟。,血培养检测,接受标准：,实验室收到血培养后，应按以下步骤操作：,1,检查培养瓶确保它们被安全地放置。,2,用肉眼观查微生物生长的情况,注意血液层上面是否有絮状沉淀,是否有均匀的或表面下的浑浊,是否有溶血,是否有液体培养基凝固,是否有有一层表面薄膜,是否有产生气体,是否血层表面或深层有白色颗粒,如有上述情况产生提示有微生物生长。,3,检查瓶子上的标签，确认资料是否齐全，与申请单上的患者资料是否一致。,4,保证获得适量的血液。,5,检查血液是否超过或达到要求的基线。,6,放置在孵箱中或上机进行检测。,由于菌血症和真菌菌血症的检测对临床感染性疾病的诊断十分重要，实验室工作人员应认真接收血标本，对儿童和成人，,不管抽血量多少，均应该进行培养,并在报告单上注明血量，有可能延误菌血症或真菌菌血症的检测。,血培养检测,不规范处理方法：,送到实验室的血标本应认真处理，减少标本错误和标本污染。标本处理不当及不正确采集，医院及实验室工作人员本身携带的病菌均可能造成标本污染。因此，建议发生下列不规范的血培养时应该及时处理。,血培养或培养管无标签或贴错标签、培养瓶或培养管有渗漏、破裂或明显的污染、血标本采集后放置,12h,以上、用不适当的培养瓶或培养管收集标本。,处理方法：,立即与临床医师联系，报告：“标本不规范的具体理由”。,用失效的培养瓶或培养管收集标本。,处理方法：,与医生联系，报告：“用过期培养瓶收集血标本，请用效期内的培养瓶收集标本并送检。,血培养检测,不规范处理方法：,送交血标本的量不足或只送一瓶血培养。,处理方法：,与医生联系，报告：“送交的血培养标本量不足，请补送足量血液培养瓶”。,未送推荐的培养瓶数或类型,处理方法：,与医生联系，报告：如“只送需氧瓶不符合规程，血培养的基本规程推荐送两种培养瓶：需氧瓶和厌氧瓶”。,要点：,每位临床医师都应该,对患者负责任,，,实验室工作人员发现不规范的血标本后，应该即使同志临床医生以便重复采集血培养进行补救。,问题五：结果反馈不及时,应对措施：,加强与临床的沟通，电话联系,实行,3,级报告，及时反馈结果,血培养检测,阳性结果的处理：,传统手工法血培养应该每天至少检查一次，对,48h72h,未生长的培养瓶至少应进行需氧传种培养一次。,对培养瓶进行肉眼检查，注意下列几点提示有微生物生长：,1,血与肉汤混合物出现浑浊。,2,在血液层上有絮状沉淀，某些链球菌在沉积的红细胞表面上，会有小的“棉球样”生长。,3,肉汤内出现浑浊生长。,4,肉汤表面有薄膜生长。,5,出现溶血。,6,产生气体，许多发酵菌可产气，梭菌属会产生大量的气体，出现明显的溶血现象。,7,血液层表面或深层有白色颗粒。,8,液体培养基凝固。,血培养检测,阳性结果的处理：,如果怀疑血培养阳性，应立即进行革兰染色,，以无菌手续从培养瓶中取肉汤,23,滴涂片，自然干燥，加热固定并染色。,染色结果应尽快报告，如革兰阳性球菌为成对或成堆或成链，革兰阴性杆菌为小杆菌或球杆菌等。,革兰染色结果可指导医生为患者经验选择抗生素治疗，并作为实验室进行细菌鉴定补充试验的参考依据，它对于鉴别葡萄球菌和链球菌非常有用。,如果血培养阳性革兰染色未发现细菌，应做吖啶橙染色进行二次镜检，这对检测弯曲菌菌血症和布鲁菌菌血症很有帮助，而革兰染色很少发现这些细菌。,依据细菌革兰染色形态特点，选择适当的培养基传种。,当革兰染色显示细菌形态均一时，厌氧培养的价值不大。对所有培养阳性，革兰染色阴性的血培养瓶，再次上机检测之前都应传种厌氧和需氧培养皿。,革兰染色为纯的细菌，可进行初步鉴定并做直接抗生素药敏试验的标准程序，而且没有经,FDA,批准的市售产品。可用于初步鉴定的商品试剂，包括：胆汁溶解，,DNA,酶，乳胶凝集分型实验等。,美国临床实验室标准化委员会（,CLSI,）推荐的抗生素敏感试验没有血培养直接敏感试验法。然而，许多学者提出：根据革兰染色初步分析鉴定，可以灵活地选择抗生素进行直接抗生素药敏试验。,血培养阳性结果的报告程序：,血培养阳性结果十分重要，,应立即口头报告,给患者的主治医生，报告的日期和时间以及接受报告人的姓名应记录在患者的报告单上。,应向临床医师提供重要的信息,，包括革兰染色的形态，血培养阳性的数量和其他的鉴定资料，如革兰阳性球菌可疑为葡萄球菌。处理报告之前，应回顾一下患者近期标本的培养情况，这些结果有助于解释感染微生物来源。,口头报告后应立即进行书面初步报告。,除非初步报告有错误或新发现可改变患者的治疗方案，否则不应更改初步报告的结果。,当培养,24h,和,48h,后，,对阴性血培养结果在最短的时间内发出初步报告。,有些实验室以培养的时间长短发初步报告，例如：“血培养,3,天后无细菌生长”。,血培养检测,真菌培养：,多种方法可提高血液中真菌的检出率，包括使用双相培养基、裂解,-,离心技术和特殊营养的肉汤培养基（如脑心侵液肉汤等）。,裂解,-,离心技术是一种分离真菌的有效方法，特别是对于营养要求苛刻的双相真菌。,实际上，大多数需氧的血培养瓶（,通常孵育,5,至,7,天,）可提供充足的营养支持白色念珠菌的生长。然而对于其他念珠菌属、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌和其他双相真菌，使用裂解,-,离心技术可获得最高的检出率。,阴性的真菌血培养应于,22-30,孵育,4,周后再仍弃。