术中心跳骤停的原因及处理-的病例分析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸科术中心跳骤停一例的病例分析,抚顺市中心医院 麻醉科,病例报告：,患者：男性，年龄：,63,岁，身高：,182cm,，体重：,85kg,主诉：咳嗽、咳痰伴发热,10,天余诊断：胸部,X,及,CT,片,:,右肺部肿瘤,TBB:,右上叶开口纵形皱裂明显增宽，粘膜充血肿胀致右上叶开口明显狭小。活检病理,:,支气管低分化癌手术：全身麻醉下行右全肺切除术既往史：平素体健，无药物食物过敏史，无重大手术外伤史无传染病史，无重大系统性疾病个人史：无不良嗜好，无疫水疫区接触史，无家族性遗传性疾病史实验室检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能检查等无明显异常心电图：窦性心律，,HR 8 0bpm,肺功能：,FVC=88%,，,FEV1/FVC=66%,常规监护、开放外周静脉，,HR,：,80bpm,，,BP,：,140/80mmHg,，,SpO2 97%,。麻醉诱导：咪达唑仑,3mg,，异丙酚,120mg,，芬太尼,0.4mg,，维库溴铵,10mg,，诱导过程血流动力学稳定，顺利插入双腔支气管导管,37F,（左），纤维支气管镜准确定位 麻醉机控制呼吸：（通气参数,VT=600ml,RR=14,次,/min,吸呼比,=1:2,，气道压,20cmH2O,）术中监测：,ECG,，,IBP,，,CVP,，,ETCO2,，血气分析麻醉维持：切皮前追加芬太尼,0.1mg,维库溴铵,2mg,，异丙酚,6,8mg/kg/h,维持镇静，维库溴铵根据肌松监测追加术中呼吸管理：进胸后行单肺通气，通气侧肺行保护性肺通气,VT=500ml,RR=16bpm,，,I:E=1:2,，,Ppeak,140,以上者）时作用较为明显。对于两周内未用过强心甙而病情较急者。,5.,术中苯肾上腺素的使用原则？,该药主要兴奋,受体，有明显的血管收缩作用，升高血压时反射性地使心室率减慢，但使肾血流减少必去甲肾更为明显；对心源性休克慎用；主要用于感染性、中毒性、过敏性休克，室上速，防治全麻和椎管内麻醉的低血压；大剂量应用可引起早搏，室速，尿少、尿闭。甲亢和心肌有疾患的慎用；与缩宫素合用可以引起血压剧升。,1.,术中心跳骤停的原因？照搬“教科书”式的回答是回顾心跳骤停常见的原因，即,6“H”+5“T”,，,6“H”,即低氧、低血容量、酸中毒、电解质尤其钾离子浓度紊乱、低温、低血糖，,5“T”,即中毒、心包填塞、张力性气胸、冠脉或肺栓塞、创伤。一一比照，发现分析基本无从下手。但多年的临床经验可以帮助我们寻找最可能的原因。,从我的经验，该病人心跳骤停最可能的原因是血管内容量不足：,尽管肺科手术液体治疗传统以限制输液为主,，液体正平衡量与术后并发症密切相关。但液体治疗最重要的目的是维持血管内容量，即便病人发生非心源肺水肿。“手术历时,2h30min,，失血量为,800ml,，液体入量：平衡液,500ml,，血定安,500ml,少浆血,400ml”,，没有尿量、,CVP,等大略判断血容量的数据，无从分析，但目测看无疑偏少。,麻醉相对过深导致的相对血容量不足。“,在清扫淋巴结和止血时出现心跳骤停”。这个手术操作步骤若在“异丙酚,6,8mg/kg/h”,麻醉深度下进行，无疑是深麻醉状态。,3.,允许性高碳酸血症的可接受范围,?,可惜我眼睛不好，看不清图片中,CO2,的数据。但一般来说，,PaCO2,只要不超过,80mmHg,，基本可以接受。,ICU,，也见到病人达到,100mmHg,，而仍然可以耐受。,4.,术中房颤的原因？,其实就是问，术中心律失常的原因。常见原因包括低痒、高碳酸、低血压、酸中毒、电解质失调、手术,/,肺动脉导管等机械性刺激、低温、麻醉浅、药物、容量不足、心肌缺血、等。针对该病历及楼主对,CO2,的强调（估计该病例偏高），房颤原因可归纳为：手术对肺门部位刺激、高碳酸血症，另外突然失血引起容量不足,/,心肌缺血也可能是次要原因。,5.,术中应用西地兰的适应证？,对术中使用西地兰持保留意见。西地兰，洋地黄类药物，起效慢、治疗窗窄，不应是急性心血管事件处理的首选。,6.,术中苯肾上腺素的使用原则？,关于该药使用原则应是术中突然发生的低血压，即对证处理，但不应忽视处理低血压的原因。该病人应该存在容量不足（上有部分意见），同时发生房颤时“心室率为,90,次,/,分左右，血压为,110/65mmHg,，给予西地兰,0.2mg,心室率减为,70,次,/,分，血压较前有所下降，收缩压在,80-100mmHg,之间”，我的影响是心率下降使血压更进一步降低，更支持该病人“容量不足,反射性,HR,加速,强制降,HR,低血压”。,我觉得问题的关键在如下几句话：,出现房颤（电刀刺激？），此时心室率为,90,次,/,分左右，给予西地兰,0.2mg,心室率减为,70,次,/,分，血压较前有所下降，收缩压在,80-100mmHg,之间。,首先，我不主张麻醉期间应用西地兰,，即使是别的手术也一样。