口服降糖药知识.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,2,型糖尿病的发生,胰岛素分泌缺陷,胰岛素生物作用障碍,2026/11/2,1,2 型糖尿病治疗策略,Cannes Symposium 98.Insulin Resistance,Type 2 diabetes and Metformin,单药治疗可控制,FPG120mg/dL,HbA,1C,140mg/dL,HbA,1C,8%,开始,OHA,联合治疗或胰岛素补充治疗,联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制,继续,联合药物治疗或胰岛素,补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗,非药物措施不能控制,开始口服单药治疗,2026/11/2,2,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈),（,Repaglinide),磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍,胰岛素增敏剂,二甲双胍,胰岛素增敏剂,2026/11/2,3,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂,非磺脲类药物,:,瑞格列奈，那格列奈,磺脲类药物,:,格列,增加胰岛素敏感性,双胍类药物,:,二甲双呱,胰岛素增敏剂,:,罗格列酮,葡萄糖苷酶抑制剂,:,阿卡波糖,2026/11/2,4,口服降糖药适应证,用于治疗,2,型糖尿病,饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者,2,型糖尿病出现以下情况，则应采用,胰岛素治疗,：,酮症酸中毒,高渗性非酮症性酸中毒,合并感染、创伤或大手术,妊娠,使用口服降糖药，血糖控制不满意者,2026/11/2,5,口服降糖药,前言,磺脲类胰岛素促分泌剂,非磺脲类胰岛素促分泌剂,双胍类,-,葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂,其它,2026/11/2,6,磺脲类分类,第一代磺脲类,甲磺丁脲,(,tolbutamide,),氯磺丙脲,(,chlorpropamide,),第二代磺脲类,格列苯脲,(,glibenclamide,),格列齐特,(,gliclazide,),格列吡嗪,(,glipizide,),格列喹酮,(,gliquidone,),第三代磺脲类,格列美脲,(,glimepiride,),2026/11/2,7,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,葡萄糖,葡萄糖转运蛋白,葡萄糖,葡萄糖激酶,G-6-P,代谢,信号,ATP,ADP,K,+,ATP,去极化,钙内流,胰岛素分泌,分泌颗粒,钙内流,2026/11/2,8,药物,胰岛,细胞受体,抑制,ATP,敏感,K,通道,细胞内,K,+,正电荷,，细胞膜去极化,使电压依赖的,Ca,2+,通道开放,细胞外,Ca,+,进入到细胞内,刺激胰岛素分泌增加,磺脲类,作用机制：,2026/11/2,9,除刺激胰岛素分泌达到降血糖作用外，有相当多的材料表明，磺脲类降糖药有胰腺外作用（即加强胰岛素敏感性的作用）。但由于高血糖对,细胞的毒害作用解除后，也可改善,细胞的分泌及胰岛素的敏感性，故磺脲类降糖药的胰腺外作用仍需进一步研究证实。,2026/11/2,10,磺脲类,适应症,由于磺脲类药物的降糖机理主要是刺激胰岛素分泌，故适用于尚有一定胰岛功能的、经饮食疗法仍不满意的2型糖尿病病人。发病时非肥胖者可做首选，也可与双胍类或,-糖苷酶抑制剂联合治疗单纯饮食运动疗法和单一用药血糖控制不满意者。,2026/11/2,11,磺脲类,禁忌症和相对禁忌症,1.糖尿病发生酮症酸中毒时禁用口服药。有易发酮症酸中毒倾向者不宜再依靠磺脲类降糖药。因此类病人,细胞功能已较差，应使用外源胰岛素治疗。,2.在感染、手术等严重应激情况时，应暂停口服药改为胰岛素治疗。,3严重肝、肾功能不全者一般不用口服药治疗，应该使用胰岛素。,2026/11/2,12,磺脲类,副作用,1.低血糖：,低血糖是磺脲类降糖药治疗中最严重的副作用，尤其是优降糖等。