产科出血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概 述,Obstetrics is“bloody business”,定义(,D,efinitions of obstetrical hemorrhage):,目前尚缺乏明确及统一的界定,Hematocrit drop of 10 volume percent,Need for transfusion,概 述,美国CDC资料显示:,在非流产相关(nonabortion-related maternal deaths)的,孕妇死亡中,出血约占30%,产科出血率也与社会,种族,经济等因素有关,Hemorrhage may be antepartum or postpartum.Hemorrhage is,a description of an event,and not a diagnosis.,Because of inexact definitions used,the incidence of obstetrical,Hemorrhage cannot be determined precisely,Williams Obstetrics(21st edition),概 述,导致产科出血的主要病变分类,产前出血(antepartum hemorrhage),产后出血(postpartum hemorrhage),消耗性血凝异常(consumptive coagulopathy),概 述,导致产科出血的主要病变-产前出血,胎盘早剥(placental abruption),前置胎盘(placenta previa),概 述,导致产科出血的主要病变-产后出血,子宫收缩乏力(uterine atony),胎盘残留(retained placental fragments),其他胎盘因素,生殖道裂伤(genital tract lacerations),产后血肿(puerperal hematomas),子宫破裂(rupture of the uterus),概 述,导致产科出血的主要病变-血凝异常,胎盘早剥,羊水栓塞(Amnionic fluid embolism),败血症(Septicemia),流产(Abortion),Fetal death and delayed delivery,Table 1:Causes of 764 pregnancy-related deaths due to hemorrhage,Cause of hemorrhage Number(%),Abruptio placentae 141(19),Laceration/uterine rupture 125(16),Uterine atony 115(15),Coagulopathies 108(14),Placenta factors 76(10),Placenta previa 50 (7),Uterine bleeding 47(6),Form chichakil and colleagues.USA,CDC,1999,产科出血的高危因素,胎盘形成异常(Abnormal placentation),分娩时损伤(Trauma during labor and delivery),孕妇血容量少(Small matermal blood volume),子宫收缩乏力(Uterine atony),血凝异常(Coagulation defects),其他因素(Other factors):肥胖,既往有产后出血史,种族因素,产科出血的高危因素,胎盘形成异常(Abnormal placentation),Placenta previa,Placental abruption,Placental accreta/increta/percreta,Etopic pregnancy,Hydatidiform mole,产科出血的高危因素,分娩时损伤(Trauma during labor and delivery),会阴切开术(Episiotomy),Complicated vaginal delivery,Low-or mid-forceps delivery,Cesarean delivery or hysterectomy,High risks of Uterine rupture:,Previously scarred uterus Hyperstimulation,Obstructed labor Intrauterine manipulation,Midforceps