西地兰最常见的适应症是伴有室率增快 收缩功能不良的 房颤。如果在麻醉前应通过内科治疗 把室率控制在,90,以内进行手术。术中突发的 心率增快 多能找到原因，迅速处理诱因 采用短效的 埃斯洛尔 合贝爽（地而流卓）佩尔（尼卡地平）都可以迅速有效地控制室率 而且一旦出现过量 拮抗起来非常方便，麻醉用药务必追求 可控性 和 作用迅速。反观 西地兰，起效缓慢可控性差，没有拮抗药物，禁忌症多，对电解质紊乱病人和流出道梗阻合并预激的病人不加区分的使用 可能致命作用时间很长。,对于全肺切除 有一个最大的特点就是：,原来两只肺动脉有一只被永久阻断，右心室陡然 出现后负荷增加 类似于一个急性的右室流出道梗阻。我院 在结渣肺动脉前 一定会有,10,分钟以上的 夹闭试验 看看右心能否承诺这样的后负荷。严格限制全肺切除的入量 是必需的，所以,该病人不是容量少了 而是多了,引发术中房颤 似与和处理肺门区 影响交感神经有关 房颤时心房二级泵功能丧失 对于“老房颤”可以通过室率增高等即机制代偿，但是类似此病例的新发房颤 最好转成窦率 后再继续手术，否则心功能会有较大影响。,反观该病人 没有纠正房颤（,1,）试图用西地兰控制室率 出现了血压下降（泵功能下降 冠脉灌注下降 此时 血气为呼酸洋地黄敏感性增高，,2,）之后立刻拮扎肺动脉 进行全肺切除后负荷陡然增加（,3,）加之为了补偿处理肺门的出血快速输入了,400ML,血制品 加上自手术开始输入的各,500ML,晶胶体液（我一般在全肺切除前 术也不会超过,500ML,）,1400ML,的入量（,4,）（含,900,胶体）。（大家注意 全肺切除前 出血后补血制品前,HCT40,该那么大张旗鼓的补么？）新福林是对所有动静脉都无选择的收缩，对冠脉也一样（,5,）,1,2,3,4,5,于是就是灾难性的后果心跳骤停,我的个人观点：,实用临床麻醉学,第四版关于胸科手术麻醉的一般原则有一条,-,防治低氧及高碳酸血症。书上明确指出反射性 低血压及心脏骤停一定是在缺氧，高,CO2,基础上发生。,我想都已经大量出血了，而没有加快输液处理，只是等待拿到小浆血后才输注了,400,，这想这里就给后来出现的各种问题埋下了导火索。,从循环管理来看，一个,85kg,体重的病人，术前禁食我想至少也有,8,小时了吧，术中还是要补充体液的，并不能因为防止肺水肿、心衰等而过分的限制液体输入。我想 标准的补液公式大家都知道，我估计了一下，从术前丢失生理需要量、术中生理需要量、术中手术创伤蒸发量及 出血量等，仅体液量要,2000ml,左右，加上 出血量,800ml,，当然术中出血量并不一定要补足，所以术中的循环管理我看来是有欠缺的，这也是导致后来出现心跳骤停的一个主要原因吧。,从手术特点来看，由于开胸后纵隔摆动造成大血管扭曲。腔静脉扭曲造成回心血量减少，心排血量降低。动脉扭曲造成血压下降。所以开胸后易出现低血压。血压下降造成心肌灌注减少，加上开胸后对呼吸的不良影响可能出现缺氧或二氧化碳蓄积，因而易引起心律失常。手术对纵隔结构的刺激也是心律失常的常见原因。手术中应实施严密的心电监护，保证血容量，维持循环功能稳定。我想在病人心率稍加快的情况下就给予了西地兰，这时病人出现 的心率 加快，是因为由于失血引起的循环血量减少，血压降低，心脏反射性加快心率，通过加快心率来维持血流动力学的稳定，而这时确给予西地兰减慢心率，那不是让病人更加重休克？由于病人在长时间的 单肺通气，可能处于一定的高碳酸血症，呼吸性酸中毒或过度通气 引起碱中毒，电解质紊乱等，这时西地兰更要慎用，其实这个病人根本不需要使用，只要加快输液，补充循环血量就可以了。,术中苯肾上腺素的使用原则？同样在,实用临床麻醉学,第四版有明确指正,-,去氧肾上腺素是人工合成的纯,-,肾上腺素能受体激动剂，引起外周血管收缩，使收缩压和舒张压升高，心率反射性减慢，它对,-,肾上腺素能受体的作用比去甲肾上腺素弱得多。特别适用于处理全麻期间的低血压，它能够使血压升高，保证心肌的灌注压，但并不使心率增快、心肌氧耗量增加，每次可静注稀释后的药物,50,100g,，必要时可重复给予。,另外还可以用于高排低阻病人，由于心输出量正常或高于正常，心率较快，外周阻力低，血压较低，持续输注低浓度的去氧肾上腺素，可增加外周血管阻力，使血压升高，维持心肌有效的灌注压，并减慢心率，有利于心肌的氧供需平衡。去氧肾上腺素还可用来治疗阵发性室上性心动过速。,另外，高碳酸血症应低于,50mmHg,，因为高碳酸血症，尤其长时间持续可致肾（慢）代偿排出大量固定酸，即呼酸合并代碱，后者更危险，术毕呼吸恢复呼酸很快纠正，而代碱的危害可不那么容易纠正了。酸碱失衡对内环境电介质等的间接危害更大，钾钠钙的细胞内外转移可能是房颤甚至心跳停止的直接原因。,做麻醉不单要保证生命体征稳定更重要的是内环境恒定。,还要注意单肺通气的原则问题：,V/Q,失调的处理,1,：吸入高难度的氧,2,：单肺通气潮气量应为,10mL/kg,呼吸频率应增加,20,。,3,：先向非通气侧予以,5-10cmH2o,的,CPAP,，通气侧可以考虑给予,PEEP,。,