李俪专家肾衰竭疾病如何诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾衰竭疾病如何诊断,一、确立急性肾衰竭的诊断,急性肾衰竭,(ARF),指由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能在数小时或数周内急骤恶化，肾小球滤过率降至正常值的,50%,以下,体内代谢产物潴留，水电解质及酸碱平衡紊乱。,如果检查发现一个病人,SCr,和,/,或,BUN,异常升高，马上要回答的问题是：,1.,这个病人真的是肾衰竭吗？,2.ARF,？,CRF,？,ARF on CRF,？,引起,BUN,及,SCr,假性升高的因素,血肌酐假性升高,头孢西丁；头孢噻吩（先锋,1,）；头孢噻啶（先锋,2,）；其它头孢菌素,酮体：糖尿病酮症酸中毒；甲醇或异丙醇中毒,降低小管肌酐的排泌,西米替丁,SMZ-TMP(,复方磺胺甲噁唑,),增加肌酐的产生,肌肉病变（少见）,肾脏尿素代谢异常,家族性氮质血症,增加尿素的产生,高蛋白饮食；输入氨基酸；分解代谢亢进；四环素；糖皮质内固醇；应激,如果患者就诊时已经,SCr,和,/,或,BUN,异常升高，但是病史不清、无法知晓是否有慢性肾衰病史，特别是就诊时又没有少尿者，往往难以判断是,ARF,还是,CRF,。,ARF,？,CRF,？,ARF on CRF,？,ARF,是一个病理生理过程。,最基本的病理生理变化：,GFR,急骤下降，,Cr,升高与,GFR,下降不成比例。,无明确数值,(ATN,除外,),。,急 性 肾 衰 竭 与 慢 性 肾 衰 竭,以下几点有助于两者鉴别：,既往有夜尿增多病史？,双肾大小、皮质厚薄：,贫血？贫血,+,高血压？,肾衰竭尚不严重即出现少尿。发病早期是否曾有,一过性少尿？,出现肾衰竭前是否有诱发,ARF,的病因：如脱水、,失血、手术、药物、毒物等。,肾功能恶化迅速？,指甲肌酐或者头发肌酐。,既往有夜尿增多病史,双肾缩小，皮质变薄，皮、髓质分界不清,贫血,/,贫血,+,高血压,指甲肌酐或者头发肌酐增高。,CRF,美国国家肾脏基金会,(NKF),K/DOQI,慢性肾脏病分期,分期,描述,GFR(ml/min/1.73m,2,),1,肾损伤，,GFR,正常或,90,2,肾损伤，,GFR,轻度,60,89,3,GFR,中度,30,59,4,GFR,严重,15,29,5,肾衰竭,15,或已透析,肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。,慢性肾脏病是指肾损伤或者,GFR,60,ml/min/1.73m,2,持续,3,个月。,Ccr(ml/min),=,尿肌酐,(umol/l),血肌酐,(umol/l),每分钟尿量,(ml/min),Ccr(ml/min),=,(140,年龄,),体重,(kg)88.4,72 Scr(umol/l),女性在计算结果上,0.85,注意：,Cockcroft,公式对于老年人、儿童,及过于肥胖者不适用。,根据血清肌酐计算,Ccr,的,Cockcroft-Gault,公式：,校正,Ccr(ml/min),在计算结果上,标准体表面积,1.73m,2,病人体表面积,实测法计算,Ccr,国外还有应用氨甲酰化血红蛋白测定鉴别急、慢性肾衰竭的报道，认为肾衰竭时，此结果正常支持,ARF,，升高支持,CRF,。国内尚无应用经验。,二、急性肾衰竭病因与分类鉴别,按解剖部位肾前性肾性 肾后性,一般而言，在全部,ARF,中，肾前性约占,，肾性约占,(,其中绝大多数为急性肾小管坏死,),，肾后性的仅占。,按临床特点多尿型少尿型,按器官 功能性 器质性,(,一,),肾后性,ARF (Postrenalrenal failure),原因 肾以下尿路梗阻,临床特点 ：,有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。,但是，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。,早期无肾实质损害，属功能性肾衰。,晚期肾实质严重损伤，难以恢复。,肾后性,ARF,发病机制,尿路梗阻,肾小球囊内压,肾小球有效滤过压,GRF,少尿无尿,内环境紊乱,肾后性,ARF,主要应与表现为少尿（无尿）的肾性,ARF,鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及相应影像学表现存在。