这是由于药物的半衰期较长，在老年患者中由于肝肾功能减退后药物的清除率下降,使用长效磺脲类降糖药发生严重低血糖后患者需住院治疗，因药物完全从体内排除需2-5天，因此低血糖的治疗需输入葡萄糖维持到药物完全从体内排除,。,2026/11/2,13,2其它副反应：,消化道反应如恶心、呕吐或肝功异常、胆汁淤积，必需停药者2%。,可能的心血管不良反应？,-,有争论,UGDP,认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上,ATP,敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应,皮疹、瘙痒、红斑、溶血性贫血和骨髓抑制等发生率250,mg/dl(14mmol/L)。,此类病人约占5-30%，此时可加用双胍类降糖药联合使用，必要时与胰岛素合用。,2026/11/2,15,2继发性失效：磺脲类降糖药继发性失效，指开始用磺脲类降糖药治疗时有明显的效果，但经过一段时间（一个月或一年以上）后疗效逐渐减弱，最终因血糖过高而被迫加用或改用胰岛素治疗。口服降糖药继发失效的原因目前尚未完全阐明。,1.肝糖元产生过多；2.周围组织对胰岛素抵抗；3.,细胞的功能缺陷。,继发失效率每年5-10%。十年后，50%病人继发失效。,在诊断糖尿病时，空腹血糖12,mmol/L,在晚期发生口服降糖药继发失效的可能性较大。,2026/11/2,16,胰岛素与磺脲类药物联合治疗。选择时机越早越好。,联合用药的机理：,在病人尚有一定内源性胰岛素分泌能力基础上，磺脲类降糖药物可显著地抑制外源胰岛素对内源胰岛素释放的抑制作用。同时磺脲类药物刺激的内源性胰岛素首先通过肝脏起作用，这对肝脏调节血糖平衡功能具有显著的影响。另外，磺脲类药物联合,-葡萄糖苷酶抑制剂（诸如倍欣）治疗可避免高胰岛素血症的危害。,继发性失效的治疗,2026/11/2,17,磺脲类药物药代动力学,2026/11/2,18,第二代磺脲类,格列苯脲,(,glibenclamide,),优降糖,降糖作用最强，副作用最大，顽固性低血糖,格列齐特,(,gliclazide,),达美康,有研究表明有降糖外的作用，控释片将上市,格列吡嗪,(,glipizide,),美吡哒,控释片瑞易宁,格列喹酮,(,gliquidone,),糖适平,从肾脏排泄较少,2026/11/2,19,传统的磺酰脲类药物,临床应用近半个世纪，仍为治疗2型糖尿病一线药物,种类最多，不同,SU,的侧链不同，与受体的亲和力、结合时间、清除率、代谢产物活性不同,主要作用为促进,细胞分泌胰岛素，兼有胰外作用（提高靶组织对胰岛素敏感性、刺激葡萄糖转运子活性）,降糖作用显著，原发无效者甚少,其他有益作用（如抗血小板凝聚，抗氧化应激）,常见不良反应为低血糖,老年人慎用格列苯脲，除格列喹酮外不用于肾功不全者,2026/11/2,20,传统的磺酰脲类药物（续）,刺激胰岛素分泌的不利影响,细胞功能,高胰岛素血症 体重增加,心血管危险性,ATP-,敏感的钾通道还见于心肌细胞、血管平滑肌细胞，它可调节心肌收缩力、耗氧量及血管阻力、血流量。,SU,使其关闭对心血管有不利影响（降低冠脉血流、延长心肌复极时间，导致心律失常）,不宜用于,IGT,干预、早期轻度 2 型糖尿病、肥胖者、高胰岛素血症者,2026/11/2,21,第三代磺酰脲类药物（格列美脲）,万苏平 亚莫力,所结合的,SU,受体部位是65,KD,亚单位（不是140,KD,亚单位），结合快、解离快,降糖作用显著、有效药物剂量低,刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓,细胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）,低血糖事件发生率低,对,ATP-,敏感的钾通道的组织选择性好,增加体重不明显,胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的,GLUT4,的活性（数量）,每日服药一次，依从性好,2026/11/2,22,口服降糖药,前言,磺脲类胰岛素促分泌剂,非磺脲类胰岛素促分泌剂,双胍类,-,葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂,其它,2026/11/2,23,“第1时相胰岛素分泌”或快速(急性)胰岛素反应(,AIR),受试者空腹状态，快速(1分钟内)静注葡萄糖20克或25克,连续采血测血糖及胰岛素,糖耐量正常(,NGT),者血浆胰岛素迅速上升，在数分钟内达峰值,继而快速(在10分钟内)下降,是,B,细胞内囊泡内已合成的成熟胰岛素释放？