脑小血管病医学知识.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,以“小卒中，大问题”为主题的世界卒中日强调了越早干预、越易成功的,可能性,，我们将遵循古训而行动：“将疾病扼杀于摇篮”。,World Stroke Day,by focusing on“Little strokes,big trouble”,emphasizes the likelihood that the earlier we intervene,the more likely we are to be successful and we will be acting on an ancient injunction,“Act before disease has gained strength”(Publius Ovidius Naso,Roman poet,43 BC-17 AD).,V.,阿尚斯基,重视大卒中的研究与治疗,；,对脑小血管病的认识还只是冰山一角,（“tip of the iceberg”）；,腔隙性梗死约占缺血性卒中,25%；,对,SVD,临床研究及治疗指南相对缺乏；,微小血管占脑血管的绝大部分,小卒中，大问题,SVD,的危险因素,年龄,高血压,家族史,糖尿病（？）,SVD的影像学表现形式,腔隙性梗死,（,Lacunar infarcts,）,脑白质病变,（,White matter lesions,）,微出血,（,Microbleeds,）,血管周围间隙扩大,（,Dilated perivascular space,）,脑小血管病定义,脑小血管病,（,SVD,）是指颅内小动脉和微动脉病变引起脑的缺血或出血损害，是血管性认知功能障碍（,VCI,）的重要亚型。其累及的微小动脉直径主要分布在,30-800,m,之间。,临床表现形式,：腔隙综合征、血管性认知功能障碍；,影像学表现形式,：腔隙梗死、脑白质疏松、微出血、血管周围间隙扩大、,CADASIL,、可逆性后部脑病综合征（,RPLS,）等。,小卒中不仅发病率高，而且可导致大卒中、其他心脑血管事件及认知功能损害,/,痴呆，已成为国际关注的热点。,SVD,的临床特征,临床表现相对均一。60%隐匿起病，80%呈进展病程。,SVD,造成的皮质下型血管性认知障碍（,s-VCI,），是最常见且具同质性的,VCI,。,除认知受损外，还表现上运动神经元受累、步态不稳或跌倒、尿失禁、假性球麻痹及帕金森病样等症状，易伴发抑郁等情感障碍。,SVD,是,VCI,的主要研究和干预对象。,随年龄增加而增多：70岁以上,MRI,发现1030%存在,SVD,。,SVD,发病率是临床卒中的56倍；,VCI,人群中90%存在,SVD,；,SVD,是发生血管性抑郁的重要原因；,AD,患者中有30%存在,SVD,。,脑小血管病发病机制,小血管病的发病机制与大血管病不同，已知的小血管病的危险因素主要是,年龄、家族史和高血压,。,血管病理改变主要包括：,动脉粥样硬化、小动脉硬化,（玻璃样变/脂质透明样变、纤维素样坏死）、,淀粉样变,。,部分,SVD,患者临床症状不明显，部分表现为认知功能障碍、缺血性卒中、脑出血、步态异常和老年情感障碍。,发病机制,：内皮功能障碍（炎症、氧化应激）、BBB受损、缺血与低灌注、淀粉样,蛋白沉积、遗传因素（NOTCH3基因突变）。,小动脉管壁病变可导致缺血,，如脂肪透明样变、纤维素样坏死，淀粉样变，闭塞梗死、狭窄缺血。,小动脉管壁病变可导致出血性病变,，如淀粉样物质在管壁沉积等。,迂曲或变细的血管可导致慢性脑缺血、缺氧、脱髓鞘。毛细血管密度降低,，在老年、白质疏松及AD患者中均存在毛细血管密度的降低。,上述病理改变最终导致腔隙性脑梗死、白质疏松或微出血及血管周围间隙扩大。,脑血管舒缩调节功能障碍,血管周围神经末梢负责调节动脉或小动脉的舒缩，星形细胞足突调节血管直径，内皮细胞释放的NO或内皮素调节血管舒缩，毛细血管周细胞也可以调节毛细血管的缩舒。