小儿结核性脑膜炎xpwys.ppt

,“不 要 忘 记 结 核 病”,Tuberculosis meningitis,【,概 述,】,本病为严重结核病之一,常于原发感染后,6,月,-1,年内发病，死亡率高。抗痨药物问世前死亡率几乎,100%,，多于发病后,20,天内死亡。尽管现今发病及死亡率明显下降,但仍不能放松警惕。死亡多见于,1-5,岁小儿。早期诊断，合理治疗是预后关键。,【,发病机理,】,发病之可能如下：,全身粟粒性结核之一部分,51%,原发结核,血流,脑,小结核瘤,隐匿干酪灶,脊椎,中耳,乳突结核,直接蔓延,结脑,结核性脑膜炎的颅底渗出,【,病理变化,】,脑膜,动眼神经麻痹,:,患侧大部分眼外肌瘫痪。上睑下垂，眼球斜向外下方，不能向上、向内、向下转动，复视，瞳孔扩大、对光反射消失。,4.,浆液纤维蛋白渗出压迫颅神经,【,病理变化,】,4.,浆液纤维蛋白渗出压迫颅神经,脑膜,外展神经麻痹,(外直肌麻痹),:,内斜视，眼球外展运动受限或不能，伴有复视。,【,病理变化,】,脑膜,面神经损伤：,伤侧额纹消失，鼻唇沟变平；口角偏向健侧，不能鼓腮，说话时，唾液常从口角漏出；,不能闭眼，角膜反射消失；听觉过敏；舌前部味觉丧失；泌泪障碍，角膜干燥；泌涎障碍等。,4.,浆液纤维蛋白渗出压迫颅神经,【,病理变化,】,6.,脑脊液循环受阻,脑积水,脑室扩张,脑萎缩,脑膜,【,临床表现,】,多数起病缓慢，少数急性起病。根据临床表现大致分为,二类三期四型,。,早期、中期、晚期,三期为,但各期无明显界限,一,.,早期（前驱期）,历时,1,2 W,表现为：,早期症状主要为性情改变,精神淡漠，表情冷淡，心烦易怒，懒动少言，,低沉好哭，睡眠不安，易倦嗜睡，发呆凝视，,潮热盗汗，纳差消瘦，体重下降，腹痛便秘。,头痛（先间隙后持续）婴儿？，时作呕吐,婴幼儿可急性起病：,高热，脑膜激惹，惊厥等,颅压升高，头痛呕吐加重。呕吐或为喷,射状，无恶心感，但感觉过敏,意识模糊，神智恍惚，或清醒，烦躁，,昏睡间作,可有惊厥发作,此期表现复杂 主要有：,二,.,中,期（脑膜激惹期）,历时,1,2 W,脑膜刺激征,(,颈项强直，克氏征布氏征阳性。,巴氏征也常阳性,婴儿前囟饱满,(,脱水则否,),腹壁反射消失，腱反射亢进,颅神经损害：面神经，外展神经，动眼神经。,脑血管病变致肢体瘫痪,.,甚至可出现语言不清,失语,手足徐动及震颤,个别病例除高热，项强外无其他症状及体征,此期表现复杂 主要有：,二,.,中,期（脑膜激惹期）,历时,1,2 W,意识,改变,:,朦胧,半昏迷,昏迷,惊厥,发作,:,阵挛或强直,频繁发作,角弓反张或去大脑,强直,(,抽搐,),中枢性,呼吸衰竭,(,不规则、缓慢、潮氏呼吸,),极度,消瘦，舟状腹，便秘,水盐,代谢紊乱,婴儿,颅骨缝分离，头皮静脉怒张,大多有不可逆损害。表现为,:,三 晚期,(,昏迷期,),历时,1-3 W,一,.,病史，体征,：,【,诊 断,】,主要强调早期诊断,不明原因情绪改变，头痛，呕吐，嗜睡，,颈强,长期发热,腹痛便秘,均应警惕本病，应追问病史，接触史，过去史,如在原发结核病，粟粒性结核基础上,出现上述症状时，更要考虑本病,压力,外观,清或呈毛玻璃状，少数浑浊,WBC,50,500,少数,1000/mm,分类,单个核,70,80%,少数,N,50%,蛋白,50,200mg/dl(100,300),糖,30mg/dl(,与血糖关系颇大,),平行,氯化物,600mg/dl,二,CSF,常规,：,【,诊 断,】,主要强调早期诊断,糖和氯化物降低,(60%),为结脑之典型改变,(,？,),三,.OT,试验：,阳性有帮助，阴性不可以排除,75,95%,阳性率,(,？,),四,.,胸部,X,线检查：,评价同上。,56.7,81.5%,阳性,(,？