,问题六：无目标治疗,应对措施,加强自身能力，提高病原体的检出率,拓宽知识面，熟悉细菌耐药性,熟悉常见细菌感染的治疗原则，指导临床合理用药,经验治疗 目标治疗,常见细菌感染治疗原则,病原菌变迁,八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）,近年来肠球菌感染增多,真菌败血症增多，,90,年代院内感染,占第,4,位，为,80,年代的,2-4,倍,入侵途径,血管导管（静脉、动脉）,皮肤软组织,金葡菌、表葡菌,外科手术部位,呼吸道,呼吸系,肺炎链球菌,胃肠道、泌尿生殖道,肠球菌属,泌尿生殖道、胃肠道,大肠埃希菌,呼吸系、泌尿生殖道,铜绿假单胞菌,胃肠道、腹腔、胆系等,肺克、肠杆菌科、不动杆菌,腹腔、盆腔,厌氧菌,肺部,真菌,发病及诱因（,1,）,发病处所,院内、院外病原菌不同,院内 不同科、病室不同,病室内流行菌株因时而异,免疫功能缺陷,常见粒细胞缺乏症,ANC500/mm,3,以下者，,BSI,发病明显,急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后,各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等,发病及诱因（,2,）,静脉导管留置,医院耐药葡萄球菌感染重要因素（,MRS,）,导尿管留置,大肠埃希菌、铜绿假单胞菌,机械通气,假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等,GNB,静脉输液等,肾上腺皮质激素,真菌败血症,广谱抗生素,败血症的主要病原菌及其伴随情况,病原,感染源及可能的入侵途径,发病场所,备注,表葡等凝固酶阴性葡萄球菌,静脉留置导管，体内人工装置,医院,医院内获得者多为甲氧西林耐药株,金葡菌,外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染,医院或社区,医院内获得者多为甲氧西林耐药株,肠球菌属,尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后,医院或社区,肺炎链球菌,社区获得性肺炎,社区,败血症的主要病原菌及其伴随情况,病原,感染源及可能的入侵途径,发病场所,备注,大肠埃希菌,尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染,社区多于医院,肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属,下呼吸道感染，腹腔，胆道感染,医院多于社区,医院感染者耐药程度高,肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科,下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染,医院多于社区,医院感染者耐药程度高,不动杆菌属、铜绿假单胞菌,医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染,医院,脆弱拟杆菌,腹腔，盆腔感染,社区或医院,念珠菌属,免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染,医院,血流感染的诊断,临床毒血症表现,畏寒、寒战、发热及毒血症状,诱因或原发灶的存在可辅助诊断,病原菌种类需血培养证实,尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续,3,次，每次至少,10ml,（,30ml,），间隔,1h,，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养,血培养阳性者的临床意义,下列病原菌血培养阳性,90%,考虑血流感染,肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌,下列病原菌血培养阳性,5%,考虑血流感染,棒状杆菌、座疮丙酸杆菌,肠球菌阳性约,78%,草绿色链球菌约,38%,凝固酶阴性葡萄球菌,15%,血培养阳性者的临床意义,血培养符合下列情况者考虑污染：,仅从单一血培养标本中获该菌,患者并无血管内留置导管或其他植入装置,原有感染类型并不像由该菌所引起,血流感染的病原菌诊断：,两次血培养获同一病原菌,或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为同一种病原菌,血流感染的预后,细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（,15-35%,）,肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、铜绿及其他假单胞、,MRSA,可达,30-45%,或更高的病死率，真菌,40-67%,复数菌高于单一细菌,感染场所：院内高于院外,原发疾病严重者高,原发灶不明者高,已接受药物治疗过程中发病者病死率高,血流感染,治疗原则,及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药,抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后,7,10,天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。,治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。