,2026/11/2,24,2型糖尿病患者胰岛素1相分泌丧失,胰岛素,正常人,IGT/,糖尿病,时间,Adapted from Grodsky GM.,Diabetes,1989;38:673678,2026/11/2,25,2026/11/2,26,早期分泌,OGTT,中,NGT,者血清胰岛素,30分钟,达峰值 此反映胰岛素,早期分泌,2026/11/2,27,2026/11/2,28,Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988,2型糖尿病患者(,n=16),800,6,am,时 间,10,am,2,pm,6,pm,10,pm,2,am,6,am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照者(,n=14),胰岛素分泌速率,pmol/min,2型糖尿病人的胰岛素分泌模式,2026/11/2,29,瑞格列奈的化学结构,化 学 名 称：,(,S,),-,2,乙 氧 基,-4(23-,甲 基,-1-2-(1-,吡 啶 基,),苯 基,-,丁 烷 基,-,胺 基,-2,氧 乙 基,苯 甲 酸,CH,2,CH,3,CH,3,CH,2,CH,H,CH,2,OH,CH,3,C,O,O,O,NH,N,C,C,2026/11/2,30,去极化,Ca,+,K,+,K,+,关闭,ATP,ADP,瑞格列奈,结合位点,Ca,+,磺脲类降糖药物结合位点,瑞格列奈 的结合位点,磺脲类降糖药物,Fuhlendorff,Diabetes 1998;47,2026/11/2,31,磺酰脲与瑞格列奈在化学结构及与,SUR,结合上的区别(1),第1代,SU,甲苯磺丁脲,Tolbutamide,第2代,SU,格列本脲,Glibenclamide,格列美脲,Glimepiride,2026/11/2,32,格列本脲与瑞格列奈结构的比较,格列本脲,Glibenclamide,Meglitinide,瑞格列奈,Repaglinide,2026/11/2,33,磺脲类受体,2026/11/2,34,磺脲受体,那格列奈,瑞格列奈(36,kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65,kD）,格列本脲（140,kD）,Kir 6.2,2026/11/2,35,瑞格列奈药代动力学,服 药 后 时 间,(,分 钟,),0,100,200,瑞格列奈浓度,(mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,2026/11/2,36,Diabetes Intervention Study(DIS),(1139,名患者，平均追踪,11,年,),餐后高血糖是引起心肌梗塞发生的危险因素,餐后高血糖使心血管并发症死亡率升高,空腹血糖水平与心肌梗塞发病率及死亡率无显著的统计学相关关系,Hanefeld M,et al.:Diabetologia,1996,控制餐后高血糖的重要性,控制餐后高血糖的重要性,UKPDS,证实：长期有效控制餐后高血糖，能显著降低糖尿病并发症，特别是心血管疾病的危险性,专家指出：流行病学及机理学研究表明，餐后代谢紊乱将导致心血管病变的发生，纠正餐后代谢紊乱，将是预防及治疗糖尿病引起心血管病变策略的重要部分*。,*,P.J.Lefebvre,A,J.Scheen,The Postprandial State Risk of Cardiovascular Disease,Diabetic Medicine 15(supplement 4):S63-S68,2026/11/2,38,瑞格列奈,有效降低餐后高血糖,Goldberg;1998 Diabetes Care;21,瑞格列奈,降低餐后血糖,5.7mmol/,瑞格列奈,降低空腹血糖,4.1mmol/l,瑞格列奈,降低,HbA1c 