神经系统查体(讲课).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神 经 系 统 查 体,外科,急诊患者,当你面对一位意识障碍的病人,他是心脏病发作还是脑卒中？,当你面对一位感到下肢麻木无力的病人,他是脊髓疾病还是骨关节疾病？,当你面对一位突发恶心、呕吐的病人,是应该去看消化科？,还是应该做脑CT?,还是应该立即脱水降颅压处理？,目的,讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。,每一项检查的临床意义。,神经系统检查包括十二对颅神经，感觉系统，运动系统，神经反射方面。,检查时应使被检查者充分合作，要耐心细致，尽可能避免遗漏体征，明确神经系统有无损害和受损部位，范围，性质及程度,。,神经查体的格式,意识状态,颅神经,运动系统检查,感觉系统检查,反射系统检查,一,.意识状态检查,清醒度和注意力,定向力,记忆力,语言功能,计算力,1.清醒度和注意力,清醒度：,对刺激的反应能力,注意力,:,正数,6位数,倒数4位数(538792),3.记忆力,近记忆,:,首先告诉患者,3个东西，请其记住，35分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊），或者提问早餐、午餐等。,远记忆,:,询问他个人重大生活事件的发生时间,(如结婚时间、儿子出生日期),Brocas,失语,(运动性失语）（中枢位于额下回后部）,表现：,不能表达，可以理解。能听懂别人的语言内容，但不能说出或者部分能说出，呈典型的非流利性口语，即：电报式语言，语量少、找词困难、发音、语调障碍。,失 语 症 类 型,5、,计算力,主要检查方式有：,1007？,计算力障碍常见于脑卒中等，如角回综合症表现为计算能力严重障碍、左右辨别失认等。,意识障碍的类型,嗜睡,：表现为精神萎靡、轻度刺激能够唤醒，正确回答问题，停止刺激后转入睡眠状态。,昏睡,：表现为意识障碍较前加重，高声呼喊或较强的疼痛刺激方能唤醒，能简单回答，但经常错误，不能配合检查；停止刺激后很快转入深度睡眠状态；,昏迷,：不论何种刺激均不能转入清醒状态。分有以下三种。,浅昏迷,：不能唤醒，强痛刺激如压眶等时有反应，生理反射正常存在，（腹壁反射可消失），生命体征平稳（皮层抑制）,中昏迷,：意识障碍进一步加重，对疼痛反应消失，四周瘫痪，腱反射减弱（），病理征阳性（），生理反射减弱，呼吸循环功能尚稳定，抑制达皮层下,深昏迷,：眼球固定，瞳孔散大，生理、病理反射均消失，生命体征不平稳，抑制达脑干。,神经查体的格式,意识状态,颅神经,运动系统检查,感觉系统检查,反射系统检查,二,.颅 神 经,脑神经共有,12对，其中,嗅神经,，,视神经,和,听神经,为特殊感觉神经,;,动眼神经,，,滑车神经,，,展神经,，,副神经,和,舌下神经,为单纯运动神经；,三叉神经,，,面神经,，,舌咽神经,和,迷走神经,为兼有运动和感觉的混合神经。脑神经检查对颅脑疾病的定位诊断很有意义，检查时按先后顺序进行以免重复或遗漏。,I,嗅神经,让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别,.,禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维,除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,视力：需要专科检查，我们需要观察的是指数、指动及光感等。,视野：眼前固定不动，正视前方时余光所能看见的空间范围。正常：向内,60,O,、向外,90100,0,、向上,5060,0,、向下,6075,0,；外下方视野最大。,检查者为视野正常者。让被检查者与检查者相对而坐，两人相距,65100cm,各自用手遮住相对的一眼（如检查者为左眼，则被检查者为右眼），相对凝视以保持不动。医生用手指在两人等距离中间，分别自上、下、左、右的周边向中央移动。如视野正常两人应同时看到移动的手指；如被检查者视野缩小或异常，应进一步做视野计检查。临床上一侧视神经损伤表现同侧全盲；视交叉中部损伤表现两颞侧偏盲；一侧视束损伤见于同侧偏盲；部分视放射损伤及视中枢损伤，表现同侧1/4视野缺损，也称象限盲,要借用眼底镜进行检查。正常人视神经乳头为淡红色，呈圆形或椭圆形，边界清晰；动脉细，色鲜红；静脉粗，色暗红；动、静脉之比为,23。视网膜全部为鲜橘红色，黄斑位于视神经乳头颞侧偏下方，呈暗红色，中央有个小反光点。当颅压升高时，视神经乳头水肿，中央凹消失，边缘模糊不清，静脉淤血，并可见到出血，称为视神经乳头水肿，见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连、颅内出血等。如视神经乳头色苍白、边缘清晰为原发性视神经萎缩，见于多发性硬化或肿瘤直接压迫视神经等。视网膜动脉变细、反光增强，动、静脉比例失常，见于视网膜动脉硬化。,III,动眼神经,观察是否有上睑下垂,眼球各向运动,瞳孔光反射,(直接、间接光反射),瞳孔调节反射、辐凑反射,IV,滑车神经,检查眼外肌活,(向内下运动),VI,外展神经,检查眼外肌活动,(向外运动),注意观察有无眼震。