动脉粥样硬化冠心病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,我国心血管疾病防治现状,目前，我国每年有,300,万人死于心血管疾病，占全部死亡原因的,40,，是我国居民的头号杀手。,研究预测，今后,10,年我国中年人群脑卒中的发病率男性将增加,42,，女性将增加,13,。冠心病发病率男性将增加,26,，女性将增加,19,。为遏制这一高峰的到来，避免重蹈西方发达国家的覆辙，保证人民健康和我国经济的可持续发展，开展心血管病人群防治已刻不容缓。,高血压、高血脂、高血糖、肥胖、吸烟、运动少、饮食结构不合理等，是引起心血管病发病率和死亡率快速攀升的根源。我国现有高血压患者,1.6,亿、血脂异常患者,1.6,亿、糖尿病患者,2000,多万、超重者两亿、肥胖者,6000,万、吸烟者,3.5,亿。,2002,年中国居民营养与健康状况调查显示，我国,18,岁及以上居民高血压患病率为,18.8,，与,1991,年相比，患病率上升,31,。与我国高血压流行现状和发展趋势形成鲜明对比的是，,1991,年我国公众的高血压知晓率、治疗率和控制率均处于极低水平，分别只有,27,、,12,和,3,，即使到了,2002,年也只有,30,、,25,和,6,，与国外先进国家的高血压防治水平有着明显的差距。高血压的防治成为心血管病防治的重中之重。,第一节 动脉粥样硬化,(,atherosclerosis,AS),最常见的心血管系统疾病,病变特征:,动脉内膜的脂质沉积,内膜灶状纤维化，粥样斑块形成，管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发病变的疾病,。,主要累及,大中,A,(,如主,A、,冠状,A、,脑,A)。,多见于中、老年人，,40-50,岁。,动脉硬化是一组动脉硬化性疾病,包括,AS,动脉中层钙化和细动脉硬化。,（一）危险因素,1.,高脂血症,(,hyperlipemia):,指血浆总胆固醇（,TC,）和（或）甘油三酯（,TG,）的异常增高。,高脂血症是,AS,重要危险因素之一,(,低密度脂蛋白）,LDL、VLDL、,甘油三酯、胆固醇与,AS,正相关,(,高密度脂蛋白）,HDL,抗,AS,发病作用,一,、,病因和发病,机制,含高胆固醇的食物有,:,蛋黄,动物脑,墨斗鱼,(,乌贼,),蟹黄,蟹膏,肝肾等,.,可以降低胆固醇的食物有,:,葱头,香菇,木耳,金针莱,大豆,.,胆固醇过高对身体当然不好,但过低也不是什么好事,.,美国科学家从事的一项专题研究证实,:,降低人体胆固醇会带来一系列的副作用,其中最常见的是行为异常,轻则脾气变坏,重则嗜好暴力,甚至增加自杀危险,.,另据有关报道,胆固醇过低还易招致癌症的侵袭,.,含高量胆固醇的食物,(,括号内是每,100,克食物中含有的胆固醇毫克数,),动物的脑子含量最高：如猪脑,(3 100,毫克,),、牛脑,(2 670,毫克,),、羊脑,(2 099,毫克,),。,其次是禽蛋黄：如咸鸭蛋黄,(2 110,毫克,),、鸡蛋黄,(1 705,毫克,),、鹌鹑蛋黄,(1 674,毫克,),、松花蛋黄,(1 132,毫克,),。,禽蛋和动物的内脏，含量也较多。如鹅蛋、鸭蛋、松花蛋、鹌鹑蛋、鸡蛋、猪肝、猪肾、猪肺、鸡肝、鸭肝、虾皮、小虾米、蟹黄、蟹子、鱼子、墨斗鱼,(,乌贼,),、鱿鱼、蚬、蚶肉、黄油、凤尾鱼。含中等量胆固醇的食物有：猪心、猪舌、猪肥肉、猪肚、猪大肠、猪肉松、腊肠、肥牛肉、猪排骨、鸡肉、猪夹心肉、鸭肉、红肠、花鲢、青鱼、河蟹、冰淇淋。含低量胆固醇的食物有：瘦肉、兔肉、黄鱼、带鱼、去皮鸡肉、鲤鱼、鳝丝、方火腿、白鱼、海蜇皮、牛奶、海参。豆类几乎不含有任何胆固醇。