1.8%,2026/11/2,39,瑞格列奈的不良反应,瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正,2026/11/2,40,瑞格列奈无肾脏蓄积作用,92%,经粪胆途径排出，无肾脏蓄积作用,欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服降糖药药,2026/11/2,41,Meta analysis based on 4 one year,comparative,double blind studies,0,*,瑞格列奈,vs.,磺 脲 类,:p 0.03,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,瑞 格 列 奈,格 列 苯 脲,格 列 齐 特,格 列 吡 嗪,磺 脲类 联 合用 药,*,发生低血糖的比率,(%),瑞格列奈与磺脲类药物发生低血糖相对危险性的比较,2026/11/2,42,非磺酰脲类胰岛素促分泌剂（诺和龙）,诺和龙（瑞格列奈）为苯甲酸衍生物,与磺脲类 在,细胞膜上的结合位点不同；不直接刺激,细胞的胰岛素胞泌作用；不进入 细胞，不抑制细胞的生物合成,促进胰岛素分泌作用具有葡萄糖依赖性,起效时间0.5小时，达峰时间与半衰期均为1小时,重塑胰岛素生理分泌模式，为,细胞“减负”型的胰岛素促分泌剂，可望缓解 细胞功能衰竭,降糖作用、尤其是降低餐后高血糖作用显著,2026/11/2,43,非磺酰脲类胰岛素促分泌剂（续）（诺和龙）,为餐时血糖调节剂，餐前15分钟服药，餐时释放胰岛素。不进餐、不服药，漏餐、误餐无低血糖顾虑，可提供灵活的生活方式,低血糖发生率低，不引起严重低血糖,不引起体重增加，可用于肥胖病人,无肝毒性，仅8经肾脏排泄，可用于肾功能不全者,可与除磺酰脲以外的任何口服糖尿病治疗药物及胰岛素联合应用,2026/11/2,44,瑞格列奈,作用机制类似磺脲类降糖药物,胰岛素促分泌剂,促进胰岛素第一时相的分泌,作用快，持续时间短，低血糖发生少,经肾排泄8%，92%经粪便,单独或与双胍类，,-葡萄糖苷酶抑制联合,2026/11/2,45,胰岛素促泌剂,格列苯脲,长效,格列齐特,微血管保护,格列吡嗪,刺激一相分泌,格列喹酮,不经肾脏代谢,格列美脲,胰岛素增敏,瑞格列奈,一相分泌,那格列奈,一相分泌,2026/11/2,46,潜在问题,过度刺激,B,细胞，加速凋亡,心肌缺血预适应,胰岛素的质量,2026/11/2,47,瑞格列奈、那格列奈和格列本脲对培养的人胰岛细胞凋亡的影响,2026/11/2,48,口服降糖药,前言,磺脲类胰岛素促分泌剂,非磺脲类胰岛素促分泌剂,双胍类,-,葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂,其它,2026/11/2,49,双胍类,自1959年双胍类降糖药用于临床后，由于其副作用（,乳酸酸中毒,）明显，限制了此类药物的应用。最适合用于有胰岛素抵抗的病人和肥胖糖尿病病人。,2026/11/2,50,双胍类,种类,苯乙双胍(降糖灵）,二甲双胍（格华止）,2026/11/2,51,作用机理,通过加强胰岛素对周围组织的作用，增加周围组织对葡萄糖的摄取，减少糖原异生从而减少肝糖输出，也可能有一定的减少肠道葡萄糖的吸收。对正常血糖无明显降糖作用，因此单独应用一般不引起低血糖。,此外，双胍类药可减少血中甘油三酯、,LDL-C,水平及增加,HDL-C,水平；肥胖2型糖尿病人用此类药易减轻体重。,2026/11/2,52,双胍类药物,作用机理,减少肝脏葡萄糖的输出,促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉,降低脂肪和葡萄糖的氧化,增加小肠葡萄糖的转换,2026/11/2,53,适应症,1.,2型糖尿病病人，尤其是肥胖者首选；,2 2型糖尿病病人经饮食加磺脲类降糖药治疗后，血糖仍然控制不满意时，可加用双胍类降糖药。,31型病人和2型糖尿病病人使用胰岛素来治疗时，双胍可与之联合使用，协助胰岛素的降糖作用，减少胰岛素用量，有时可使病情不稳定的病人病情趋于稳定。,2026/11/2,54,双胍类药物副作用,常见有消化道反应,恶心、呕吐、腹胀、腹泻,乳酸性酸中毒,使用大剂量降糖灵时，如每日125-250毫克较易发生乳酸酸中毒，每日用量小于75毫克时较少发生。