,检查每一个方向时，都要从中位开始,(即两眼平视前方），不能将各方向连起来划圆圈。检查时注意眼球的运动幅度、灵活性、两眼是否同步、有无眼球震颤、斜视、复视等、临床上动眼神经麻痹时，表现上眼睑下垂，眼球转向外方，不能向上、向下和向内运动，瞳孔散大，出现复视，常见于颅底肿瘤、眶上裂综合症、结核性脑膜炎或颅内疾病出现脑疝时。滑车神经单独麻痹者较少见，患者常表现出下楼梯时困难，头偏向一侧眼球向下、向外不能。展神经麻痹时，眼球 不能外展，出现斜视和复视，见于颅内高压、颅内粘连等。,V,三叉神经,为混合神经，司面部的感觉及咀嚼肌运动。,分为三支：,眼支：从眶上裂出颅（范围：眼外眦以上）,上颌支：从圆孔出颅（范围：从外眦至口角）,下颌支：从卵圆孔出颅（范围：口角以下）。,运动：司咬肌及颞肌。,反射：角膜反射及下颌反射。,主要检查内容,检查颞肌和咀嚼肌力量,检查三个分支区域的痛觉,检查角膜,反射,三叉神经（,）分为3支，主要传导头面部的痛、温、触觉，同时也传导面部的本体感觉。检查时，分别检查三个分支分布区的触觉、痛觉和温度觉，而且要两侧对比，检查运动功能时，先观察下颌张口时有无偏斜，再让被检查者做咬合动作，比较两侧颞肌合嚼肌的肌力。临床发现面部感觉减退或丧失时，提示三叉神经感觉支有病变，一侧运动支有病变时，张口时下颌偏向患侧，该侧咀嚼肌肌力减弱。当三叉神经有刺激性病损时，可有该分支的放射痛，局部按压常可诱发疼痛。,VII,面神经,观察是否存在口角歪斜,叫病人做下列动作,:,皱眉、皱额,抵抗阻力闭眼,鼓腮,示齿,面神经（,）主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉。检查时，先观察额纹、眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称，然后让被检查者做皱额、皱眉、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察两侧运动是否相等。上述动作如有障碍，称为面神经麻痹。检查味觉时嘱被检查者伸舌，用棉签蘸糖水、盐水、或醋分次涂于舌前2/3处，让被检查者表达出所感受的味道。试完一种需漱口后再试另一种味道；试完一侧再试另一侧，两侧对比。,面神经麻痹分中枢型和周围型两种。中枢型表现为病变对侧颜面下部肌肉瘫痪，鼻唇沟变浅、口角下垂、不能吹口哨等，额纹却存在，眼裂正常，见于脑血管病、肿瘤或炎症。周围型表现为病变同侧的颜面肌瘫痪，眼裂增大、额纹消失，不能皱眉、皱额、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨，鼻唇沟变浅，口角下垂且向健侧偏斜等，见于面神经炎、听神经纤维瘤等。,睑裂以上的面部表情肌由,双侧,上运动神经元支配,因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。,而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个同侧表情肌麻痹。,闭眼动作是关键的鉴别点之一,VIII,听神经,听力检查,位听神经（,）是由传导听觉的蜗神经和传导空间定向运动、司平衡的前庭神经组成。检查时在一定的距离内用手表测试被检查者的听力，并与正常人做对比。如果被检查者存在耳聋，精确了解应做音叉试验或电测听仪检查。但仅有耳聋尚不能做出定位。还需依据其临近结构有无损害来定位。,当一侧出现耳聋伴同侧的面神经、三叉神经损害，常提示病变侧听神经纤维瘤或颅底视网膜炎的可能。前庭功能受损时，患者睁眼站立摇晃不稳，闭目后倾倒，并常有眩晕、眼球震颤等,IX,舌咽神经 X,迷走神经,患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？,是否有吞咽困难？,让患者发,“,啊,”,的音，软颚动度如何？,咽反射存在还是亢进、减弱或者消失？,舌咽神经（,）和迷走神经（）2对神经的运动纤维共同支配腭、咽、喉部的肌肉运动，其感觉纤维分布于咽、喉部并司舌后1/3味觉。因此，这两对神经常合并一起检查。检查时，要注意被检查者声音有无嘶哑，饮水有无呛咳现象，并让其张口发“啊”音，观察悬雍垂有无偏斜，软腭抬举如何，是否对称，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，观察有无恶心反射（咽反射），一侧舌咽、迷走神经麻痹此反射消失,。,临床上一侧或两侧舌咽、迷走神经或其核受损时，患者出现构音障碍、吞咽困难、饮水发呛、；咽反射消失，称为,真性球麻痹（即周围性延髓麻痹），,见于脑干炎、多发性神经根神经炎及鼻咽癌转移等。两侧核以上受损时，亦可出现上述征象，但咽反射亢进，称为,假性球麻痹（即中枢性延髓麻痹），,见于两侧脑血管病变和脑炎等。,XI,副神经,抵抗阻力耸肩,抵抗阻力转头,副神经（,）支配胸锁乳突肌和斜方肌的运动。检查时，注意观察胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈、双肩是否在同一水平上。