高血压患者社区机构就诊连续性及其对医疗费用的影响研究.pdf

卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期连续性医疗服务是指与患者医疗保健需求相一致的、患者所接受的、协调、不间断的医疗卫生服务1。目前，构建整合协同的医疗卫生服务体系，提供系统、连续、优质的医疗卫生服务，是我国医疗卫生服务体系改革的核心。2016年10月国务院印发 “健康中国2030”规划纲要，提出全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系，立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康。已有研究表明25，良好的服务连续性能够改善高血压等慢性病患者的健康状况，并降低医疗费用。目前国内对医疗服务连续性的研究主要聚焦于内涵界定、指标体系构建、患者感知测量以及影响因素分析等方面68。本研究以高血压患者为研究对象，探讨社区卫生服务机构（以下简称“社区机构”）就诊连续性及其对患者医疗费用的影响。1 资料来源与方法1.1 资料来源（1）样本城市和样本人群。本研究选择H市作为样本城市，H市是东部沿海省会城市，经济发展水平处于前列，医疗资源丰富，医疗保障程度较高，信息系统比较1.复旦大学公共卫生学院，上海 200032基金项目：上海市社会科学基金（2020BGL003）；上海市浦江人才项目“基于治理视角推动公共卫生服务与医疗服务高效协同的机制研究”（21PJC024）。通讯作者：张璐莹，E-mail：高血压患者社区机构就诊连续性及其对医疗费用的影响研究尚春晓1，张璐莹1摘 要 目的：分析高血压患者社区机构就诊连续性及其对医疗费用的影响。方法：基于H市医保结算数据，采用服务连续性指数（COCI）测算高血压患者社区机构就诊连续性，采用固定效应模型分析就诊连续性对医疗费用的影响。结果：20162018年高血压患者社区机构就诊连续性指数（COCI）均在0.9以上，患者年龄、性别、是否签约家庭医生是社区机构就诊连续性的影响因素；社区机构就诊连续性有利于降低患者医疗费用。结论：推进家庭医生签约服务，以高血压等慢性病管理为切入点，落实基层首诊、双向转诊制度，提升社区机构就诊连续性，减轻患者就医负担。关键词 社区卫生服务；就诊连续性；高血压；医疗费用中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）11-0049-04Continuity of Care at Community Health Centers for Patients with Hypertension and its Impact on Health Care CostsSHANG Chunxiao,ZHANG LuyingAbstract:To analyze the level of continuity of care at community health centers for patients with hypertension and its impact onhealth care costs.Based on medical insurance settlement data from outpatient clinics and pharmaciesin H city,the continuity of care in原dex(COCI)wasused to measure the level of continuity of community visits for hypertensive patients,and a fixed-effects model was used to analyzethe impact of care continuity on annual outpatient visits and total annual outpatient drug costs for patients with hypertension.The mean ofcommunity COCI index for hypertensive patients was above 0.9 in all years from 2016 to 2018.Patient age,gender,and whether to sign a familydoctor were the influencing factors for the continuity of care at community health centers.The continuity of care at community health centers wasbeneficial for reducing health care costs of patients.It is necessary to promote the signing services of family doctors,implement first-visit and two-way referral system at primary care institutions with the management of chronic diseases such as hypertension as the starting point,improve thecontinuity ofcare atcommunityhealthcenters,andreduce healthcareburdenofpatients.Key words:community health services;continuity of care;hypertension;health care costsFirst-authors address:School of Public Health,Fudan University,Shanghai 200032,ChinaCorresponding author:ZHANG Luying,E-mail: 卫生服务需求 卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期健全；全市共有133家社区卫生服务中心，2018年家庭医生签约服务率84.21%，其中重点人群签约覆盖率82.04%，远高于国家要求（65%）。