,小血管发生病变，血管内皮细胞、平滑肌细胞及其他管壁结构损伤，,导致脑血管舒缩功能调节障碍，加重低灌注及缺血，发生白质疏松、腔隙性脑梗死、渗出等。,血脑屏障功能破坏,血脑屏障的损害可能造成,弥漫性脑白质病变,（渗漏毒性），同样可能造成,急性梗死,。,血浆及细胞成分外溢,，导致细胞间液的增加及脑组织毒性损伤，导致腔隙性脑梗死、白质疏松、微出血及血管周围间隙扩大。,细胞间液重吸收障碍,细胞间液部分是通过毛细血管内皮分泌，由Na-K-ATP酶驱动；,脑脊液通过血管周围间隙进入脑实质；,回吸收障碍使组织间液潴留，最终导致脑组织损伤，白质疏松及血管周围间隙扩大。,SVD：病理生理机制,两种类型的脑小血管病：,一种是弥漫性微动脉病；另一种是较大的动脉病，主要发生在穿支动脉起始部或近端。,弥漫性微动脉病系由于微动脉纤维玻璃样变，内皮细胞、基底膜、平滑肌细胞、胶原蛋白缺陷，导致多发性微小梗死和白质疏松,较大的动脉病系由于小动脉粥样硬化，导致单个或数个较大的腔隙灶。,脑白质病变的机制,脑白质病变主要有两种机制：,一是慢性低灌注；,二是脑血管自动调节能力障碍；血脑屏障通透性增高，血浆蛋白成分渗漏进入血管壁和周围脑组织。,SVD,病理分类：,欧洲,型,：,小动脉硬化,，表现为纤维素样坏死、脂质透明变性、小动脉粥样硬化、,微动脉瘤、小动脉节段性结构紊乱或解体；,型,：,散发性或遗传性脑淀粉样血管病,（,CAA,）；,型,：,遗传性小血管病,，如,CADASIL、CARASIL、MELAS、Fabry,、遗传性,脑视网膜小血管病；,型,：,炎症或免疫介导小血管病,，如,Wegener,肉芽肿、风湿病、血管炎；,型,：,静脉胶原病,，引起小静脉增厚、闭塞；,型,：,其他小血管病,，如放射后小血管病。,散发和遗传性,CAA,微动脉瘤（节段性动脉解体）,微动脉粥样硬化,动脉硬化（年龄相关或血管危险因素相关的小血管病）,纤维素样坏死,脂质透明样变,不同于CAA的其他遗传性小血管病,静脉胶原病,炎症或免疫介导的小血管病变,其他小血管病（放射后血管病）,小动脉硬化性脑血管病,微动脉瘤,脂质透明样变,小动脉粥样硬化,纤维素样坏死,出血,SVD,发病机制,血管周围间隙扩大,缺血改变,出血改变,老年脑血管病理改变,老年脑血管病理改变,动脉粥样硬化(AS)、小血管病变（硬化）和脑淀粉样血管病(CAA)是老年脑血管的三种最重要病变形式。,它们均可导致梗死或出血。,SVD与 BBB 破坏及脑白质病变有关。,（一）动脉粥样硬化,见于大、中血管;,颅内,200800,m,小血管也可发生动脉粥样硬化改变；,动脉粥样硬化的机理,LDL,透过内皮细胞深入内皮细胞间隙，单核细胞迁入内膜，,氧化修饰,，此即最早期。,Ox-LDL,与巨噬细胞的清道夫受体结合而被摄取，形成,巨噬源性泡沫细胞,，对应病理变化中的,脂纹,。,动脉中膜的血管平滑肌细胞（,SMC,）迁入内膜，吞噬脂质形成,肌源性泡沫细胞,，增生迁移形成纤维帽，对应病理变化的,纤维斑块,。,Ox-LDL,使上述两种泡沫细胞坏死崩解，形成粥样坏死物，粥样斑块形成。对应病理变化中的,粥样斑块,。,（二）,小动脉硬化,动脉硬化的三种形式：,动脉粥样硬化（,atherosclerosis,）、动脉中层钙化（,Manckebergs arteriosclerosis,）和小动脉硬化（,arteriolosclerosis,）。,动脉粥样硬化主要累及大血管如主动脉弓、颈动脉分叉部。,小动脉硬,化累及直径300,m小动脉，玻璃样变和纤维素样坏死是主要形式，,主要见于高血压和老龄人。,动脉中层钙化多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其下肢动脉，管壁中层变质和局部钙化，多无明显症状而为X线检查所发现。,血管壁玻璃样变(脂质透明样变性),血管内膜受损后通透性增高，血浆蛋白渗入内膜下，凝固，,呈均匀、嗜伊红、无结构的物质,。