,革兰阴性杆菌败血症,多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染,伴中毒性休克者,25-40%,菌株之间药敏差异大，药物选用个体化,复数菌感染病例预后差,部分病例伴,DIC,大肠杆菌败血症,广谱青霉素类联合氨基糖苷类,头孢菌素类联合氨基糖苷类,第三代头孢菌素及其他,内酰胺类可单独应用,内酰胺类,+,内酰胺酶抑制剂合剂,氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用,克雷伯菌属,头孢菌素类,+,氨基糖苷类,第三代头孢菌素及其它,内酰胺类可单用,广谱青霉素类,+,氨基糖苷类根据药敏,内酰胺类,+,酶抑制剂合剂根据药敏,碳青霉烯类适用于产,ESBL,菌株,铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染,哌拉西林,+,阿米卡星等,头孢他啶或头孢哌酮,+,阿米卡星等,环丙沙星注射剂,+,阿米卡星等,Timentin(,替卡西林,+,克拉维酸,)+,阿米卡星等,碳青霉烯类,葡萄球菌败血症,甲氧西林敏感葡萄球菌,首选苯唑西林或氯唑西林,对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素,耐甲氧西林的葡萄球菌,首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平,可选药物有替考拉宁、,SMZ-TMP,（依据药敏）,磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生,MRCNS,万古霉素较替考拉宁更为有效,肠球菌败血症,首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类,氨苄西林,耐药肠球菌株予以万古霉素,利福平、利奈唑胺、奎奴普丁,-,达福普丁,肺炎链球菌败血症,青霉素现敏感株,(MIC0.1mg/L),大剂量青霉素或氨苄西林,低度耐药或中介株,(1mg/L MIC,0.1mg/L),头孢曲松或头孢噻肟,不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（,1000,万,u/d,）或氨苄西林（阿莫西林）,亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效,新氟喹诺酮类亦具良好作用,高度耐药株,(MIC2mg/L),万古霉素,利福平或新氟喹诺酮类,新氟喹诺酮类体外有效,链球菌属败血症,草绿色链球菌,青霉素联合氨基糖苷类,青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素,青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺,A,、,B,组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但,B,组的敏感性略差,A,组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素,B,组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类,。,静脉导管相关败血症,常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他,CNS,治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺,如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌,治疗选用万古霉素联合,AP Ceph or AP Pen,、亚胺培南、,3rd,头孢,+APAG,真菌性败血症,常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断,选用药物：两性霉素,B,、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂,厌氧菌败血症,脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别,及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境,选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南,混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类,常与大肠杆菌混合感染,几种特殊情况下败血症,严重烧伤后败血症,病原菌自创面感染处入血,病原菌以金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见，常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物,新生儿败血症,入侵门户多、免疫防御功能差，易发病,临床表现不典型，可无发热,病原菌以金葡、表葡、,B,组链、大肠为多见,注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用,TDM,免疫缺陷者败血症,病原菌以内源性条件致病菌多见，或医院内高度耐药菌、葡球、,G,-b,、真菌多见，选用相应药物,血流感染的病原治疗,病原,宜选药物,可选药物,备注,葡萄球菌属,甲氧西林或苯唑西林敏感,苯唑西林或氯唑西林,头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素克林霉素磷霉素,有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类,甲氧西林或苯唑西林耐药,万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