特殊情况下的缺血性卒中溶栓.ppt

Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,NINDS-I,II:,The National Institute of Neurological Disorders And Stroke,rt,-PA stroke Study Group:Tissue,plasminogen,activator for acute ischemic stroke.N,Engl,J Med 1995;333:1581-7,Intravenous,rt,-PA:within 3 hours,ECASS-I,II:,European Cooperative Acute Stroke Study:,JAMA,.1995;274:10171025;,Lancet,.1998;352:12451251,Intravenous,rt,-PA:within 6 hours:,ATLANTIS,Part A,：,rt,-PA 6 h,Stroke 2000;31:81116.,Part B,：,rt,-PA 25,NINDS,排除标准,),ASA2007:,Caution should be exercised in treating a patient with major deficits,韩国,155,例回顾性分析：,CE Vs non CE:,临床预后较差，,ICH,增高，是溶栓后不完全再通、对,rt,-PA,反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素,.,1),其他研究，包括中国的资料：显示,AF,导致的,CE,溶栓效果欠佳,临床上有观点：对,AF,为代表的,CE,是否溶栓存在质疑,(1).,以,AF,为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,1.Hyo Suk Nam,et al.Stroke,2008,39(2):598.,心源性脑栓塞不是国际、国内指南中溶栓的禁忌症,几个代表性的溶栓研究并未排除,AF,或其他心源性栓塞,NINDS,研究中纳入了,115,例,AF,患者，结果显示卒中后,3,个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组,Molina,等,72,例病例对照研究，发现,CE,溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽,ICH,也增高，但,3,个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。,1),以,AF,为代表的一般,CE,患者，不是溶栓的禁忌症。在符合,现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些,特定病因者（如细菌性栓塞），并知晓其相对较高风险。,1.Molina CA,et al.2001,32(12):2821-2827.,(1).,以,AF,为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,(2).,急性大血管闭塞的溶栓,动脉溶栓：小规模大动脉主干闭塞，,6h,获益的报道，但缺乏大规模,RCT,研究或明确荟萃分析结果,III,期、前瞻性、安慰剂对照研究、尿激酶原动脉溶栓,6hr MCA,闭塞,:,组别,n 90d mRS 0-2 MCA,开通,sICH,治疗组,121,40%66%10%,对照组,59,25%18%2%,P 0.04 3 h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓（III B）。,3,),ASA2007,6h,的,MCA,闭塞，不适用静脉溶栓的病人，可考虑动脉溶栓；但静脉溶栓适应症的病人一般仍应静脉溶栓。,1,2,),对于具有潜在溶栓治疗可能的,MCA,或,BA,急性闭塞，按,按现行指南紧溶栓。,1)Agarwal P,et al.Cerebrovascular Dis,2004,17(2-3):182-190.,2)Mattle HP,et al.Stroke,2008,39(2):379-383.,3)Lindsberg PJ,et al.,Stroke,2006,37(3):922-928.,(2).,急性大血管闭塞的溶栓,(3).,急性,BA,闭塞动脉溶栓或静脉溶栓？,420,例基底动脉闭塞（,Basilar artery occlusion,，,BAO,）,14,个试验，,76,例静脉溶栓（,IVT,）、,344,例动脉溶栓（,IAT,）,死亡及依赖患者的比例,78,（,76/59,）,76,（,260/344,）,动脉再通患者的比例,53,（,40/76,）,65%,（,225/344,）,生存患者的比例,50,（,38/76,）,45%,（,154/344,）,动脉溶栓血管再通比例相对增高，可能带来疗效的显示,静脉溶栓的效果可能不差于动脉溶栓,Stroke.2006;37:922-928,综合考虑时间、再通、溶栓条件等因素，选择,A,溶栓或,静脉溶栓。讲者单中心经验动脉溶栓优先。