然后让被检查者耸肩转头，医生用手给予阻力，借以对两侧肌力有无减弱、麻痹。一侧副神经损伤，该侧肩下垂、耸肩无力、头不能或无力转向对侧，见于颈椎骨折等。,XII,舌下神经,观察患者是否有构音障碍,让患者伸出舌头，观察是否有偏斜,舌下神经（）支配舌肌运动。检查时，让被检查者伸舌观察有无偏斜、有无舌肌萎缩、震颤。舌下神经麻痹分为周围性和中枢性2种，前者表现为病变同侧舌肌瘫痪、伸舌偏向病变侧，舌肌萎缩，有时可以看到舌肌震颤，见于多发性神经根神经炎。脊髓灰质炎等；后者表现为伸舌偏向病变对侧，舌肌无萎缩、无震颤，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。,神经查体的格式,意识状态,颅神经,运动系统检查,感觉系统检查,反射系统检查,三,.运动系统检查,观察,不自主运动,患者的姿势,是否有肌肉萎缩,步态,不自主运动：包括有,静止性震颤：主动肌于拮抗肌交替收缩引起的一种规律性颤动。,手足徐动征：,见于脑瘫、脑基底节变性。,舞蹈样动作：常见于小舞蹈病；儿童期脑风湿病多见,偏身投掷运动：由于对此丘脑底核及与其联系的苍白球外侧部急性病损如脑梗死或者出血等所致,常见的步态异常,偏瘫步态,：见于脑血管疾病患者,痉挛性截瘫步态,：剪刀样步态，见于双侧锥体束损害和脑性瘫痪者,小脑性步态,：阔基步态，左右摇晃、侧方倾斜，见于小脑肿瘤、脑卒中等。,醉酒步态,：行走摇晃欲跌倒，站立不稳,感觉性共济失调步态,：下肢动作粗大、沉重。夜行走或者闭目时严重，病变主要累及后索疾病等。,肌病步态,：即鸭步，主要为盆带肌肉无力引起脊柱前凸，行走时臀部左右摇晃，常见于肌营养不良；,癔病步态,：形态各异，无固定步态。欲跌倒而罕见有跌倒者。,2.肌张力,嘱患者放松,伸、屈患者的腕、肘、肩关节,伸、屈患者的膝、踝关节,.,正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。,观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低）。,肌张力增高,类型,病灶定位,1,、痉挛性：折刀现象,-上运动神经元(锥体束系统),2,、强直性：铅管现象,-基 底 节(锥体外系统),肌 力,嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。,查时需双侧对比。,肌力分级从,05级。,肌 力 分 级,分级,描述,0/5,无肌纤维活动,-,完全瘫痪,1/5,肌肉,可收缩，但不能产生动作,2/5,肢体在床面上能移动，但不能抬离床面,3/5,肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力,4/5,可以,作抵抗阻力动作，但较正常差,5/5,正常肌力,4.共济运动,快速轮替运动,指鼻试验,跟膝胫试验,神经查体的格式,意识状态,颅神经,运动系统检查,感觉系统检查,反射系统检查,四,.感觉系统检查,检查原则,每一步检查前向病人解释检查目的和方法,检查过程中始终要求患者闭上眼睛,左右对比,肢体近端和远端对比,检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,1.浅感觉,痛觉,温度觉,轻触觉,2.位置觉,握住病人大脚趾的两侧，并上下活动,.,分别演示上、下的位置,嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。,3.振动觉,将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾等骨性隆起处。,让病人判断是否有振动感。,特别注意,如果出现感觉,突然变化的感觉平面,时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。,感觉平面,神经查体的格式,意识状态,颅神经,运动系统检查,感觉系统检查,反射系统检查,五,.反射系统检查,检查原则,检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。,腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。,病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。,纪录时用,04个,+,描述反射强度。,1,.浅反射,腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。,提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。,跖反射,用棉签从后向前轻划足底外侧缘,注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲,异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开,（,巴彬斯基征,Babinski sign),肛门反射,用,大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩；反射障碍为骶,4-5,；肛尾神经病损。