,上述改变可使小动脉,管壁增厚、变硬，管腔狭窄、甚至闭塞。,玻璃样变的小动脉由于中层平滑肌细胞变性和胶原沉积使,血管对神经和代谢调节的反应降低，进而影响脑血流的调节,。,纤维素样坏死,发生于,结缔组织和血管壁,，是变态反应性,结缔组织病,（风湿病、类风湿性关节炎，SLE、结节性多动脉炎等）和,急进性高血压,的特征性病变。,变性部位的组织结构逐渐消失，形成类似纤维素的物质（,不定形的蛋白质样物质）的沉积。镜下，坏死组织成细丝、颗粒状、红染的纤维素（纤维蛋白）样物质，聚集成片块。,纤维素样坏死物质可能是肿胀、崩解的胶原纤维（由于抗原-抗体复合物引发），或是沉积于结缔组织中的免疫球蛋白；也可以是由血液中渗出的纤维蛋白原转变成的纤维素。,并常,伴有细胞碎片及/或炎细胞,。,玻璃样变与纤维素样坏死,区别,玻璃样变（Hyalinosis）又名透明样变性，是一种无细胞匀质病变，HE、MASSON及PAS染色呈红色，内含血浆成分。,纤维素样坏死（fibrinoid necrosis），毛细血管结构破坏，纤维蛋白沉积，常伴随新月体形成。,玻璃样变特点是呈匀质的玻璃样、有形成分少，主要由蛋白类物质构成。纤维素样坏死与玻璃样变颜色相似，但是更显颗粒状，匀质性更差，并常伴有细胞碎片及/或炎细胞。,玻璃样变合并纤维素样坏死称为,纤维玻璃样变,（,Fibrohyalinosis,),。,上述病理改变常见于脑白质内的微小动脉。,变态反应性血管炎(,Churg-Strauss syndrome),引起,血管纤维素样坏死,纤维素样坏死管壁更显颗粒状，匀质性差，有细胞成分,纤维素样坏死,玻璃样变性,三、脑血管淀粉样变性,（,CAA,）,大脑皮质及软脑膜,的小血管壁内的中层和弹力层有,淀粉样物质沉积，从而导致血管壁坏死、出血；,淀粉样物质在大脑皮层、皮层下、软脑膜中、小血管的中膜和外膜沉积为主要病理特征；,主要见于,皮质区、皮质下区软膜动脉及其穿支。,刚果红染色,CAA,可以同时合并微小动脉瘤、纤维素样坏死；,除引起微出血、脑叶反复出血外，还可合并有腔,隙梗死、弥漫白质病变。,The commonest,neuroimaging,features were,leukoaraiosis,(84%),lobar ICH,(76%),multiple lobar cerebral,microbleeds,(58%),and superficial cortical,siderosis,/convexity subarachnoid hemorrhage,(54%,，,脑表面铁沉积性,SAH).,CAA,软膜血管动、静脉(a),及皮质血管(b),染色方法不同，,淀粉样蛋白呈红色(c),微动脉瘤,CAA,病例：,脑叶出血,CAA,CAA,病例：,微出血与白质病变,CAA,刚果红染色呈红色,刚果红染色,偏光显微镜下呈黄绿色,淀粉样变性,淀粉样物质是,蛋白样物质,，由于遇碘时，可被染成棕褐色，再加硫酸后呈蓝色，和淀粉遇碘时的反应相似，故称之为淀粉样变性(,amyloid degeneration,)。,光镜下HE切片中，淀粉样物质呈淡伊红色、均匀一致、云雾状、无结构的物质。,刚果红染色为橘红色，在偏光显微镜下呈黄绿色,。,电镜下，淀粉样物质为纤细的无分支的,丝状纤维,构成。,血浆中apoE、A,、,2巨球蛋白渗漏到脑实质,细胞外液增加,血管周围间隙扩大,脑实质毒性损伤,BBB,破坏,小血管病变的病理改变形式,1、,小,动脉粥样硬化,2、,脂质透明样变性,3、,纤维素样坏死,4、,淀粉样变性,5、,血管周围间隙扩大,6、,微小动脉瘤,7、,BBB破坏,8、,血管炎,小血管病变的,病理生理机制,BBB破坏，渗漏：,毒性作用；血管周围间隙扩大；白质病变、脱髓鞘；,管腔狭窄：,血供障碍，慢性缺血、缺氧，白质病变、小梗死；,变,小动脉硬化、舒缩功能下降：,渗漏、血管弹性下降、血供障碍；,淀粉样变性、微动脉瘤：,出血、微出血、缺血；,遗传性小血管病变：,变性坏死、血管壁改变，缺血、出血。