,),尤粟粒性结核帮助诊,断意义更大,五,.,脑,CT,：,脑池密度增高，模糊，钙化；,脑室扩大，脑实质改变,【,诊 断,】,主要强调早期诊断,CSF,免球测定,:,结脑,IgG,IgA,为主,，,IgM,为次,病脑,IgG,轻度,IgA,IgM,正常,化脑,IgM,IgG,均,PCR,对结核菌的检测,:,灵敏度高，假阳性多,结核抗体检测,：,ELISA,法测,CSF,中,PPD-IgM,PPD-IgG,CSF,髓性碱蛋白,，,某些酶测定,六,.,其他检查：,【,诊 断,】,主要强调早期诊断,但临床一般诊断是：,【,诊 断,】,主要强调早期诊断,有下列各项既可作出诊断,有下述临床表现：,发热，头痛，呕吐,性格改变，不明原,因便秘，腹痛脑膜刺激征，肢体瘫痪,颅外结核病灶,OT,阳性,接触史,CSF,典型改变,最可靠依据是,在,CSF,中找到结核杆菌,CSF,：,外观,浑浊,Cell,一般,1000/cm3,分类,以,N,为主，,50%,，,化脓菌,难于鉴别的是,:,起病慢，,CSF,改变不典型者,非正规治疗之化脑，,CSF,不典型者,二者混和感染,【,鉴别诊断,】,一,化脓性脑膜炎,：,起病绝大多数急，鲜有颅,N,损害，,CSF:,外观,透明，,Cell,0,200/mm3,分类,以单个核为主,P,100mg/dl,氯化物一般正常,病毒,分离及抗原测定阳性,【,鉴别诊断,】,二,病毒性脑膜炎,：,发病较急，无性情改变过程，病程自限,治疗是否即时,(,早晚）彻底治愈,后遗症,治疗是否合理,(,正确彻底）治愈,复发,治疗年龄大小 大者较好,小者较差,病期与病型 早期，浆液型好,晚期，脑膜脑炎差,【,转 归,】,取决于：,环节,：,控制炎症，控制颅压,【,治 疗,】,一,.,一般治疗：,卧床休息，精心护理,注意卫生，保证营养,（一）强化治疗阶段：,二,.,抗结核治疗：原则已如前述,环节,：,控制炎症，控制颅压,【,治 疗,】,联合使用,INH,RFP,PZA,SM,疗程,3-4,个月。,INH:15-25mg/KG,头,1-2,周，静脉输入一半，余量口服。好转后转为全日量口服。,RFP:10-15mg/KG,PZA:20-30mg/KG,SM:15-20mg/KG,(,二,).,巩固治疗阶段：,二,.,抗结核治疗：原则已如前述,环节,：,控制炎症，控制颅压,【,治 疗,】,继续应用,INH,RFP,或,EMB,，时间为,9-12,月。抗结核药物总疗程不得少于,12,个月。,目的,：减轻中毒症状，减轻炎症，减少渗出，,降低颅内压，防止粘连及脑水肿,时机,:,宜早不宜迟,药物,:,Prednison 1,2mg/kg/d,Dexamithasone,三,激素治疗：,症状改善减量,疗程,2-3M,环节,：,控制炎症，控制颅压,【,治 疗,】,1.,颅压升高：原因,:,脑水肿、脑积水,四,对症治疗：,q12h-q6h,7d,症状改善减量,环节,：,控制炎症，控制颅压,【,治 疗,】,激素治疗：,以地塞米松为宜,0.25,0.5mg/kg/,次,iv,1-2W,.,脱水剂,:,20%,甘露醇,1-2g/kg/,次,iv q4-6h,利尿剂：,乙酰唑胺,（醋氮酰胺）,20-40 mg/kg/d bid,tid,数,W-,数,m,本药宜早期使用,(?),交通性脑积水期,速尿,1-2mg/kg/,次,iv bid,侧脑室引流：,时机：,1,）早期：急性之脑积水，脑疝即将发生者,2,）晚期：阻塞性脑积水时,1.,颅压升高：原因,:,脑水肿、脑积水,四,对症治疗：,环节,：,控制炎症，控制颅压,【,治 疗,】,止痉：鲁米那,安定,肢体瘫痪：血管扩张剂：,654-2,、,AT3,、低右,各电介质紊乱的纠正：,2,其他,四,对症治疗：,环节,：,控制炎症，控制颅压,【,治 疗,】,低钠血症：,原因：,ADH,水回收,稀释性低钠,(,水中毒,),醛固酮,尿钠,真性缺钠,(,脑性失盐综合征,),治疗：,见,P207,各电介质紊乱的纠正：,2,其他,四,对症治疗：,环节,：,控制炎症，控制颅压,【,治 疗,】,低钾血症：,原因：,呕吐丢失，肾小管,H+,、,Na+,交换受抑，,利尿剂、激素的应用所致,治疗：,见有关章节,代谢酸中毒：,原因：,饥饿摄入不足，呕吐肠液丢失，肾排,酸不畅,治疗：,见有关章节,各电介质紊乱的纠正：,2,其他,四,对症治疗：,环节,：,控制炎症，控制颅压,【,治 疗,】,临床症状消失,CSF,完全正常,治疗结束,2,年后无复发,仍继续随访,4,5,年,治愈标准,结脑之病理改变,临床表现（尤早期）,诊断与鉴别（尤鉴别）,治疗（尤特殊治疗）,本 课 重 点：,希望大家,