,多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意,2026/11/2,55,双胍类药物的药代动力学,摄取,6,小时内，从小肠吸收,达峰时间为,1,2,小时,半衰期为,4,8,小时,从肾脏中清除,2026/11/2,56,双胍类药物,治疗剂量内二甲双胍不是乳酸性酸中毒诱发因素,应用范围广泛，可用于,IGT,干预，肥胖、胰岛素,明显高者为首选,不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护,细胞,具有调脂、抗凝作用,对血管并发症的益处优于,SU,长期应用疗效减弱同于,SU,2026/11/2,57,口服降糖药,前言,磺脲类胰岛素促分泌剂,非磺脲类胰岛素促分泌剂,双胍类,-,葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂,其它,2026/11/2,58,目前国内常用的,-,糖苷酶抑制剂,是,Voglibose(,伏格列波糖，倍欣片),Acarbose（,阿卡波糖，拜糖苹）,2026/11/2,59,产品特点,-,糖苷酶抑制剂,的特点是,降低餐后高血糖。,单独应用无低血糖发生。,经肠道排泄，不进入血液循环，不损害肝、肾及胰岛分泌功能。,可以避免高胰岛素血症的发生。,可以与任何一种降糖药联合应用。,2026/11/2,60,-,糖苷酶抑制剂作用机理,倍欣的作用机制,作用于小肠刷状缘，通过抑制,-,葡萄糖苷酶（麦芽,糖酶、异麦芽糖酶及蔗糖酶）的活性，抑制双糖水解，,延缓糖的吸收，从而避免餐后高血糖。,阿卡波糖作用机制,通过抑制小肠粘膜的,-,糖苷酶（如：淀粉酶）,而抑制多糖的吸收，从而降低餐后高血糖。,2026/11/2,61,-,葡萄糖苷酶抑制剂,的作用机理,双,糖,酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,阿卡波糖,-,-,-,伏格列波糖,-,-,-,2026/11/2,62,-,葡萄糖苷酶抑制剂,药代动力学,达峰时间：,1,1.5,小时,半衰期：,2.7-9.6,小时,片剂量：阿卡波糖,-50mg,；伏格列波糖,-0.2mg,2026/11/2,63,适应症,反应性低血糖：这种情况常见于糖尿病早期及糖耐量低减的病人，对于胃排空过快及倾倒综合征引起的反应性低血糖也有疗效。,饮食运动疗法血糖控制不理想的2型糖尿病病人，尤其是餐后高血糖者。,使用磺脲类和/或双胍类药物血糖控制不理想的2型糖尿病病人，尤其是餐后高血糖者。,使用胰岛素血糖控制不理想的2型晚期糖尿病病人 和1型糖尿病病人。,2026/11/2,64,副作用,主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻,其它付作用如乏力、头痛、眩晕、皮肤瘙痒或皮疹很少见。副作用发生的频率和程度与使用剂量大小有一定的关系，剂量越大，发生机会越大，故应从小量用起。,2026/11/2,65,口服降糖药,前言,磺脲类胰岛素促分泌剂,非磺脲类胰岛素促分泌剂,双胍类,-,葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂,其它,2026/11/2,66,胰岛素增敏剂,-,噻唑烷二酮类,thiazolidinedione(TZD),环格列酮,(ciglitazone),匹格列酮,(pioglitazone),曲格列酮,(troglitazone),艾汀,罗格列酮,(rosiglitazone)（,文迪雅）,2026/11/2,67,噻唑烷二酮类的作用机理,(1),高选择性激活,PPAR,(peroxisome proliferator activated receptor,过氧化物酶增殖体激活受体,),PPAR,为一组核转录因子，包括,PPAR-,、,PPAR-,、,PPAR-,。其中,PPAR-,在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。