,2.,高血压,:机制不十分清楚，机械性压力和冲击作用 内膜损伤,对脂质通透性增加,3.,吸烟,:血中,CO,血管内皮细胞缺氧损伤；使,LDL,易于氧化；烟内含有糖蛋白激活凝血因子,及致突变物质,SMC,增生,4.,致继发性高脂血症的疾病,糖尿病,：高血糖,HDL，,甘油三脂和,VLDL,高胰岛素血症,:高胰岛素,A,壁,SMC,甲状腺功能减退症和肾病综合征,LDL,5.,遗传因素,:约200种基因可能对脂质的摄取、代谢、排泄产生影响。,LDL,受体基因突变家族性高胆固醇血症,6.,其他因素,：,(1),年龄,:年龄接触致,AS,因素机会多 动脉壁本身增生性改变(2),性别,:雌激素影响脂质代谢降低胆固,醇水平,绝经后与男性相同,（3,肥胖,：易患高脂血症、高血压、糖,尿病,二、发病机制,尚未阐明,1.,脂质渗入学说,：,高脂血症,内皮细胞(,EC),损伤和通透性,脂质沉积,平滑肌细胞(,SMC),粥样斑块,2.,平滑肌突变学说,炎症学说,内皮损伤学说,单核,-,巨嗜细胞作用学说,其中,4.,内皮损伤学说,目前普遍接受,认为:,AS,斑块是,EC,对多种损伤因素,修复性反应的结果,损伤因素:机械、,LDL、,高胆固醇,血症、免疫作用、过氧化脂质、吸烟、毒素、病毒等,损伤,EC,分泌生长因子,激活,A,中膜,SMC,迁入内膜,经表面,LPL,受体吞噬脂质,SMC,源性泡沫细胞,吸引单核细胞迁入内皮下间隙,清道夫受体与,ox-LDL,结合,MC,源性泡沫细胞,增生、转化、分泌细胞因子及,合成细胞外基质,5.,单核,-,巨噬,C,作用学说,巨噬,C,作用,：,吞噬作用：,各种组织细胞表面存在,LDL,受体和,清道夫受体与氧化 变性,LDL,结,合 多数,MC,源性泡沫细胞,促进增殖作用：释放各种因子,SMC,迁移和增,生,参与炎症与免疫过程：,T,淋巴细胞可能是粥样,斑块生长中的自身免疫,成分。,(,一)基本病变,1.,脂纹,(,fatty streak):,早期病变,(1)肉眼:淡黄色点状、条纹,或针帽头大小,稍隆起,1-2,mm,长短不一,位于,主,A,后壁及分支开口处,三、病理变化,(2)镜下:,病灶处的内膜下见大量,泡沫细胞,(,foam cell),聚集，体积大，圆形或椭圆形，胞质内含有大量小空泡。,多为巨噬,C,源性,少量肌源性,2.,纤维斑块,（,fibrous plaque）：,(1),肉眼:散在不规则表面隆起斑块，颜色从浅黄或灰黄色变为瓷白色,蜡滴样。,(2)镜下,表面:纤维帽,SMC+,细胞 外基质（胶原纤维）,深层:泡沫,C,、,SMC、,细胞外基质、,炎症,C,正常主动脉,动脉粥样硬化的纤维斑块病变,3.,粥样斑块 亦称粥瘤,Atheromatous,plaque or atheroma,是纤维斑块深层细胞的坏死发展而来,(1),肉眼:,大小不等灰黄色斑块，向表面隆起，又向深部压迫中膜。表面白色质硬，深部为黄色或黄白色质软的粥样物质。,(2)镜下:表面:纤维帽（胶原纤维玻璃样变性,SMC,埋于细胞外基质中）深层:大量不定形坏死崩解产物：脂质、胆,固醇结晶（针状空隙）、钙盐沉积,底部及边缘:肉芽组织,外周:淋巴细胞+泡沫细胞,中膜:,SMC,不同程度萎缩，弹力纤维破坏,变薄,4.,继发性改变,:,在纤维斑块及粥样斑块基础上继发的病变：,(1)斑块内出血:斑块内新生的血管破裂形成血,肿，大量动脉急性完全闭塞急性供血中,断（如冠状,A,心肌梗塞）,(2)斑块破裂:,纤维帽破裂粥样物自裂口逸入血流粥瘤,样溃疡胆固醇栓子形成栓塞,（3）血栓形成：,斑块破裂形成溃疡、胶原暴露促进血栓,形成动脉管腔阻塞相应器官梗死,（4）钙化：钙盐沉积，动脉壁变硬、脆,（5）动脉瘤形成：中膜平滑肌萎缩和弹力,下降血管压力作用动脉壁局限性,扩张动脉瘤形成破裂大出血,（6）血管管腔狭窄：致相应器官缺血性病,变,粥样硬化斑块溃疡形成,腹主动脉,髂动脉血,栓形成,斑块内钙化,(二)主要动脉的病变,1.