脑梗死的急诊处置.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑梗死的急诊处置,诊断要点,1.中老年人。,2.常有前驱的TIA发作。,3.静止时发病，缓慢且逐渐进展或呈阶段性进行。,4.意识清醒或轻度意识障碍。,5.多有动脉硬化及高血压。,6.有颈内动脉系统或椎一基底动脉系统的症状和体征，偏瘫、失语、偏身感觉障碍、颅神经损害等神经系统局灶体征明显。,7.脑脊液正常。,8.脑CT在24-48小时后出现低密度灶。,脑梗死CT检查（图）,一般治疗,1、保持呼吸道通畅 通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给以吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。,2、合理使用降压药：血压升高是机体代偿性反应，故不主张积极降压，以便维持适度的脑灌注压，发病三天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况：(1)平均动脉压大于130mmHg(对以往有高血压者，控制收缩压的标准为180mmHg，舒张压为100105mmHg)；(2)出现梗死后出血；(3)合并高血压脑病；(4)夹层动脉瘤；(5)肾功能衰竭；(6)心功能衰竭、心绞痛发作；(7)溶栓治疗。若收缩压高于220mmHg，舒 张压高于120mmHg，缓慢降压。可选用硫酸镁或口服降压药。,一般治疗,3、抗感染：出现下列情况要使用抗生素：(1)出现感染的证据，如肺部和泌尿道感染；(2)明显的意识障碍。,4、纠正血糖：血糖高于10mmol/L时，需立即使用胰岛素纠正高血糖。,5、控制体温：高热时应及时给以退热药物。,6、维持水及电解质平衡：防止血液浓缩。,分型治疗,(一)OCSP分型,1、全前循环梗死(total abterior circulation infarct,TACI),表现为三联征，即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现：大脑较高级神经活动,障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。多为MCA近端主干、少数为颈内动脉虹,吸段闭塞引起的大片脑梗死。,2、部分前循环梗死(partial anterior circulation infarct,PACI),有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限,，提示MCA远段主干、各级分支或大脑前动脉(ACA)及分支引起的中、小梗死。,3、后循环梗死(posterior circulation infarct,POCI),表现为各种程度的椎基动脉综合征，可有椎基动脉及分支闭塞引起大小不等,的脑干、小脑梗死。,4、腔隙性梗死(lacunar infarct,LACI),表现为腔隙综合征，大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起小腔隙灶。,分型治疗,(二)CT分型,1、按解剖部位分大脑梗死、小脑梗死、和脑干梗死。,2、大脑梗死又分为:(1)大梗死:超过一个脑叶,5cm以上;(2)中梗死:小于一个脑叶,3.55cm;(3)小梗死:1.63cm;(4)腔隙性梗死:1.5cm以下;(5)多发性梗死:多个中、小及腔隙梗死。,溶栓治疗,溶栓治疗适应证：,1)年龄小于75岁；,2)无明显意识障碍（清醒/嗜睡）；,3)发病在6小时(rTPA在发病3小时)之内,进展性卒中可延长至12小时；,4)高血压治疗前收缩压185mmHg,舒张压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。,静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。,溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75100mg/d。,不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。,溶栓治疗,并发脑出血的处置：,出血几乎100%发生于治疗后24小时内，因此，溶栓后神经功能恶化应考虑到发生出血的可能，应行急诊CT证实。,一旦发现出血应立即停用溶栓药。,检查凝血指标，准备血小板、红细胞、新鲜冰冻血浆或全血备用。,请神经外科会诊。,对有手术指征的患者，须待纤溶状态恢复后行手术治疗。,颅内压增高及脑水肿的治疗,缺血性卒中后2448小时，可发生缺血性脑水肿。大脑中动脉区梗死的年轻患者常因脑水肿导致脑栓和死亡。,(1)在颅内压增高时使用高渗性脱水剂；,(2)压迫脑干的大面积小脑梗死，可行外科手术减压或切除术；,(3)大面积大脑半球梗死，采取外科去骨瓣减压术及部分脑叶切除术是挽救生命的措施。,小结,监测调整血压；,正常的氧分压；,正常的颅内压；,挽救半暗带；,符合条件的溶栓治疗；,规范化个体化分型治疗。,