,几个相关现象,小卒中：,NIHSS 3,3,RISS：rapidly,improving stroke symptoms,NIHSS 3,临床研究未纳入溶栓人群,NINDS,试验中，由于卒中症状很快改善,(RISS),：排除约,13,的患者,中国九五攻关：溶栓纳入标准，肌力,4,级。较轻的病人不属于纳入范围。,(4).,小卒中,/,好转的患者是否溶栓？,小卒中,/,好转,/,波动的患者是否溶栓？,2011 ISC,：,Dr.Khatri,：大辛辛那提,/,北肯塔基流行病学研究,一半多卒中患者是小卒中。众多研究表明，被定义为,NIHSS,评分,5,的小卒中，实际上在,90,天时已有大量患者发生残疾。,ESC,：,“Nature history”of t-PA-untreated minor stroke,都柏林社区卒中研究,478,例，,37.4%TIA/NIHSS=0,，,31.4%(150/478)NIHSS=1-4(,小卒中,),小卒中,TIA/NIHSS=0,90d mRS,2,34%9.7%p0.0001,mRS3,16.7%6.4%p=0.005,1yr,mRS2,37.9%13.4%p0.0001,mRS,3,26.2%,9.9%,p0.0001,其中,3-4,分的风险显著高于,1-2,分者！,早期恶化：及其常见的临床现象！,如何有效防止小卒中后短期内恶化？,阿司匹林：325mg/d，瑞典双盲研究,抗凝：,对AIS,包括,SIP,的阴性结果,超早期积极降压,：,SCAST研究-坎地沙坦较安慰剂进展率更高,降纤治疗：在AIS未能得到证实的疗效,GP,IIb/IIIa拮抗剂：,未获得,治疗,AI,S,额外获益的结果,AbESTT,-II trial.,Stroke.2008,39:87-99,Tirofiban,不优于阿司匹林：,Cerebrovasc,Dis.2010 29(3):275-81,2011 ESC,：,PERFORM,研究：近,2,万例的双盲随机多中心研究，,Terutroban,非劣于,ASA,的设想未被证实。,针对进展性卒中,失败的结局,J Intern Med,2003,254(6):584-585,Stroke,2007,38:1655-1711,Lancet,2011;377:74150,如何有效防止小卒中后短期内恶化？,较,阿斯匹林更好的抗血小板药物或方案,西洛他唑：韩国,CAIST,研究，不劣于,ASA,Aggrenox,：德国,EARLY,研究，不劣于,ASA,氯吡格雷单用,:CLASS-CHINA,，尚未揭盲,阿司匹林+氯吡格雷：FASTER，CLAIR,的,初步证据，等待,CHANCE,和,POINT,的最终研究结果,超早期强化他汀使用：初步证据，待进一步研究。,溶栓,：,Why not?,我们在害怕什么？,溶栓后的效果不好？,溶栓,后的,SICH,？证据不足？,希望之路？,徐安定,等,.,临床合理用药杂志,2010,3,（,1A,）：,6-8,徐安定，等,.,急性缺血性卒中的超早期他汀治疗，待发表,小卒中,/,好转,/,波动的患者的溶栓,小卒中,/,波动卒中患者时间窗内溶栓的有效性、安全性,支持证据远多于不确定证据,如何有效防止小卒中后短期内恶化？,Ann Emerg Med.2005;46:243-252,五个不同的小卒中定义：基线,A,：每个,NIHSS,亚项,0-1,分，意识,0,，最高,11,分。,B,：假定是小血管病，腔梗症候群,C,：类似于腔梗的纯运动性轻偏瘫，感觉运动,性卒中，共济失调 轻偏瘫,D,：,NIHSS,9,无失语、忽视和意识改变。,E,：所有基线,NIHSS,为最小四分位数区间的患,者，,NIHSS,9,Conclusion:The,risk-benefit ratio for using tPA in minor-stroke patients favors treatment in,eligible patients.,New Jersey Medical School,回顾性分析,2005-01,至,2007-07,rt,-PA,溶栓病人，,NIHSS,10,与,NINDS,数据库对比,Does Mild Deficit for Patients with Stroke Justify the Use,of Intravenous Tissue Plasminogen Activator?,J Stroke Cerebrovasc Dis,2010,19(2):116-120,SICH aICH,rt-PA 1 0,Pla 3 1,University of New Mexico,回顾性分析,2005-01,至,2010-07,，,3h,，,NIHSS,5,rt,-PA,溶栓病人,Vs,非溶栓病人,Intravenous Tissue Plasminogen Activator for Patients with Minor Ischemic Stroke,J Stroke Cerebrovasc Dis,2011:,.03.009,:1-5,Conclusions:In our sample,patients with MIS treated with IV t-PA have similar outcomes as patients not receiving thrombolysis.A randomized trial or larger observational study is needed confirm or reject these findings.,小卒中,/,好转,/,波动的患者为何不溶栓？