,小血管病变的,病理改变,1、,小动脉粥样硬化：直径,200800,m,小动脉可发生AS。,2、小动脉硬化（arteriolosclerosis）又称纤维玻璃样变性（Fibrohyalinosis）或脂质透明样变性（lipohyalinosis）：,arteriolosclerosis(thickening of and damage to the arteriole wall,also referred to as fibrohyalinosis or lipohyalinosis,),。,3、玻璃样变性（hyalinosis)：,直径300,m小动脉,血管平滑肌被成纤维细胞和胶原替代，导致血管中膜透明样增厚。,4、纤维素样坏死：镜下仅见纤维素样坏死。,5、淀粉样变性：常累及,皮层及灰白质交界区大、小血管，引起缺血或出血。,（粥样硬化）,（粥样硬化）,四、穿支动脉粥样硬化病,BAD,（纤维玻璃样变）,血管周围间隙扩大,EPVS,管周隙是软脑膜随穿支动脉折入脑实质形成，内充满脑脊液或淋巴液，使蛛网膜下腔范围扩大；在T2像呈现点状或线状长信号，常见于底节区、半卵圆中心等区域。,血管周围间隙扩大是脑小血管病的一种表现形式,底节区、半卵圆中心等区域呈点状或线状分布,血管周围间隙扩大病理生理学意义,颅内小血管病变（,SVD,）的一种表现形式,BBB,破坏的标记物；,小血管通透性增加、炎症反应加剧的结果,与腔梗、室周脑白质疏松伴发，有共同的病因学；,脑静脉功能不全。,可逆性后部脑病综合症,可逆性后部脑病综合症,（,reversible posterior,leukencephalopathy,syndrome,，,RPLS,）：小血管痉挛，,BBB,破坏引起的渗漏。,最常见的是高血压脑病、先兆子痫或子痫，严重的肾脏疾病、肿瘤化疗，以及器官移植后接受免疫抑制治疗、胶原性疾病。,RPLS,主要的临床表现为癫痫发作、头痛、呕吐、意识障碍或精神行为异常、视觉障碍、局灶定位体征。颅压显著升高。,病理改变：水肿渗出、微出血及小血管壁纤维素样坏死、层状坏死,控制血压,和颅内压是治疗的关键。临床症状、体征及影像学改变可以完全消失。,RPLS,的影像学,RPLS,的影像学,典型的神经影像学改变是大脑后部皮质下为主的、双侧对称性、斑片状的血管源性水肿。,可对称性累及灰质，可涉及尾状核、额顶叶、枕叶，后循环更明显。,RPLS,的影像学：,前循环灰质,遗传相关性脑小血管病,CADASIL;CARASIL,AndersonFabry,病,COL4A1,单基因突变,Susacs,综合征,MELAS,综合征,CADASIL,伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病,（,cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADSIL,）,，,19,号染色体上的,Notch3,基因,突变所致的遗传性脑小血管病，表现为皮质下缺血事件。,临床表现：复发性卒中、偏头痛（亚洲少见）、情感障碍和进行性认知损害。,临床过程变异较大（即使来自同一家庭成员）。缺乏卒中危险因素。,MRI,上颞极和外囊受累有特征性。,属于单基因病，其确切的流调资料尚不确定。避免使用阿司匹林治疗。,皮肤活检：血管壁嗜锇颗粒（,Notch3,蛋白,）沉积是其显著的病理改变。,临床表现,CADASIL：颞极、外囊,GOMs:granular osmiophilic materials,皮肤活检,血管平滑肌中层嗜锇颗粒（,Notch3蛋白）,沉积,The disease stage,CARASIL,伴皮层下梗死和白质病变的常染色体隐性遗传脑动脉病,（,cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CARASIL,）,又称青年发病的,Binswanger,样白质脑病伴秃头和腰痛,；,CARASIL,少见，已经报道的50例主要来自日本和中国；,编码色氨酸蛋白酶的,HTRA1基因,与,CARASIL,相关；,2040岁发生的,秃头和中下部腰背痛,具有临床特征性。