,(,二,),肾前性,ARF (Prerenalfailure),原因 有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足,临床特点：,具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。,尿量减少，尿钠,1.018,500,250(350),尿钠（,mmol/L,）,20(40),尿钠排泄分数,1,肾衰指数（,mmol/L,）,1,尿肌酐,/,血肌酐,40,20,尿常规,正常,尿蛋白“,+”,至“,+”,，可见少量红、白细胞，肾小管上皮及颗粒管型,肾前性,ARF,与,ATN,鉴别,尿诊断指数,尿诊断指数对鉴别有很大帮助，但必须在应用利尿剂前检查，否则结果不准。除此以外，也可做补液试验或呋噻米试验帮助鉴别。,注：钠排泄分数（）尿钠,血肌酐,100,血钠,尿肌酐,（,FE,Na,）,肾衰指数（,mmol/L,）尿钠,血肌酐尿肌酐,既往尚有做甘露醇试验者，若给,ATN,少尿患者静脉注入甘露醇会有加重肾小管病变的可能，在诊断手段已很多的今天，慎选此项试验。,（一）少尿型急性肾小管坏死,1,、少尿期：尿量,400ml/d,2,、多尿期：尿量,500ml/d,（早期、晚期）,3,、恢复期：尿量基本正常，肾功能基本恢复，,但是有一部分人肾功能不能完全恢复正常。,肾性,ARF,发病过程及功能、代谢变化,多尿期：,尿量逐步增加,500ml/d,以上，,预示肾脏开始修复，逐渐恢复功能。,多尿期还可以再细分为多尿早期和多尿晚期。,肾脏滤过功能和肾血流恢复,1.,肾小球滤过逐渐恢复,2.,肾小管阻塞解除,3.,新生肾小管功能低,4.,渗透性利尿,多尿（,3000-5000ml/L,）,脱水,低钾,低钠,恢复期,尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢复最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或,GFR,降低；某些,ARF,病人转为,CRF,恢复期为,3,月,-1,年,（二）非少尿型急性肾小管坏死,肾小球损害轻于肾小管,尿量减少不明显,病程短，症状轻，预后较好,有氮质血症，少高钾血症,与少尿型可相互转化,急性肾衰竭的诊断要点,良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提,ARF,是一个涉及内外科的急症，更需按正确诊断思路迅速做出诊断，以利治疗。诊断,ARF,时必须明确以下三个问题：,（一）明确是否是急性肾衰竭；,（二）明确急性肾衰竭的类型；,（三）明确导致急性肾衰竭的病因。,(,一,),明确是否是急性肾衰竭,在确认,ARF,之前，应首先排除,CRF,和假性氮质血症。,1.CRF,的主要特点：,Scr,升高与内生肌酐清除率,(Ccr),下降相平行,贫血,肾脏常缩小,(,二,),明确急性肾衰竭的类型,ARF,确诊后即应鉴别它是哪种,ARF,是肾前性、肾后性或肾性。这三种,ARF,的治疗及预后十分不同,故鉴别非常重要。,排除肾后性（梗阻性）,ARF,排除肾前性（功能性）,ARF,肾性,ARF,(,三,),明确导致急性肾衰竭的病因,在明确,ARF,的类型后,还应力求明确其病因,将有利于制定治疗措施及判断预后，如：,1.,肾前性及肾后性,ARF,若能明确病因并尽早去除,ARF,常可自行恢复。,肾后性,ARF,多有尿路梗阻所致，一旦诊断成立，如果可通过,手术解除,，,ARF,有望迅速、完全治愈。如果延误诊治，肾后性,ARF,将转变为不可逆的肾实质损害。,因此详细询问病史、认真仔细体检以及急诊,B,超检查就显得尤为重要。,肾前性,ARF,均由有效血容量不足引起，如脱水、大量失血、休克、严重心衰、严重肾病综合征等。这类肾前性,ARF,均可找到明确的原因，不难诊断。,问题在于，,如何判断血容量不足引起的少尿与无尿是处于肾前性,ARF,，还是已进入,ATN,阶段,。这在临床上至关重要。因为两者在治疗原则上正好相反。比如将肾前性,ARF,误诊为缺血型,ATN,，则因严格限制进水量，而使本来可以逆转的肾前性,ARF,加速进展为,ATN,。,临床上两者的鉴别主要靠尿诊断指数。,没有条件时补液试验也是值得尝试的。,2.,肾性,ARF,明确病因,(,导致,ARF,的基础疾病,),对制定治疗方案极重要：急进性肾炎导致的,ARF,除透析外常需进行强化治疗,而重症急性肾炎除透析外对症治疗即可,二者十分不同。