rotation,产科出血的高危因素,孕妇血容量少(Small matermal blood volume),Small women,Pregnancy hypervolemia not yet maximal,Pregnancy hypervolemia constricted,Severe preeclampsia,Eclampsia,产科出血的高危因素,子宫收缩乏力(Uterine atony),Overdiatented uterus:large fetus mutiple fetuses,hydramnios,Anesthesia or analgesia,Exhausted myometrium:,rapid labor prolonged labor,oxytocin or prostaglandin stimulation,Previous uterine atony,产科出血的高危因素,血凝异常(Coagulation defects),Placental abruption,Prolonged retention of dead fetus,Amnionic fluid embolism,Sepsis with endotoxemia,Severe intravascular hemolysis,Massive transfusion,Severe preeclampsia and eclampsia,Congenital coagulopathies,Anticoagulant treatment,产科出血的诊断要点,详细的病史询问:,妊娠经过情况,出血特点:诱发因素、量、颜色、伴随症状等,其他症状,体格检查,产科专科体检(包括必要时窥器检查),胚胎及胎儿宫内状况的评估,必要的辅助检查,产科出血的处理要点,对出血量的准确评估,visual inspection,hematocrit,urine output,Resuscitation and acute management,对病因及原发疾病的处理,选择合理的终止妊娠时机和方式,对并发症的处理,产前出血常见疾病及诊治,前置胎盘(placenta previa),胎盘早剥(placental abruption),前置胎盘,placenta previa,前置胎盘的诊治要点,Definition,:,孕28周后胎盘附着于子宫下段、或下缘达到,子宫内口、或胎盘覆盖宫颈内口处，其位置低于,胎儿先露部，称为前置胎盘,出血的机制,子宫峡部至妊娠晚期被逐渐拉长形成子宫下段,临产后的宫缩使宫颈管消失成为产道的一部分,附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘不能相应的伸展,与其,错位而发生剥离,致血窦破裂而出血,前置胎盘的诊治要点,主要临床特点,主要症状,无痛性反复阴道出血,阴道出血量与病情相符,胎儿情况异常：胎心变化、死胎（出现迟）,子宫软、无压痛、子宫与孕周相符,胎位异常：头高浮、臀位、横位,耻骨联合上方胎盘鸣音,前置胎盘分类,1.完全性 2.部分性 3.边缘性,前置胎盘的诊治要点,辅助检查:B型超声作为首选,疑诊者一般不行阴道检查,诊断,妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性,反复阴道出血，,首先考虑前置胎盘,结合B超检查，多可确诊,鉴别诊断,胎盘早剥、前置血管破裂,宫颈息肉、糜烂、宫颈癌,前置胎盘的诊治要点,主要处理方式,期待疗法,终止妊娠,适时分娩,紧急情况的转送：就近原则,胎盘早剥,placental abruption,胎盘早剥的诊治要点,Definition:,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在,胎儿娩出前、部分或全部从子宫壁剥离，,称为胎盘早剥,主要类型,：（1）显性剥离,（2）隐性剥离,（3）混合性剥离,图示:胎盘早剥的类型,(1)显性剥离,（2）隐性剥离,（3）混合性剥离,胎盘早剥的诊治要点,出血的相关机制:,底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,远端毛细血管缺血坏死,破裂出血,胎盘后血肿 胎盘剥离,蜕膜静脉床,淤血、破裂,胎盘剥离,凝血功能障碍,胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶,进入母体循环 激活凝血系统,DIC,胎盘早剥的诊治要点,主要临床特点,主要症状:,突发的持续性腹痛、腰痛伴阴道出血,阴道出血量与病情不符,胎儿情况变化快,子宫硬、压痛,子宫大于相应孕周、宫底升高,出血量与类型有关,轻型：以,外出血,为主、剥离面 