,New oral therapies for type2 DM,Sunder Mudaliar et al,Annu.Rev.Med.2001,2026/11/2,68,噻唑烷二酮类的作用机理,(2),促进外周组织胰岛素引起,GLUT1,和,GLUT4,介导的葡萄糖摄取,2026/11/2,69,PPAR,激动剂,PPAR,RXR,PPAR,激动剂,基因转录,蛋白合成,mRNA,维甲酸,胰岛素的反应性增强,葡萄糖摄入增加,游离脂肪酸释放降低,Adapted from,Arner P.,Diabetes Obes Metab,2001;3(Suppl 1):S11S19.,2026/11/2,70,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗的定义:胰岛素介导糖代谢的能力下降,胰岛素抵抗的个体分泌更多的胰岛素才能把血糖降低到和正常个体相同的水平,个体的胰岛素抵抗的测定:胰岛素和血糖连续测定的评估,2026/11/2,71,如何测定胰岛素抵抗?,正糖-高胰岛素钳夹实验,连续多点静脉糖耐量测定,HOMA-IR,口服葡萄糖耐量实验的各种数学修改公式,2026/11/2,72,Homeostasis Optimal Model,Assessment for Insulin Action,HOMA,IR,insulin(,U/ml)x glucose(mmol/L)Insulin resistance=-22.5,2026/11/2,73,胰岛素敏感性和空腹血浆胰岛素的关系,Kahn SE et al,Diabetes,1993.,35,28,21,14,7,0,Fasting Plasma,Insulin(,U/mL),Insulin Sensitivity Index(S,I,),(,10,-5,min,-1,/U/mL),0,3,6,9,12,15,Male,Female,95th percentile,50th percentile,5th percentile,NORMAL SENSITIVITY,Hyperinsulinemia,2026/11/2,74,正糖-高胰岛素钳夹实验,分钟,血浆葡萄糖(,mmol/L),血浆胰岛素(,U/mL),0,30,60,90,120,糖输注率(,Mg/kg/min),胰岛素作用=稳态时葡萄糖的输注率,2026/11/2,75,高胰岛素正葡萄糖钳夹试验,目的,检测胰岛素敏感性,方法,输入一定浓度胰岛素，同时输入葡萄糖，以维持血糖在正常范围,测定指标,葡萄糖输注率（,GIR）,2026/11/2,76,2026/11/2,77,TZD,的代谢与排泄,Rosiglitazone Package Insert.Troglitazone Package Insert.,两者均能被广泛的代谢,85%,23%,经粪便排泄,64%,3%,经尿液排泄,曲格列酮,罗格列酮,2026/11/2,78,TZD,的常用剂量,药物常用剂量,罗格列酮每天4-8,mg(,每天1-2次,),Rosiglitazone package insert,处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用,2026/11/2,79,噻唑烷二酮类 药物的副作用,头痛、乏力、腹泻,使用曲格列酮患者可有肝损害，甚至致命。,与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。,部分患者的体重增加。,可加重水肿,可引起贫血和红细胞减少,2026/11/2,80,噻唑烷二酮类临床使用中应注意的安全性问题,肝脏损害 贫血,水肿 低血糖,心衰 与其他药物,体重增加 间相互作用,2026/11/2,81,胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮）,作用：,PPAR,激动剂,增加机体对胰岛素的敏感性,副作用：,Troglitazone,肝损害,体重增加，水肿，贫血,优点：,不产生低血糖,可与各类抗糖尿病药合用,2026/11/2,82,其它药物,金芪降糖片,消渴丸,2026/11/2,83,口服降糖药的类别及动力学资料,2026/11/2,84,复习,阿卡波糖作用机制是什么,拜唐苹最大的副作用是,_,双胍类药物应用范围,双胍类降糖药的副作用包括,-,糖苷酶抑制剂的特点是,测定胰岛素抵抗的金标准是,噻唑烷二酮类药物的副作用包括,2026/11/2,85,复习,.,瑞格列奈正确的说法是,A.,促进胰岛素第一时相的分泌,B.,作用快，持续时间短，低血糖发生少,C.,经肾排泄,8%,，,92%,经粪便,D.,可单独或与双胍类，,-,葡萄糖苷酶抑制剂联合应用,有关餐后高血糖正确的是,A.,餐后高血