平,复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星,氨基糖苷类不宜单用，需联合用药,肠球菌属,氨苄西林或青霉素,G+,氨基糖苷类,万古霉素或去甲万古霉素,肺炎链球菌,青霉素,G,阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素,肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类,血流感染的病原治疗,病原,宜选药物,可选药物,备注,大肠埃希菌,氨苄西林,/,舒巴坦或阿莫西林,/,克拉维酸,头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类,菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮耐药,肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属,第三代头孢菌素,氟喹诺酮类，氨基糖苷类，,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药,肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属,头孢吡肟或氟喹诺酮类,氨基糖苷类，碳青霉烯类，,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂合剂,同上,不动杆菌属,氨苄西林,/,舒巴坦,氨基糖苷类，头孢哌酮,/,舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类,同上,铜绿假单胞菌,头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌,内酰胺类,+,氨基糖苷类,头孢哌酮,/,舒巴坦，哌拉西林,/,三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类,+,氨基糖苷类，碳青霉烯类,+,氨基糖苷类,同上，一般均需联合用药,脆弱拟杆菌,甲硝唑,氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类,念珠菌属,两性霉素,B,氟康唑，氟胞嘧啶,氟胞嘧啶宜联合用药,感染性心内膜炎,由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎,根据临床病程分为急性与亚急性两类,目前主张按患者的暴露因素和病原体分类,发病情况,发病率约为每年,1.7-4.2/10,5,人,风湿热、风心发病率降低,人工心瓣、心血管大手术开展增多 致修补瓣膜心内膜炎（,PVE,）增多、吸毒者增多,总发病率与前相比略增高,继发于风心者,25%,，先心,4-26%,PVE 12-33%,发病年龄略增高,病原菌,心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变）,草绿色链球菌,血链球菌、变异链球菌,中间型链球菌、缓症链球菌,肠球菌属,粪肠球菌、牛链球菌,金葡菌、,CNS,少见：肺球、淋球菌、,G,-b,链球菌,6080,草绿色链球菌,3040,肠球菌,518,其他链球菌,1525,葡萄球菌,2035,凝固酶阳性,1027,凝固酶阴性,13,革兰阴性杆菌,1.513,真菌,24,混合感染,12,培养阴性,80%,草绿链,45-50%,肠球菌,10-15%,中间型链球菌,25%,葡萄球菌：,金葡菌、,CNS,GNB,：,7-10%,，,60,年代,1.7%,PVE,增多占,20-30%,，,IVDA,发病多,铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等,真菌：,PVE,中多见，,10-20%,念珠菌属、曲霉,发病和诱因,风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心,心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查,导致菌血症者：,龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等,草绿链、肠球菌属,静注毒品（污染注射器）,革兰阴性杆菌、葡萄球菌,长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、,PVE,真菌,60y,老人及,40y,高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史,肠球菌,老年、消化系恶性肿瘤患者,牛型链球菌,临床诊断标准,无其他原因可解释的以下症状和体征中两项，,发热，体温,38,。,C,；,新出现的心脏杂音或杂音发生改变；,栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）,皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；,充血性心力衰竭；,心脏传导阻滞；,并合并有下列情况之一，外科手术或组织病,理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘,生物的依据。,感染性心内膜炎,治疗原则,:,治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌,尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。