,临床表现,平均发病年龄30岁，步态异常出现较早，1020岁即出现脱发，在脑部症状前后出现腰痛；,50%患者 40岁前出现腔梗、情感障碍、假性延髓麻痹和认知障碍；,进展缓慢，可持续20年；,影像学表现为脑白质疏松和腔梗（与,CADASIL,类似）；,病理学表现小动脉粥样硬化伴内膜增厚和胶原纤维沉积、平滑肌缺乏、中膜玻璃样变性。,CARASIL,CARASIL,的诊断标准（福武，,1992,）,40岁前出现症状，临床呈进行性（有时可短暂性停顿）智能低下、锥体束征、锥体外系症状和假性延髓麻痹等，影像学病变以弥漫性皮质下白质为主。,早年（1020岁）出现秃头或广泛头发稀疏。,急性反复腰痛，伴变形性脊椎病或椎间盘突出。,血压,140/90mmHg,，未服过降压药。,无肾上腺白质营养不良等累及脑白质的疾病。,具备以上5项为确诊（definite）病例；第2或第4项中一项不清，具备其他4项为可能（probable）病例，确诊病例的同胞，且双亲近亲结婚，有脑病表现或有第2、3两项，为可疑（possible）病例。以下几项可作为诊断参考：双亲或祖父母近亲结婚的遗传背景；卒中或阶段性恶化进展方式；CT/MRI显示弥漫性脑白质病变，基底核及大脑白质腔隙性梗死。,Fabry病又称,Andeson-Fabry,病，或,-,半乳糖苷酶,A,缺乏病（,alpha-galactosidase A deficiency,），,1898,年首先由英格兰的,Andeson,和德国的,Fabry,几乎同时报道。,Fabry,将该疾病的皮肤表现称为弥漫性血管角质瘤。,属性连锁隐性遗传的先天性糖鞘脂代谢异常。,-半乳糖苷酶A缺乏引起底物,酰基鞘氨醇三己糖苷,在全身组织中积聚而发病。病变基因位于,Xq21X-q24,。,多系统多器官受累，其中皮肤、神经系统表现具有特征性,。此外，肾脏、眼、心脏及胃肠道均可受累。,Fabry,病：,半乳糖苷酶A缺乏病,临床表现,主要临床表现为,发作性肢体疼痛（下肢发作性烧灼样疼痛）和皮肤血管角质瘤；,后期出现肾脏、心脏和脑血管损害。,皮肤血管角质瘤是本病特征性损害，发病率约90%，平均发病年龄17岁。,神经系统受累：发作性肢体疼痛与四肢蚁行感，下肢明显，是本病最早出现的症状，发病年龄在10岁。可有自主神经受累表现、雷诺征、腹痛等。易误诊为血管炎、风湿病。,眼部体征是,Fabry,病具有特征性变化之一。角膜混浊、晶状体异常、白内障及视网膜血管迂曲扩张、角膜漩涡状沉积物等。,临床表现,心脏受损表现为肥厚性心肌病、传导阻滞、心率失常、瓣膜病、冠心病。,胃肠道病变如餐后上腹不适、恶心呕吐、腹泻和腹部痉挛性痛。,肾脏损害较常见，表现为蛋白尿、肾小管功能不全、终末肾病。,发病年龄在儿童晚期或青少年早期。,男性发病,，女性为携带者或轻症患者，B型和AB型血型者发病早且较严重，患者平均存活年龄为50岁。死因主要是肾衰或心脑血管并发症。,Fabrazyme,是经基因工程制出的,-半乳糖苷酶A，,早期酶替代治疗能改善预后。,Angiokeratomas,:,皮肤血管角质瘤,皮肤血管角质瘤,皮肤血管角质瘤,角膜混浊、白内障,视网膜缺血改变,Fabry,病的血管病理改变,累及大血管和小血管,（,large-and small-vessel disease,）,；,小血管病更常见,（,more commonly with small-vessel disease,）；,表现为症状性卒中、静止性梗死或弥漫白质病变。,Fabry disease,:,卒中,颅内钙化是遗传、代谢性疾病的特征之一,COL4A1,单基因突变引起脑小血管病,型胶原蛋自基因,1,COL4A1,突变,型胶原蛋自基因,1(l type IV collagen，COL4A1,)编码IV型胶原蛋白的1链，是构成所有,组织基底膜,的主要成分。