糖是引起心肌梗塞发生的危险因素,B.,餐后高血糖使心血管并发症死亡率升高,C.,长期有效控制餐后高血糖，能显著降低糖尿病并发症，特别是心血管疾病的危险性,D.,瑞格列奈能有效地降低餐后高血糖,2026/11/2,86,2型糖尿病的联合用药,2型糖尿病的药物治疗,2026/11/2,87,餐后高血糖加速,细胞功能衰竭,Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,UKPDS:,细胞功能单药治疗6年随访,细胞功能(%),细胞功能，,HOMA,评定为正常人的%,饮食疗法(,n=376),磺酰脲(,n=510),二甲双胍(,n=154),0 1 2 3 4 5 6 年,0 1 2 3 4 5 6 年,2026/11/2,89,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT,微血管并发症,大血管并发症,4 7 年,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000,显性糖尿病,2026/11/2,90,UKPDS:2,型糖尿病单一药物疗效,单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖),HbA,1c,控制在8%以下病例,3年 半数,6年 35-38%,9年 16-21%,结论：,单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对,强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,2026/11/2,91,UKPDS:2,型糖尿病治疗的经验,UKPDS,单一药物长程治疗的效果,磺酰脲类、胰岛素、二甲双胍类,第1年效果最佳，,FPG，HbA,1c,下降显著,以后,FPG、HbA,1c,逐年回升,至第6年回复到开始治疗前水平,第6年，22%二甲双胍组患者和33%磺酰脲类组患者换用胰岛素,2026/11/2,92,口服药物的联合应用,联合治疗提出的基础,单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差,联合治疗的目的,改善糖代谢，长期良好的血糖控制,保护,细胞功能，延缓其衰退,减轻胰岛素抵抗,延缓、减少并发症的发生和死亡,2026/11/2,93,2型糖尿病联合疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖,联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物,发扬不同类型药物的优点,减轻不同类型药物的不足之处,提高药物疗效，加强药物安全性,一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物,考虑费用效果因素,2026/11/2,94,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂 双胍类,（磺酰脲类、非磺酰脲类）,噻唑烷二酮类,-糖苷酶抑制剂 中药,2026/11/2,95,二种药物联合应用的可能选择,磺酰脲类,瑞格列奈,二甲双胍,噻唑烷二酮类,-糖苷酶,抑制剂,胰岛素,2026/11/2,96,二种药物联合应用的可能选择,磺酰脲类,瑞格列奈,噻唑烷二酮类,-糖苷酶,抑制剂,双胍类,2026/11/2,97,三种药合用,磺脲类,+,双胍类,-糖苷酶抑制剂,磺脲类,+,双胍类,噻唑烷二酮类,磺脲类,+,-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类,非磺脲类胰岛素促泌剂,双胍类,-糖苷酶抑制剂,非磺脲类胰岛素促泌剂,双胍类,噻唑烷二酮类,非磺脲类胰岛素促泌剂,-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类,双胍类,噻唑烷二酮类,-糖苷酶抑制剂,胰岛素可在上述联合方案中任意替换,2026/11/2,98,复习,下列药物中适合联合应用的是,A.,优降糖和那格列奈,B,达美康和瑞格列奈,C.,文迪雅和二甲双胍,D.,拜唐苹和瑞易宁,2026/11/2,99,祝君成功,谢谢,2026/11/2,100,