,2,、深反射：,受检者取坐位,检查者用左手托住受检者屈曲的肘部,右手持叩诊锤快速叩击其鹰嘴突上方约2 cm处的肱三头肌肌腱.正常反应为肱三头肌收缩,肘关节伸直,前臂稍伸展.,检查时注意事项:消除受检者紧张情绪,转移其注意力,促使其肢体放松,即检查时受检者肢体肌肉应尽量放松;叩击肌腱的部位,应准确,叩击的力量轻重要适度,并注意双侧对比.,肱二头肌,反射,肱三头肌反射,桡 反 射,膝反射,（,Knee jerk）：反射中心L2-4，经股神经传导。患者取坐位，小腿完全松弛下垂，与大腿成直角；卧位时检查者用左手托起双膝关节，使小腿屈成120，右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱，反射为小腿伸展。,膝 反 射,跟腱反射,（,Ankie reflex）:反射中心S1-2，经胫神经传导。患者取仰卧位，屈膝约90，检查者用左手使足背屈成直角，叩击跟腱，反射为足跖屈曲；或俯卧位，屈膝90，检查者用左手按足跖，再叩击跟腱；或患者跪于床边，足悬于床外，叩击跟腱。,跟腱反射,深腱反射的定位,反射,涉及的神经根,肱二头肌,颈,5,颈6,桡骨膜,颈,6,肱三头肌,颈,7,膝反射,腰,2-,4,踝反射,骶,1,3.病 理 反 射,指椎体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。是生理性浅、深反射的反常形式，故称病理反射。其中多数属于原始的脑干和脊髓反射。出现病理反射肯定为中枢神经系统受损。但在1岁以下的婴儿则是正常的原始保护反射。,巴彬斯基（Babinski）征：,是经典的病理反射，提示锥体束受损。检查方法同跖反射,:被检查者仰卧，下肢伸直，医生手持被检查踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。也称为跖反射伸性。,【病因和机理】巴彬斯基征:传入神经为胫神经，中枢在骶髓1的后角细胞腰髓4-5和骶髓1-2的前角细胞，传出神经为腓深神经。巴彬斯基征是锥体束损害相当可靠的指征，多见于锥体束损伤，亦可见于深睡、深度麻醉、药物或酒精中毒、脊髓病变、脑卒中、癫痫发作后的Todd氏麻痹时和低血糖休克等。疼痛过敏者、足刺划疼痛过重者，舞蹈症或手徐动症常有不随意运动,可出现Babinski征，这是由于患者多动之故。,Babinski等位征,包括：,Chaddock,（查多克征）：由竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。,Oppenheim,（奥本海姆征）：用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下用力下滑；,Schaeffer,（夏菲征）：用手挤压跟腱；,Gordon,（戈登征）：用手挤压腓肠肌；,Gonda,（冈达征）：用力下压,4、5趾，数分钟后突然放松；,Pussep,（普赛普征）：轻划足背外侧缘。阳性反应均为拇趾背屈。,霍夫曼,征,(Hoffmanns sign,),握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。,Hoffmann征：,反射中心,C7T1，经正中神经传导。以往该征与Rossolimo(罗斯利莫征)被列入病理反射，实际上是牵张反射，可视为腱反射亢进表现，也见于腱反射活跃的正常人。患者手指微屈，检查者左手握患者腕部，右手食指和中指夹住患者中指，以拇指快速地向下拨动中指甲，阳性反应为拇指屈曲内收和其他各指屈曲。,Babinski,Oppenheim,Gordon,阵 挛,阵挛：是腱反射高度亢进表现，临床常见：,髌阵挛,（,Knee clonus）:患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇示两指捏住髌骨上缘，突然和持续向下方推动，髌骨发生连续节律性上下颤动；,踝阵挛,（,Ankle clonus）:较常见，检查者用左手托患者腘窝，右手握足前部突然推向背屈，并用手维持压于足底，跟腱发生节律性收缩，导致足部交替性屈伸动作。,4,、脑膜刺激征,为脑膜受激后的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。,1,、颈项直：（屈颈试验）让被检查者被动屈颈，左手托枕部，右手置于胸前作屈颈动作，阳性表现为不同程度的颈强、被动运动受限；,2,、,Kernig（克匿格征）：患者仰卧，下肢于髋、膝关节处屈成直角。检查者于膝关节处试行伸直其小腿，如出现疼痛而伸直受限，大、小腿间夹角135称为阳性。,Brudzinski,（布鲁金斯征）：患者仰卧，屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲。,谢 谢,