主,A AS：,(1),部位：好发于,主,A,后壁及分支开口,处，,依严重程度，,腹主,A,胸主,A,主,A,弓 升主,A,(2)病变：由于主动脉管腔大，即使有粥样硬化，症状可不明显，但病变严重者易形成动脉瘤，破裂可致致命性大出血,2.冠状动脉粥样硬化症 对人类威胁最大,（,1）,好发部位,：,左冠状,A,前降支,右主干左主干或左旋支后降支,右冠状动脉,左冠状动脉,（,2）病变特点：横切面上斑块呈新月形，斑块位于,血管心壁侧,，偏心性狭窄,四级：25%以下 26-50%,51-75%76%以上,冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄,冠状动脉粥样硬化,冠状动脉痉挛急性心脏供血中断心肌缺血心绞痛、心肌梗死心源性猝死,3.颈,A、,脑,A AS：,(1)好发部位：,颈内,A,起始部、基底,A、,大脑中,A,及,Willis,环,(2)病变:,脑萎缩：脑,A,血管狭窄长期缺血脑萎缩痴呆,脑梗死（脑软化）：斑块处继发血栓形成血管阻塞，多见于颞叶、内囊、尾状核、豆状核、丘脑,脑出血：,AS,小动脉瘤,（多见,Willis,环),血压突然 破裂出血,正常脑基底动脉环,基底动脉环硬化,4.肾,A AS:,(1),部位：最常累及肾,A,开口处及主,A,近侧端,(2)病变：管腔狭窄,-,肾组织缺血,-,梗死灶机化,-,瘢痕,-AS,性固缩肾,5.四肢,A AS:,(1),部位:下肢,A,多见且严重。,(2)病变:血管狭窄缺血，下肢供血不足间歇性跛,行 (,claudication),肢体长期慢性缺血萎缩,血栓形成血管阻塞干性坏疽,6.肠系膜,A AS:,狭窄剧烈腹痛、腹胀、发热,阻塞肠梗死、麻痹性肠梗阻、休克,第二节、冠状动脉粥样硬化性心脏 病,（coronary heart disease，CHD）,1.冠心病：冠状,A,粥样硬化所致心肌缺血缺氧缺血性心脏病（,ischemic heart disease，IHD）,2.病因及机制：,冠状,A,供血不足,冠状,A AS,致管腔狭窄、冠状,A,痉挛,心肌耗氧量剧增：,血压，过劳累，心动过速，,情绪激动等心肌负荷,CHD的临床表现（一）心绞痛,1.心绞痛（,angina pectoris,）,急性心肌短暂缺血,以胸痛为特点的临床综合征,心肌耗氧量,急剧,、,暂时性,冠,状,A,供血相对不足,2.,机制,:,心肌缺氧，代谢产物（如酸性物质、多肽类物质）堆积刺激心脏局部神经末梢,3.临床分型,（1）,稳定性心绞痛,：,一般不发作，仅在体力过度，耗氧量,增加时发作,可稳定数月，斑块阻塞管腔,狭窄75%,（2）,不稳定性心绞痛,：,进行性加重，轻度负荷或休息时发作,（3）,变异性心绞痛,：,无明显诱因，多在休息或梦醒时发作,（二）心肌梗死,（myocardial infarction，MI）,概念：冠状动脉供血中断冠状,A,供血区持续缺血缺氧较大范围的心肌坏死,临床：剧烈而较持久的胸骨后疼痛,2.类型,（,1）,心内膜下心肌梗死,subendocardial myocardial infarction,部位：指梗死区仅累及,心室壁内层1/3 心肌，并波及乳头肌及肉柱,病变：,多发性，小灶性,坏死，,0.5-1.5CM,，散在不规则分布于左心室壁四周 环状梗死：,（,circumferential infarction）,严重时病灶扩大融合累及,整个心内膜,下心肌,（2）,透壁性心梗，又叫区域性心梗,transmural myocardial infarction,典型心梗类型：,累及心壁三层，常呈片状，病灶较大，直径在,2.5cm,以上。,累及心室壁全层或深达室壁2/3,。,梗死部位与闭塞的冠状动脉血区一致,。