,根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。,应采用最大治疗剂量。,静脉给药。,疗程宜充足，一般,4,6,周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需,6,8,周或更长，以降低复发率。,部分患者尚需配合外科手术治疗。,感染性心内膜炎经验治疗,自身瓣膜病变,草绿色链球菌,首选：青,G+,庆大或丁卡,过敏：头孢噻吩、唑啉,瓣膜修补术后心内膜炎,（,PVE,）：早期（术后,12,月）表葡、金葡、,G-,菌、真菌,去甲万古与万古磷霉素或利福平,静脉注射毒品,：,沙雷菌、绿脓、金葡、真菌,哌拉西林,+,阿米卡星等,头孢他啶或头孢哌酮,+,阿米卡星等,头孢噻吩、头孢唑啉 氟康唑,链球菌心内膜炎,草绿色链球菌：,青,G1000,万,u-2000,万,u/,日分,4-6,次联合庆大每日,3mg/kg q12h,方案：青,G4,周 青,G2,周 青,G4,周,链,2,周 链,2,周,复发：,0,或低,10%1-5%,不宜用青,G,者：,头胞噻吩,1-2g q4-6h+,氨基糖苷类,或头胞唑林,1g q4-6h+,氨基糖苷类,疗效差或耐药者、青霉素休克者,万古霉素每日,2g,（成人），分,2-4,次静滴,或去甲万古霉素每日,1.6g,（成人）分,2-4,次静滴,肠球菌心内膜炎,青霉素,G +,链霉素,或氨苄西林,+,或庆大霉素,（,12-16g/,日，成人）,青,G,过敏者 去甲万古,+,氨基糖苷类,严密观察耳、肾毒性,疗程宜长，至少,4-6,周或更长,复发率高约,12.5%,，病死率高，赘生物常较大,有效治疗投予前病程,3,月者，病死率,40%,葡萄球菌心内膜炎,耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林,（成人,6-12g/,日，分,4,次）,第一代头孢菌素：头孢噻吩（,6-8g/,日）头孢唑啉（,4-6g/,日）,氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合,属,MRSA,或,MRSE,：去甲万古,+,利福平，氨基糖苷类 磷霉素去甲万古与万古其中之一或二联合,表葡菌心内膜炎：同上,革兰阴性杆菌心内膜炎,广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等）,头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松）,氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）,广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类,铜绿假单孢菌感染头孢菌素类应选头孢他啶和头孢哌酮,菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药,真菌性心内膜炎,两性霉素,B,小剂量每日,0.5mg/kg,或隔日,氟胞嘧啶 每日,100-150mg/kg,，分,2,次静滴,酮康唑,200mg,，日,2-4,次（成人）,咪康唑,800-1200mg/,日静滴（成人）,氟康唑 在临床积累经验中,部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜,感染性心内膜炎的病原治疗,感染性心内膜炎手术指征,其下列情况之一者应予外科手术治疗,由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者,由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者,已证实,PVE,由真菌所致，治疗反应差，易发生大栓塞,细菌性,PVE,，投予适宜治疗血培养持续阳性者,修复瓣膜已发生感染，修补附件已不稳固者,手术的相对指征,感染扩散至瓣膜周围结构（心肌脓肿）,主动脉瓣、二尖瓣、人工瓣膜的金黄色葡萄球菌感染,铜绿假单胞菌所致,PVE,NVE,最大剂量抗菌治疗后复发,超声心动图显示,10mm,的活动性赘生物,培养阴性的心内膜炎经验治疗,10,天以上仍存在不能解释的持续发热,由布鲁菌、立克次体所致心内膜炎,例,1,、血培养对感染病的诊断价值,男，,58,岁,发热,3,周、有寒战，外周血,Wbc13.510/L,，,P85,，使用多种抗菌药疗效不佳,血培养,2,次，均为肠炎沙门菌,追问病史：,3,月前心脏冠脉支架植入术，发热前曾到外地旅游，吃海鲜后曾有腹泻，后发热,诊断：血流感染，植入支架感染可能,治疗：头孢曲松环丙沙星，,2,天后热退，痊愈出院,发热，伴寒战，外周血,Wbc,增高，考虑细菌感染时，应及时送血培养，以利尽快明确诊断,例,2,、血培养阳性的临床意义,女，,65,岁，糖尿病史,25,年,发热,4,天，有畏寒、寒战，无呼吸道、泌尿道症状,血培养,2,次，均为肺炎克雷伯菌生长，,B,超提示肝区低密度灶，肝脓肿可能,诊断：肝脓肿,治疗：氨苄西林,/,舒巴坦左氧氟沙星，痊愈,血培养阳性时，应积极寻找感染灶或入侵途径，血培养细菌与感染灶或入侵途径常见病原菌相符时，培养结果有临床意义,总结,重视血培养在临床血流感染诊治中的作用,根据指征，提高送检率,遵从,CLSI,指南，加强血培养的规范化,加强实验室与临床的沟通，提高服务质量,采用正确的抗感染治疗措施，降低死亡率,让我们做的更好！,谢谢大家,!,