1/3 腹痛轻或不明显,重型：以,内出血,为主、剥离面 1/3 腹痛剧、病情重,胎盘早剥的诊治要点,主要辅助检查,胎盘早剥的确定,B 超：（1）确定有无早剥、胎盘后血肿,（2）剥离面大小,产后检查胎盘：母面上有凝血块及压迹,血常规、凝血功能及肾功能检查等,胎盘早剥的诊治要点,主要诊断依据,病史,临床症状,体征,B 型超声,主要鉴别诊断,前置胎盘：与轻型胎盘早剥,先兆子宫破裂：发生在分娩过程中，有头盆不称，,产道梗阻，可见病理性子宫缩复环，血尿,胎盘早剥的诊治要点,前置胎盘患者,出血,的其他相关因素,DIC与凝血功能障碍,产后出血,（1）子宫胎盘卒中、收缩力差,（2）DIC,胎盘早剥的诊治要点,治疗要点,纠正休克：输新鲜血（补充凝血因子）、抗休克治疗,及时终止妊娠,防止产后出血：宫缩剂、按摩子宫、子宫切除,凝血功能障碍的处理:输新鲜血、输血小板,输纤维蛋白原、,输新鲜血浆,应用肝素、抗纤溶剂,预防肾衰,分娩后出血的主要病变,子宫收缩乏力(uterine atony),胎盘残留(retained placental fragments),其他胎盘因素,生殖道裂伤(genital tract lacerations),产后血肿(puerperal hematomas),子宫破裂(rupture of the uterus),子宫破裂,rupture of uterus,子宫破裂的诊治要点,Difinition:指在妊娠晚期或分娩过程中子,宫体部或子宫下段发生的破裂，,是直接威胁产妇及胎儿生命的,产科严重并发症,子宫破裂的诊治要点,导致出血的原因,破裂处局部血管破裂导致,出血,子宫破裂的诊治要点,主要临床特点,子宫破裂可发生在妊娠晚期和分娩期，多见于分娩过程中,根据破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂,根据发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂,根据发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂,通常子宫破裂是一个渐进的过程，多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段,先兆子宫破裂,胎先露下降,受阻,，产程延长,出现 pathologic retraction ring，并逐渐上升达脐平甚至脐上,子宫下段膨隆、压痛明显,产妇表现为烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍,膀胱受压充血，可出现排尿困难、血尿,由于宫缩过频、过强，使胎儿供血受阻，胎心率改变或听不清,子宫破裂的诊治要点,子宫破裂的诊治要点,完全性子宫破裂,子宫破裂瞬间，产妇突感腹部撕裂样剧烈,疼痛,，子宫收缩骤然停止，腹痛可暂时缓解,随着血液、羊水、胎儿进入腹腔，腹痛又呈持续性加重,产妇出现呼吸急迫、面色苍白、脉搏细数、血压下降等休克征象,子宫破裂的诊治要点,完全性子宫破裂,全腹有压痛和反跳痛,可在腹壁下清楚地扪及胎体，在胎儿侧方可扪及缩小的宫体，胎动和胎心消失,阴道检查：可能有鲜血流出，原来扩张的宫口较前缩小，胎先露部较前有所上升。若破口位置较低，可自阴道扪及子宫前壁裂口,子宫破裂的诊治要点,完全性子宫破裂,子宫体部瘢痕破裂，多为完全破裂，其先兆子宫破裂征象不明显,由于瘢痕裂口逐渐扩大，疼痛等症状逐渐加重，产妇不一定出现典型的撕裂样剧痛,子宫破裂的诊治要点,不完全性子宫破裂,多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕裂开,不完全破裂一般腹痛等症状和体征不明显，可在不全破裂处有明显压痛,不完全破裂累及子宫动脉，,可导致急性大出血,破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块,胎心多不规则,子宫破裂的诊治要点,诊断要点,典型的子宫破裂根据病史、症状、体征一般较易诊断,子宫不完全破裂，由于症状、体征不明显，诊断有一定困难。