,COL4A1,基因突变可引起脑内小动脉病变，在一定的环境压力下引发脑内小血管的阻塞或破裂.,COL4A1,突变：,脑动脉瘤,对,18,例,COL4A1,突变个体进行颅内血管检查，其中,8,例（,44.4%,）发现有无症状性颅内动脉瘤；,颈内动脉分布区动脉瘤更常见；,50%,为多发性动脉瘤。,与其他引起,SVD,的单基因遗传病比较,Susac,综合症,Susacs 综合症是一少见的,颅内、内耳和视网膜微血管病变,。,三联症：,急性脑病、感音性耳聋和视网膜分支血管闭塞。,主要见于2040岁之女性（女/男=3:1）。,常呈,自限性,，病因未明，可能与自体免疫有关。,与,MS,及脑炎鉴别。,MRI,特征性表现：,累及胼胝体中央纤维,。病变可累及多处，如深部脑灰质（基底节、丘脑）和后颅窝（小脑、脑干）。,免疫治疗有效。,Susac,综合症影像学,1、累及胼胝体的中央纤维；,2、杏仁体受累；,3、基底节和下丘脑受累（70%）；,4、脑膜受累（33%）,胼胝体中央纤维受累,MELAS,线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征,（,mitochondrial myopathy,encephalopathy,lactic acidosis and stroke-like episodes,MELAS,）,母系遗传，但散发者多见。多40岁以前发病，早期发育正常。,诊断,：（1）肌肉活检可见破碎红纤维（,RRF,）；（2）线粒体生化测定氧化磷酸化缺陷，常为复合酶体I的缺陷；（3）80%的病例有,tRNAleu,基因3243核苷酸点突变。,MRI,检查主要为颞、枕、顶叶的不对称病灶，与血管供血区不一致。,病理改变为,层状坏死,（大脑皮质第,3、5、6,层神经元坏死、脱失、胶质化，,T1,呈高信号,，提示出血）。,MELAS,MELAS,常见神经系统表现：卒中样发作、偏瘫、偏盲或皮质盲、癫痫发作、共济失调、神经性耳聋、偏头痛、智力低下等；,身材矮小、肌无力、运动不耐受、心肌病、糖尿病、白内障、腹痛等多系统改变；,脑CT可见基底节区,钙化,，,MRI,长,T2,异常信号（多呈一过性，灰质损害呈持续性），病变多累及,枕叶和颞叶,，部分累及顶叶，少数累及底节区、小脑、脑干及额叶,并以,皮层受累为主，但病变范围与脑血管分布不一致,，随病程进展基底节区可出现对称或不对称损害、脑萎缩及脑室扩大。,皮质层状坏死,皮质层状坏死（,Cortical laminar necrosis，CLN,）见于多种原因引起的中枢神经系统,氧和(或)糖的摄取障碍和,脑能量代谢缺陷,，组织病理学及影像学上有特征性改变。其影像学改变为,T1脑回高信号,，易误诊为出血性疾病。,灰质对缺血性损伤的耐受性不如白质。灰质第3层最易受缺氧和缺糖的损害，5、6层次之，2、4层耐受性强。因此，,CLN,是一种,“选择性”神经元坏死,，大脑皮质第3、5、6层神经元坏死。,典型,CLN,有其特征性,MRI,表现：,T1、T2、FLAIR、DWI,均呈高信号。,T1皮质高信号在发病,2周,后即可出现,。,T2,可以是高、等或低信号。,FLAIR,在1个月时更明显，可持续1年左右。由于血脑屏障受到破坏，可出现增强效应。,皮质层状坏死,CLN,不仅好发于大脑皮质，尤其顶枕颞叶皮质的分水岭区，成为缺氧缺血的好发部位；亦可累及基底核、丘脑、海马、桥脑、小脑等。因此，,CLN,称为脑的层状坏死更恰当。,见于,线粒体脑肌病,；代谢性脑病（肝性脑病、低血糖脑病）、缺血缺氧性脑病；可逆性后部脑病综合征；脑血管病；癫痫持续状态；高颅压；严重低钠血症；中毒（氰化物、硫化氢、杨桃等）；狼疮性脑病；感染性（,CJD,、神经梅毒）；免疫抑制治疗、化疗等。