本研究以H市高血压患者为研究对象，纳入原则：参加市级医保的18岁及以上患者，已确诊为原发/继发性高血压（ICD-10编码为I10、I15），20162018年因原发/继发性高血压及并发症在社区机构就诊的门诊总次数年均逸3次，2019年因原发/继发性高血压及并发症在社区机构就诊的门诊总次数逸3次。研究对象排除标准：异地就医、私立诊所就诊的患者；20172019年未因原发/继发性高血压及并发症发生门诊费用，以及年门诊总费用分布在99%分位数以上的患者。最终共纳入研究对象共151330人。（2）数据收集。从H市居民医保结算数据库中提取20162019年门诊和药店医保结算数据，包括门诊就诊时间、就诊机构、疾病诊断、门诊药品、检验、检查等费用信息。1.2 分析方法（1）就诊连续性的测量。本研究采用服务连续性指数（Bice-Boxerman Continuity of Care Index,COCI）测量高血压患者在社区机构的就诊连续性。COCI指数表示患者前往不同社区机构多次就诊的分散程度，取值范围为01，越接近1，代表就诊连续性越好。公式为：COCI=MK=1移n2K-NN(N-1)其中，N为患者在社区机构的年就诊次数，M为就诊社区机构数，nK为每家社区机构的年就诊次数，K=1，2，M。年就诊次数较少的患者（如小于3次），计算COCI时容易得到0 或1的极端值，因此参照既往研究9，本研究仅纳入在社区机构年就诊次数3次及以上的高血压患者。（2）并发症纳入范围及结果变量设定。本研究纳入的高血压并发症包括心血管疾病、脑血管疾病、高血压肾病、眼病以及神经系统疾病（见表1）。医疗费用计算口径为：患者因高血压及并发症所发生的社区机构年门诊费用（含门诊药品和药店）、社区机构年门诊药品费用（含药店）、年门诊总费用（含门诊药品和药店）、年门诊药品总费用（含药店）。重点分析社区就诊服务连续性对高血压患者年门诊总费用和年门诊药品总费用的影响。为避免反向因果，本研究采用分析高血压患者上一年的社区就诊连续性对下一年医疗费用的影响，即20162018年作为社区就诊连续性的结果年，20172019年作为患者医疗费用的结果年，并以此形成3年的面板数据。表1 本研究纳入的高血压并发症对应的ICD-10编码（3）固定效应回归。固定效应模型是面板数据分析最常用的方法之一，假设不同个体方程有不同的截距项和相同的斜率，个体效应与解释变量相关。采用固定效应模型时，模型会自动控制个体不随时间变化的因素，如性别和医保类型，避免因遗漏变量产生内生性问题，因此模型估计结果更为稳健。个体固定效应回归模型方程为：ln(yit)=ui+X忆it-1茁+Z忆iW+着it其中，i为个体，t为年份（取值为2017、2018、2019）；yit为患者在某个年份上的结果变量，即医疗费用；ui为模型截距项，茁为模型核心解释变量（COCI指数）的回归系数；Z忆i代表不随时间变化的个体特征；着it为模型的扰动项，采用聚类稳健标准误。模型中因变量和自变量的处理见表2。（4）多重线性回归。采用多重线性回归分析高血压患者社区机构就诊连续性的相关影响因素，模型变量见表3。回归模型方程为：y=茁0+茁jXj+着y为因变量，即COCI指数；茁0为模型截距项，茁j为一组模型解释变量的偏回归系数（j=1,2,3,）；着为残差项。并发症类别ICD-10 编码心血管疾病心房、心室扩大、肥厚、心房心室血栓等I51冠状动脉硬化心脏病I24、I25、I70心律失常I49高血压心脏病I11高血压性心力衰竭I11、I25、I50心绞痛I20心肌梗死I21、I22主动脉夹层动脉瘤I71心房颤动I48后循环缺血G45.004脑血管疾病脑出血I61脑梗塞I66、I69脑卒中I63、I64脑动脉硬化、脑血管病、脑供血不足等I67、R42肾病高血压肾病I12高血压性心脏和肾脏病伴心力衰竭、肾衰竭等I13其他视网膜疾患H35.95高血压性偏瘫G81.9高血压所致精神障碍F06.911高血压患者社区机构就诊连续性及其对医疗费用的影响研究尚春晓等卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期表2 COCI指数患者医疗费用的固定效应模型注：并发症个数按照并发症类别计数，同类别并发症不重复计数。表3 社区机构就诊连续性的影响因素模型变量1.3 描述性统计分析本研究采用Stata 17.0统计软件，以均数、标准差、中位数等形式对高血压患者的基本情况、门诊就诊以及医疗费用等方面进行统计描述。2 结果本研究共纳入高血压患者151330人，2016年平均年龄为65.19岁，女性患者占51.67%，城镇职工患者占58.39%，有并发症的占51.95%，合并糖尿病的占28.67%。2.1 社区机构就诊情况20162018年，只在1家社区机构就诊的患者占比分别为87.26%、87.81%、92.06%，就诊社区机构数最多为7家；年门诊次数各年情况较为接近，分别为11.29次、11.47次和11.17次；其中社区机构年门诊次数分别为10.67次、10.92次和10.53次。