此时行阴道检查发现宫口可较前缩小，已下降的胎先露部又上升，有时甚至可触及子宫下段的破裂口,B型超声检查：可显示胎儿与子宫的关系，确定子宫破裂的部位,子宫破裂的诊治要点,鉴别诊断-重型胎盘早剥,剧烈腹痛，子宫压痛，,阴道流血量与贫血程度不成正比,B超检查可见胎盘后血肿，胎儿在宫腔内,多伴有妊娠高血压疾病或外伤史,子宫破裂的诊治要点,先兆子宫破裂的处理,抑制子宫收缩：可给予吸入麻醉或静脉全身麻醉，肌,内注射哌替啶100mg等缓解宫缩,吸氧,急诊手术准备,尽快行剖宫产术，防止子宫破裂,子宫破裂的诊治要点,子宫破裂的处理,无论胎儿是否存活，均应在积极抢救休克的同时，尽快手术治疗,手术方式：根据产妇状态、子宫破裂程度、破裂时间及感,染程度决定,破裂口修补术：破裂边缘整齐，无明显感染征象,子宫切除术,产后出血,postpartum hemorrhage,产后出血的诊治要点,Difinition:,产后出血(postpartum hemorrhage)是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者,是导致产妇死亡和的常见原因,产后出血是症状,可由多种因素造成,产后出血的诊治要点,导致产后出血的主要原因,子宫收缩乏力：70,产道损伤：20,胎盘因素：10,凝血功能障碍：1,产后出血的诊治要点,子宫收缩乏力,相关因素,全身因素：精神极度紧张，镇静剂、麻醉剂，子宫收,缩抑制剂，体质虚弱,产科因素：产程延长、体力消耗过多，前置胎盘、,胎盘早剥、严重贫血,子宫因素：子宫肌纤维发育不良,子宫纤维过度伸展,产后出血的诊治要点,主要的胎盘因素,胎盘剥离不全,胎盘滞留,胎盘嵌顿,胎盘粘连,胎盘植入,胎盘胎膜残留,产后出血的诊治要点,软产道裂伤的相关因素,外阴组织弹性差,产力过强、急产、巨大儿,阴道手术助产操作不规范,会阴切开缝合时，止血不彻底，宫颈或阴道穹隆的裂伤未能及时发现,产后出血的诊治要点,凝血功能障碍的相关因素,与产科有关的并发症：羊水栓塞、妊娠高血压疾病、,胎盘早剥及死胎,妊娠期肝脏疾病：急性脂肪肝、重症肝炎,合并血液系统疾病：原发性血小板减少,再生障碍性贫血,产后出血的诊治要点,阴道流血的特点,胎儿娩出后,立即出现,阴道流血，应先考虑软产道裂伤,胎儿娩出,几分钟后,开始流血，应考虑为胎盘因素,胎盘娩出后,出现流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留,若阴道出血呈,持续性,，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍引起的产后出血,产后出血的诊治要点,诊断时应注意,阴道流血量估计,产后出血原因判断,产后出血的诊治要点,阴道流血量估计,称重法：将分娩后所用敷料称重减去分娩前敷料,重量，为失血量(血液比重为1.05g=1ml),容积法：将专用的产后接血容器所收集的血用量,杯测量,面积法：将血液浸湿的面积按10cmX10cm为,10ml，15cmXl5cm为15ml计算,目测法,休克指数(SI)=脉率/收缩压,产后出血的诊治要点,原因判断-子宫收缩乏力,宫底升高,子宫质软呈水袋状,按摩子宫或用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少,子宫收缩乏力分为原发性和继发性，有直接原因和间接原因,产后出血的诊治要点,原因判断-胎盘因素,胎盘在胎儿娩出后10分钟内未娩出，并有大量阴道流血，应考虑胎盘因素,胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整。尤其应注意胎盘胎儿面有无断裂血管，警惕副胎盘残留的可能,产后出血的诊治要点,原因判断-软产道损伤,宫颈裂伤,阴道裂伤,会阴裂伤,产后出血的诊治要点,原因判断-凝血功能障碍,产妇有血液系统疾病或由于分娩引起DIC等情况,持续性阴道流血，血液不凝，止血困难,同时可出现全身部位出血灶,根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等凝血功能检查，可作出诊断,产后出血的诊治要点,产后出血的处理原则,针对原因，迅速止血,补充血容量纠正休克,防治感染,产后出血的诊治要点,处理要点-子宫收缩乏力,去除病因,按摩子宫:,应用宫缩剂,宫腔纱布填塞,结扎盆腔血管,髂内动脉栓塞术,切除子宫,产后出血的诊治要点,处理-胎盘因素,胎盘滞留迅速将剥离胎盘取出,胎盘或胎膜残留钳刮术或刮宫术,胎盘粘连徒手剥离,植入性胎盘忌粗暴剥离，一般以手术切除子宫,产后出血的诊治要点,处理-软产道裂伤,彻底止血,按解剖层次缝合,缝合时第一针要超过顶端0.5cm,缝合时不能留有死腔,避免缝线穿过直肠粘膜,宫颈裂伤处理,软产道血肿处理,产后出血的诊治要点,处理,凝血功能障碍,首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤引起的出血,积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等,若已并发DIC，则按DIC处理,谢谢,