,出血性脑梗死继发,CLN,外伤,酒精中毒,低血糖,低血糖,Figure 1.A,Coronal FLAIR 11 days after stroke-like episode 1 onset.,Tzoulis C,Bindoff L A Stroke 2009;40:e15-e17,Figure 2.Sequential diffusion weighted images(DWI,b=1000)and ADC maps showing progressive ADC evolution in both stroke-like episodes.,Tzoulis C,Bindoff L A Stroke 2009;40:e15-e17,MELAS syndrome,：,影像学,RRF,颅内钙化,MELAS syndrome,：,影像学,短T1信号提示有皮层层状坏死、出血（39天）,MELAS syndrome,MELAS syndrome,：,治疗,抗氧化剂（,antioxidants,）和补充维生素。,常用制剂包括：,Coenzyme Q(10),；,L-arginine,（左旋精氨酸）,B vitamins,和,Levocarnitine,（左旋卡尼汀）。,线粒体血管病鸡尾酒处方,辅酶Q10：50200 mg/tid（,重度患者,1000mg）,左旋卡尼汀：,3001000 mg/tid,Vitamin B1：50200 mg/qd,Vitamin B2：50600 mg/qd,Vitamin C：100400 mg/qd,Vitamin E：2001200 IU/qd,Vitamin K3：580 mg/qd,叶酸：,110 mg/qd,硫辛酸：,400 mg/tid,一水肌酸：,5 10 g/qd,艾地苯：,45360 mg/tid（,替代辅酶,Q10）,“脑小血管病的过去、现在和未来”,SVD,的,“过去”,腔隙“,lacune,”源自拉丁语，意为“,lake,”湖；是一组织病理学概念，是,1800s,尸检发现，在脑深部白质中有充满液体的小腔，似小湖，故名“,lacune,”。,1960s,，,Fisher C.M,提出腔隙假说，定义了5个经典的腔隙综合征（,lacunar syndrome,），病理观察发现固有小动脉“节段性解体”（,segmental arteriolar disorganization,），并称之为脂质透明样变性（,lipohyalinosis,)，表现为小血管壁增厚、管腔狭窄、局部动脉扩张、正常血管壁结构丢失、血液成分外渗。,Fisher及其他学者又提出小血管可以发生动脉粥样硬化，称为微动脉粥样硬化（,microatheroma,）,Lacune,SVD,的,“过去”,1993年,Boiten,等提出将腔隙梗死分为两类：具有动脉粥样硬化危险因素的单一腔隙；具有明显高血压病史的多发腔隙。,并非所有,SVD,均具有高血压、,DM,等传统危险因素。,Horowitz,对108例SVD患者研究发现：68%有高血压，37%有,DM,，高血压合并,DM,占28%，两者均无23%。,SVD,可由源自颈部、心脏的微栓子堵塞穿支血管所致。,Fisher,将腔隙梗死定义为直径小于,15mm,的小穿支动脉闭塞。重新定义,20 different lacunar syndromes（主要与高血压有关）。,腔隙、腔隙梗死、腔隙综合征,的确切含义持续争论。命名有待统一规范,SVD,的,“现在”,SVD,并不是一个简单的疾病实体；病人具有弥漫白质病变（提示慢性微血管缺血）或多发陈旧腔隙梗死，属中至重度,SVD,，具有高危复发趋势。,鉴别小血管的病变性质依然非常困难。,SVD,第一年的复发率为2.83%；另一研究观察58.3月复发率83%；日本一项研究（,TULIPS,）发现最低复发率为6.2%。,一项研究发现，单一小血管梗死一年复发率为7.7%，多发性小血管梗死年复发率24.3%；,De Jone,指出以往存在一个或多个腔隙梗死对患者死亡率、卒中复发和总的功能预后不良有预示价值。