2.2 医疗费用情况高血压患者的医疗费用整体呈逐年增长的趋势。2019年，高血压患者次均门诊总费用2839.16元，药品总费用2597.08元；其中，社区机构门诊费用2545.03元，药品费用2396.83元（见表4）。表4 高血压患者社区机构次均门诊费用单位：元2.3 社区机构就诊连续性20162018年高血压患者社区机构就诊连续性较高。COCI指数均在0.9以上，最大值为1（说明患者全年都在一家社区机构就诊）（见表5）。表5 高血压患者社区机构就诊的COCI指数2.4 社区机构就诊连续性的影响因素采用多重线性回归分析社区机构就诊连续性的影响因素，结果显示，年龄、性别、医保类型、是否签约家庭医生、是否合并糖尿病、是否有并发症是影响就诊连续性的主要因素（0.01）。年龄越大的患者，社区机构就诊连续性越高；男性患者社区机构就诊连续性高于女性，居保患者高于职保患者，签约患者高于非签约患者，无合并症的患者高于合并糖尿病的患者，无并发症的患者高于有并发症的患者（见表6）。表6 社区机构就诊连续性的影响因素注：*表示 0.01，*表示 0.05，*表示 0.1；下同。2.5 社区机构就诊连续性对医疗费用的影响面板数据模型选择中，经 检验，=0.000，拒绝原假设，提示样本存在个体固定效应，相比于混合效应模型，固定效应模型更优。经Hausman检验，=0.000，拒绝原假设，提示相比于随机效应模型，固定效应模型更优。患者医疗费用会随着时间而变化，模型中纳入时间虚拟变量或加入时间趋势项都会发生完全多重共线，从而自动被模型忽略，因此不对时间效应加以控制，采用仅控制个体效应的单因素固定效应模型。表7 COCI指数对患者医疗费用影响的回归结果调整了年龄、性别、医保类型、是否合并糖尿病、并发症个数、是否签约家庭医生等变量后，固定效应回归结果显示（见表7），COCI指数越大，患者的年门诊总费项目回归系数系数稳健标准误e茁值对年门诊总费用的影响-0.01680.00830.98-2.030.042*对年门诊药品费用的影响-0.05000.00850.95-5.900.000*变量变量类型及处理参照因变量 Y1 COCI 指数连续型变量-自变量 X1 年龄连续型变量-X2 性别二分类变量，哑变量处理女性X3 医保类型二分类变量，哑变量处理居保X4 是否签约家庭医生二分类变量，哑变量处理否X5 是否合并糖尿病二分类变量，哑变量处理否X6 是否有并发症二分类变量，哑变量处理否项目2017 年2018 年2019 年门诊总费用2420.972678.152839.16门诊药品总费用2146.062454.252597.08社区机构门诊费用2193.912399.032545.03社区机构门诊药品费用1986.032257.202396.83COCI 指数2016 年2017 年2018 年中位数111均数0.960.960.97标准差0.130.130.11最小值000最大值111项目回归系数稳健标准误值95%年龄0.00010.00000.003*0.0000耀0.0001性别（女性为参照）0.00350.00040.000*0.0028耀0.0043医保类型（居保为参照）-0.00340.00040.000*-0.0042耀-0.0026是否签约家庭医生（否为参照）0.00290.00040.000*0.0021耀0.0037是否合并糖尿病（否为参照）-0.00360.00040.000*-0.0044耀-0.0028是否有并发症（否为参照）-0.01660.00030.000*-0.0171耀-0.0161常数项0.97030.00140.000*0.9676耀0.9730变量变量类型及处理参照因变量 Y1 年门诊总费用连续型变量，取对数-Y2 年门诊药品总费用连续型变量，取对数-自变量 X1 COCI 指数连续型变量-X2 年龄连续型变量-X3 是否合并糖尿病二分类变量，哑变量处理否X4 并发症个数连续型变量-X5 是否签约家庭医生二分类变量，哑变量处理否高血压患者社区机构就诊连续性及其对医疗费用的影响研究尚春晓等卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期用和年门诊药品总费用越低（0.05）。可见，社区机构就诊连续性有利于降低患者医疗费用。3 讨论3.1 高血压患者社区机构就诊连续性较高本研究显示，高血压患者社区机构就诊连续性COCI指数在0.9以上，就诊连续性整体较高，高于现有国外同类研究结果。美国一项关于高血压患者初级保健服务连续性的研究显示10，其COCI指数在0.70左右，在国际上已属较高水平。本研究受数据资料可获得性的限制，选择已确诊为高血压的患者为研究对象。相比于新诊断的高血压患者，已确诊的患者可能出于对自身健康的担忧，健康意识会有所提升，并积极配合治疗，因此就诊连续性相对较高。3.2 是否签约家庭医生等影响社区机构就诊连续性本研究显示，患者年龄、性别、医保类型、是否签约、是否合并糖尿病、是否有并发症等因素，影响社区就诊连续性。同时，与家庭医生签约的患者社区机构就诊连续性高于非签约患者，样本城市居民的家庭医生签约率也较高，可能是本研究高血压患者社区机构就诊连续性较高的原因之一。3.3 社区机构就诊连续性有利于降低患者医疗费用本研究发现，社区机构就诊连续性越高，患者的年门诊总费用及年门诊药品总费用越低，与Weiss等研究结果一致11，12。患者在社区机构就诊，医患双方能长期保持良好的就诊关系，从而有利于医生了解患者病情，减少不必要的检查、化验或重复开药等，进而降低患者医疗费用1315。