,3.,由,ATN,和药物过敏引起的,ARF,去除病因对治疗,ARF,十分很重要。,要明确,ARF,病因,除需认真进行临床分析及各项辅助检查,(,实验室及影像学等,),外,在某些情况下,(,尤其是检查导致肾性,ARF,的基础疾病,),仍必须依靠,肾穿刺病理检查,。,（一）病因学治疗：,感染所致,ATN,应积极控制感染；,肾毒性物质所致,ATN,要停止继续摄入，并且尽 快排除毒物；,休克所致者抗休克治疗，外科因素（如创伤、坏死性胰腺炎等）要手术治疗。,三、治疗原则,多尿期：,1.,适当补液,2.,纠正电解质失衡,3.,防止各种并发症,4.,加强营养或减少透析次数,少尿期：,1.,控制水、钠摄入,2.,纠正高血钾,3.,纠正酸中毒,4.,营养疗法,5.,透析疗法,恢复期：,1.,定期随访,2.,避免肾毒性的药物使用,（二）,ARF,的治疗,维持体液平衡：坚持“,量出为入,”,每日补液量,=,显性失液量不显性失液量内生水量,一般为,前一日尿量显性失液量,500ml,衡量补液量适中的指标：,皮下无脱水或水肿,每日体重不增加,血钠浓度正常,中心静脉压,12cmH,2,O,胸部,X,片血管影正常,生命体征稳定。,少尿期,高钾血症：,监测心率心电图,10%,葡萄糖酸钙,1020ml,，,25min,内缓慢静注,11.2%,乳酸钠,40200ml,静注，伴代酸时可给,5%,碳酸氢钠,100200ml,静滴,高糖,+,胰岛素,透析,代谢性酸中毒：,补充能量减少分解代谢,5%,碳酸氢钠,100250,静滴，同时注意补钙（,10%,葡萄糖酸钙,1020ml,）以免发生低钙抽搐,严重者透析,其它：水、钠、钙、磷,营养疗法：,急性肾小管坏死常合并有高分解代谢，或加重原发疾病的分解代谢，如不给予营养支持，容易发生营养不良，导致免疫功能低下、容易感染、伤口不易愈合等。,目前认为,肠道（口服、鼻饲）,是,首选,的,最安全,的途径。肠道外营养疗法因为并发症较多（如败血症和液体量过多等）且费用较高，因此不作为首选。,透析疗法的目的：,尽早清除体内过多的水分,尽早清除体内的毒素减少各脏器并发症,预防或及早纠正高钾和代酸,减少并发症和死亡率,有利于营养物质的摄入,透析治疗,：,ARF,应用血液净化技术治疗后，死亡率从,90%,降至,30%50%,。,高分解型,ATN,应在确诊后尽早透析。,非高分解型透析指征：,无尿超过,2,天,Scr,442mol/,（,5mg/dl,）,BUN,21.4mmol/L,（,60mg/dl,）,CO2CP,13mmol/L,，药物治疗无效,血,K,+,6.5mmol/L,肺水肿或者肺水肿先兆,尿毒症症状严重（如持续呕吐、烦躁、嗜睡、血,K,+,6.0mmol/L,、心电图有高钾改变等）,有以上指征之一者即可透析治疗,急诊透析的指征：,急性肺水肿或充血性心衰,严重高血钾,(,6.5mmol/L),严重酸中毒,(,13.5mmol/L),尿毒症脑病,尿毒症性心包炎,少尿型,ATN,患者，当每日尿量,400ml,时，少尿期即结束，一般认为每日尿量,1000ml,即进入多尿期。,多尿期的早期，,Scr,及,BUN,继续上升，经过长约一周才开始下降。,因此多尿期的,治疗重点,仍然是维持水电解质平衡、治疗肾衰、治疗原发病，防止各种并发症（特别是继发感染）。,多尿期,注意：,当尿量,3000ml/,日时，补液量相当于尿量；尿量,4000ml/,日时，应减少补液量（约比尿量少,5001000ml,），以免延长多尿期。,注意防治低钠、低钾。一般地说，每,1000ml,尿应补,1.52.0g,氯化钾，,300ml500ml,生理盐水。,可以适当增加蛋白摄入量，以加强机体修复能力。,恢复期,定期随访，,避免肾毒性的药物使用。,肾衰竭时药物的调整原则,应根据：,肾功能损害程度,药物毒性,药物的药代动力学,透析对药物的清除,可分为：,肾功能损害时仍能正常给药,肾功能损害后应禁用,肾功能损害后应调整给药剂量或时间间隔,包括：,减量法、延长给药间期法,各种抗生素在肾功能减退时的应用可分为,3,类：,1.,不必调整剂量者（轻、中度肾衰）：,青霉素、氧派嗪青霉素、氨苄青霉素、头孢派酮、头孢曲松、红霉素、强力霉素、利福平、异烟肼,2.,不用或尽量避免使用者：,磺胺类、呋喃类、四环素类、头孢噻啶,（先锋,2,）,3.,需调整剂量或延长给药间歇者：,林可霉素、两性霉素,B,、甲硝唑、氨基糖甙类、头孢菌素类、氧氟沙星、万古霉素、多粘菌素类,