,第一次,SVD,可以是无症状性，但应引起重视。,尽管给予适当治疗，但并不能阻止SVD复发。,SVD,的,“现在”,SVD,并不仅仅是由于高血压、糖尿病等传统危险因素所致，遗传因素发挥重要作用。,同样的危险因素下，部分患者以大血管受累为主，部分以小血管受累为主，后者与遗传关系更紧密（如,CADASIL、CAA,）。,近来研究发现，,家族史是年轻人无症状SVD独立的危险因素。,澳大利亚的一项研究发现,tPA,基因多态性是,SVD,的危险因素；此外，血管紧张素转换酶（,ACE,）、,IL-6,基因多态性也与,SVD,有关。,SVD,是遗传易感性和动脉粥样硬化危险因素导致炎性损伤共同作用的结果。,SVD,的,“现在”,Fisher,早在1969年就指出腔隙梗死预后相对较好。但目前认为其自然病程并非良性。一项研究发现，与其他卒中类型相比，,SVD,长期生存率更低、心脏性死亡风险更高,。,良性预后仅指疾病早期而言，梗死后数年，死亡率则显著增加（主要源自心血管），,具有延迟、不可逆的不良后果,。,小血管病的,累积效应,不容忽视，导致步态异常、尿失禁、血管性痴呆、情感障碍、假性球麻痹、帕金森综合症等。,SVD,的,“现在”,治疗方面，理论上积极控制高血压、糖尿病能够阻止进展和复发。然而，,SVD,与大血管卒中在病理生理、病因和预后等方面均有不同，,AHA,卒中预防指南中并没有区分大血管和小血管卒中，,对于,SVD,的治疗和预防是亟待研究的新领域。,阿司匹林,可以用于,SVD,治疗和预防。对部分病人无效（,SVD,机制的复杂性，如遗传、变性等）。,他汀类：,有争议（颅内出血的风险，如,CAA,）。有依据表明，,SVD,“无症状性”微出血可以转变为颅内大量出血。,SPARCL,研究提示，,SVD,应用大剂量他汀治疗对一级终点（致命或非致命卒中）事件有利，出血风险无显著增加。,目前认为强化他汀治疗的确能增加颅内出血的风险。,SVD,的,“未来”,专注两方面：精确预测、有效干预。,生物学或炎性标记物,。研究发现具有多个腔隙梗死伴扩大白质病变者较单一梗死者，血清,tPA,水平升高，而纤溶酶原活化抑制因子1型（,PAI-1,）降低。有研究发现，血清肿瘤坏死因子,（,TNF-,）14,pg/ml,和,ICAM-1,208pg/ml,是预测,SVD,恶化和预后不良的独立预测因子。反映内皮细胞功能的细胞间粘附分子1（,ICAM-1,）、血栓调节素（,TM,）、组织因子（,TF,）和组织因子通路抑制剂（,TFPI,）也正在研究中。,血清炎性标记物：,hs-CRP、血清淀粉样蛋白A（SAA)、CD40L、单核细胞趋化蛋白-1,（MCP-1）,对SVD复发及预后的预测价值正在研究中,（LIMITS）,上述生物学或炎性标记物也是未来潜在的SVD干预靶。,SVD,的,“未来”,SVD,可以是一组独特的遗传性疾病，已经明确一些基因与SVD有关。,SWISS,是正在完成的一项大型多中心“同胞缺血性卒中研究”，筛查人类基因组中与缺血性卒中（包括,SVD,）相关基因位点，将提供新的SVD的遗传学信息（,The Siblings With Ischemic Stroke Study，SWISS,）,。,脑灌注和脑血流量研究可以提供更多白质缺血严重程度的信息。,弥散张量成像（,DTI,）技术的应用方兴未艾。,适宜的治疗（,Optimal,）仍在探索中。,期待“,小的皮质下卒中二级预防研究,”（,The Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes(,SPS3,)study,）的结果（由美国,NIH,赞助，观察抗血小板治疗包括单、双抗、降压治疗包括强化及一般降压、炎性标记物等对,SVD,复发的影响和预测）。,SVD,的,“未来”,SVD,的,“未来”,卒中标准化治疗10项认证标准,控制危险因素,Go ahead forever!,