,SIST-MOST,：,包含,1494,例,(23%)NIHSS 1-7,分患者,整体,SCIH(,以,NIHSS4),计算：,1.6-1.7%,本中心近年溶栓：,其中,NIHSS 5,分,1,例，,4,分,4,例,3,分,2,例，共,7,例。无,SCIH,。,德国,2009,年一组,32,例小卒中溶栓：,94%,良好预后，,47%,完全恢复，无,SICH,发生，仅,1,例,aICH,Cerebrovasc,Dis.2009;27(2):160-6,ESC 2011:,海德堡,101,例,NIHSS 5,溶栓。仅,3,例血管神经性水肿,纽伦堡：,Off-,lable,溶栓中，,84,例,NIHSS5,出血不增加,19,例,RISS,患者溶栓：,基线,NIHSS 4-6,，治疗后无恶化者，无,SICH,，,4,例,aICH,，,3,个月时,mRS 0-1 15,例,死亡,1,例,.,Stroke,.2006;37:13321333.,Lancet,2007;369:27582,Arch Neurol.2008;65(8):1041-1043,波动的卒中溶栓,优于非波动者,支持有效性！,出血更少！,小卒中,/,好转,/,波动的患者是否溶栓？,小结：,早期,小卒中/好转/波动的患者,：,向预后不良发展的可能性较高,时间窗内对,早期,小卒中/好转/波动的患者,溶栓,带来更好的临床疗效，不存在明显的安全性问题,但,NIHSS 1-3,分者，相对证据缺乏！,虽然我们需要等待,PRISMS,（,Potential of,rtPA,for Ischemic Strokes with Mild Symptoms,）研究结果,但是目前看：,WAIT&SEE is not an option!,脑梗死患者无症状性,MBs,是发生脑出血的危险因素，可能与,ASA,或抗凝有关,.,Stroke,.2003;34:2459-2462,；,Neurology,.2003;60:511513.,韩国,279,例溶栓病人分析，多个,MB,不是溶栓后严重出血转换的独立危险因素,。,J Neuroimaging,.2004;14:5457,经典溶栓研究并未排除，实际应该包括,MBs,，整体获益,2007,BRASIL,(5).,微出血是否溶栓？,Bleeding Risk Analysis in Stroke Imaging Before Thrombolysis:BRASIL,北美、欧洲、亚洲,13,个中心，,570,例,rt-PA,标准化静脉溶栓，,不溶栓！,所有,RCT,中，年龄上限为,80,岁,80y,缺血性卒中预后，明显差于,80y,患者的溶栓临床实践，但效益,/,风险,?,VISTA,研究：,Influence of age on outcome from thrombolysis in acute stroke:a controlled comparison in patients from the Virtual International Stroke Trials Archive,(VISTA),Stroke.2010 Dec;41(12):2840-8.,Epub,2010 Oct 28.,(7).,超高龄患者是否溶栓？,VISTA,研究,Stroke.2010 Dec;41(12):2840-8.,Epub,2010 Oct 28.,1585,thrombolysed,4232 control subjects;,20.5%were aged 80 years(85.1 3.4 y).,thrombolysed,control,Baseline NIHSS 14(median)13 P 0.05,mRS at 90d better worse P 0.0001,OR,1.39;95%CI,1.26 to 1.54,young P 0.0001;OR,1.42;95%CI,1.26 to 1.59,elderly P=0.002;OR,1.34;95%CI,1.05 to 1.70.,(7).,超高龄患者是否溶栓？,Age alone should not be a barrier to treatment.,Intravenous thrombolysis in acute ischaemic stroke:a systematic review and meta-analysis to aid decision making in patients over 80 years of age.,J,Neurol,Neurosurg,Psychiatry.2011 Feb 3.,Results 13 studies were identified.,Overall OR 80 y Vs 80y,Death:2.77(95%CI 2.25 to 3.40),Achieving a,favourable,outcome:0.49(95%CI 0.40 to 0.61),SICH:1.31(95%CI 0.93 to 1.84),Conclusion:80 pts,预后更差，但,SICH,增加不明显,.,支持将,80,者纳入研究中比较溶栓和非溶栓的效益风险。,(7).,超高龄患者是否溶栓？,Thanks,！敬请批评指正！,结语：充分考虑其效益,-,风险比,充分知情！,