4 建议4.1 推进家庭医生签约服务，提升社区机构就诊连续性基于家庭医生签约服务的形式，为签约居民或患者提供协调、整合、连续的医疗卫生服务，并通过制定个性化的签约服务包，满足患者多样化的就医需求。同时，加强家庭医生签约政策的执行能力和过程质量管理，进一步提升社区机构的服务能力和服务质量，提升患者对社区机构的信任感和满意度，吸引高血压等慢性病患者前往签约机构就诊，进而提高社区机构就诊连续性，减轻患者就医负担。4.2 落实基层首诊、双向转诊制度以高血压等慢性病管理为切入点，进一步落实基层首诊、双向转诊制度，使慢性病患者选择在社区机构首诊，如有必要，可通过家庭医生或全科医生转诊到上级医疗机构。与此同时，完善上级机构下转慢性病患者的政策机制和实现路径，真正实现对慢性病患者就诊的全流程管理。参考文献1 Shortell S M.Continuity of medical care:conceptualization and mea原surementJ.,1976,14(5):377-391.2 HusseyPS,SchneiderEC,RudinRS,etal.ContinuityandthecostsofcareforchronicdiseaseJ.,2014,174(5):742-748.3 Weir d L,Mcalister F A,Majumdar S R,et al.The interplay betweencontinuity of care,multimorbidity,and adverse events in patientswithDiabetesJ.,2016,54(4):386-393.4 Kao Y H,Lin W T,Chen W H,et al.Continuity of outpatient care andavoidable.hospitalization:a systematic reviewJ.,2019,25(4):e126-e134.5 ChoiD,ChoiS,KimH,etal.Impactofcontinuityofcareoncardiovas原culardiseaserisk.amongnewly-diagnosed hypertensionpatientsJ.,2020,10(1):19991.6 齐静，刘松涛，高梦阳，等.卫生服务连续性概念及评价维度分析J.医学与社会，2015，28（12）：5-7.7 张涛.患者视角下的全科医师服务连续性测评与影响因素研究D.杭州：杭州师范大学，2018.8 柳松艺，孟文奇，彭海波，等.签约居民对家庭医生签约服务连续性的评价及其影响因素研究J.中国全科医学，2022，25（34）：4312-4317.9 Reid R J,Haggerty J,McKendry R.M.Prepared for the Cana原dian Health Services Research Foundation,the Canadian Institutefor Health Information,and the Advisory Committee on Health Ser原vices of the Federal/Provincial/Territorial Deputy Ministers ofHealth,2002.10 Dreiher J,Comaneshter D S,Rosenbluth Y,et al.The associationbetween continuity of care in the community and health outcomes:a population-basedstudyJ.,2012,1(1):21.11 WeissLJ,BlusteinJ.Faithfulpatients:theeffectoflong-termphysi原cian-patient relationships.on the costs and use of health care byolderAmericansJ.,1996,86(12):1742-1747.12 Kao Y H,Lin W T,Chen W H,et al.Continuity of outpatient careand avoidable.hospitalization:a systematic reviewJ.,2019,25(4):e126-e134.13 Kim W,Choy Y S,Lee S A,et al.Implementation of the ChronicDisease Care System and its association with health care costs andcontinuity of care in Korean adults with type 2 diabetes mellitusJ.,2018,8(1):991.14 WenY P,LiuSS,Sheu JT,etal.The cost-saving effect of continuityof care(COC):ananalysis ofinstitutional COC on diabetic treatmentcosts using panel 2SLS regressionsJ.,2021,21(1):1-10.15 Chen C C,Chen S H.Better continuity of care reduces costs fordiabetic patientsJ.,2011,17(6):420-427.作者简介：尚春晓（1997），女，黑龙江讷河人，研究生，研究方向：卫生经济学与卫生政策。收稿日期 2023-04-19 责任编辑 胡希家高血压患者社区机构就诊连续性及其对医疗费用的影响研究尚春晓等