,部位,常见：,（,50%左,前降支供血区）,包括,左室前壁、心尖部、室间隔前2/3,其次：（,25%,右冠状,A,供血区）,左室后壁、室间隔后1/3、右心室,3.病理变化：,贫血性梗死,，土黄色,or,苍白，干燥，形状,不规则，,梗死后,6小,时,肉眼才,能辨认，,梗死后2小,时出现镜,下改变,光镜：早期凝固性坏死、核碎裂、核消失，胞质均质红染或不规则粗颗粒状，间质水肿，中性粒细胞浸润。,后期 充血出血、边缘区出现肉芽组织、,3,周后开始机化、逐渐形成瘢痕组织。,。,4.生化改变：,SGOT,（谷草转氨酶），,LDH,（乳酸脱氧酶），,GPT,（丙酮酸转氨酶）和,CPK(,肌酸磷酸激酶）,对诊断有帮助,5.合并症,心脏破裂,：,急性心梗,严重合并症,，,2周内,均可发生,原因：坏死中性粒细胞和单核细胞释放,蛋白水,解酶，梗死灶发生溶解所致。,好发部位：,左心室下1/3处，室间隔和左心室乳头肌,后果：,发生左室前壁急性心包填塞猝死,室间隔破裂左室血流入右室右心功能,不全 左室乳头肌断裂急性二尖瓣关闭不全左,心衰,室壁瘤,ventricular aneurysm：,常见,愈合期,，亦可急性期。梗死心肌或瘢痕组织受压而局限性向外膨隆 部位：,左室前壁近心尖处,后果：心衰，附壁血栓形成，室瘤壁破裂,附壁血栓形成,mural thrombosis：,左心室常见，心内膜受累粗糙血栓形成,脱落栓塞,急性心包炎：,2-4天发生，急性浆液纤 维素性心包炎（绒毛心）,其它：,心力衰竭,：,心肌收缩力 全心衰竭,心源性休克,：,梗死面积40%心肌收缩力 心排出量心源性休克死亡,心律失常,：,传导系统受累或电生理紊乱所致，严重可致心脏骤停、猝死,（三）心肌纤维化,（myocardial fibrosis）,1.概念：中、重度冠状,AS,性狭窄,心肌持续或反复缺血缺氧,所致,2.肉眼：心脏体积增大，心腔扩张,3.镜下：部分心肌纤维空泡变，陈旧,性心肌梗死灶，多灶性纤维化。,4.临床表现：心律失常或心衰,（四）冠状动脉猝死,（sudden coronary death）,1.诱因：饮酒、过劳、吸烟、运动。部分病例死于夜间,2.病变：,冠状,A AS1,支以上冠状,A,中重 度,AS,，狭窄相应心肌病变，,心肌急性缺血,冠状动脉血流突然中断，导致严,重心律失常,猝死,心血管病是严重危害人们健康的疾病，在许多国家，心血管病死亡人数居总死亡数的首位，而且，多数心血管病死亡发生在创造力最高、对社会和家庭贡献最大的年龄组。对此，有关专家呼吁，不吸烟、平衡膳食、经常运动和良好的心态，是保持心脏健康的四大要素。,四大致病危险因素明显增加,心血管病专家分析，在未来几年内，我国冠心病致病危险可能有明显增加，为其归类主要分为以下四种：,1.,社会人口老龄化。,2.,膳食结构的改变使人群中胆固醇水平增高。,3.,高血压患病率在增加。,4.,吸烟者仍很普遍。,想远离冠心病，就要远离烟和油腻食物,生活中，诱发冠心病的情况有：快走、跑步、情绪激动、酗酒、饱餐、大量吸烟、睡眠不足等。因此，冠心病患者应避免剧烈运动和情绪波动。,那么，普通人应该如何预防冠心病呢？,心血管病专家研究发现，香烟中的尼古丁会使血压升高、心跳加快、加重心肌缺氧、增加动脉硬化危险，从而导致心脏病发作。,高脂肪摄入可升高胆固醇水平，而血液中过高的胆固醇会在动脉血管壁上形成斑块，这些斑块最容易引起心绞痛。,另外，高盐摄入会导致高血压、高糖摄入会导致肥胖，这些都是引发心脏病的危险因素。,因此专家建议，戒烟、按时进行有氧运动和健康饮食是预防突发冠心病的最好方法。每周,3-5,次、每次,20-60,分钟的有氧运动，如散步、慢跑、自行车、打太极拳、高尔夫、健身操等，全面提高机体免疫力，延缓器官老化。,在饮食上应减少高热量的油腻食物，多吃粗纤维的蔬菜，少吃高盐、高糖、高胆固醇的食物。,再见!,