难治性溃疡的vsd治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,难治性溃疡的VSD治疗,定义,创面是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失,.,急性创面是指自创面形成的前,2,个星期内的所有创面。之后，由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过,2,个星期，这时的创面称之为慢性创面。,慢性创面,泛指创面愈合过程受到各种因素的干扰，愈合过程延长并超过,6,8,周,。引起慢性创面的原因多种多样，临床常见有褥疮、糖尿病皮肤溃疡、静脉性溃疡、烧伤或外伤后残余创面、放射性溃疡、癌性溃疡等。,难治性溃疡,常见于四肢,特别是下肢胫前部和足部软组织储备少，由于站立和行走易引起静脉淤血,加上和其它部位相比局部血液供应不良,一旦有皮肤缺损和溃疡形成常常难于治疗。,难治性溃疡的发病特点,发病机制复杂,病程长,涉及学科多,治疗难度大,治疗费用高,难治性溃疡形成的原因,基础疾病：糖尿病、结缔组织病（CTD）、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、萎缩性疤痕、褥疮等等,药物影响：大部分CTD病人长期服用免疫抑制剂、非甾体类抗炎药、等,外伤：是大部分难治性溃疡形成的诱因,感染：是难治性溃疡形成、发展的决定性因素,难治性溃疡形成的原因,基础疾病：如糖尿病、CTD、下肢静脉曲张、压疮等均为慢性疾病，通常存在着营养不良、血管粥样硬化、末梢神经炎、静脉淤血、局部缺氧等病理改变。难治性溃疡的病人通常还合并复杂的内科疾病，在治疗创面之前，需先进行内科治疗，控制原发病，如控制血糖、行下肢曲张静脉剥除术、控制CTD疾病等，这是治疗难治性溃疡的前提。,药物对组织愈合的影响,1,、,非特异性消炎药物,如阿司匹林、消炎痛等，因能阻断前列腺素的合成而抑制创面愈合过程的炎症反应，而使其愈合缓慢。,2,、,细胞毒性药物,能抑制细胞的分裂增殖，从而对创面愈合产生严重的影响。,3,、,类固醇,类药物,能抑制免疫反应，而且还会阻止成纤维细胞的分裂与增殖而延缓创面的愈合，这一作用在蛋白质营养不良时更为明显。,4,、,免疫抑制剂,一方面降低白细胞的活性，使创面的清创过程受阻，另一方面，免疫抑制剂会增加感染的机会，从而干扰创面愈合的过程。,5,、,青霉素,类药物,因能在体内转化成青霉胺，而后者会阻碍胶原蛋白的交连而使新形成的胶原纤维强度下降，影响创面的愈合。,难治性溃疡形成的原因,外伤：外伤是难治性溃疡形成最常见的诱因。,伤口内有异物如机体被锐利的钉、木刺、玻璃等物伤害后进行清创时（尤其在急诊包扎处理时）很可能有细小异物遗留于伤口内。这种留有异物的伤口很难愈合，虽经反复换药，但创面的红、肿、疼痛无好转，分泌物也不减少，如能及时清除伤口异物，再配合抗生素处理，创面伤口可很快愈合。,难治性溃疡形成的原因,创面感染：是影响伤口愈合最常见的原因，也是创面发展为难治性创面的决定性因素。除了一般性的金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌感染外，还存在着绿脓杆菌、结核杆菌及真菌感染的可能。控制感染是治疗难治性创面、控制创面进一步发展的首要任务。,2.,压迫性溃疡,(,褥疮,),身体骨隆起部位长期过度受压迫发生的溃疡。常见于：偏瘫、截瘫病人存在运动、感觉麻痹，没有经常翻身。深度昏迷、大面积烧伤、长时间全麻、石膏绷带包扎过紧等情形。慢性消耗、营养不良、负氮平衡等长期卧床不起病人，即使有不舒适亦无力变换体位。,分类,3.,放射性溃疡,由于恶性肿瘤切除术后接受放射性治疗所致，常见于头颅、胸骨前、乳腺部位、锁骨上等部位。表现为：溃疡大小不一、深浅不等，溃疡基底凹凸不平，肉芽组织生长不良且污秽，常有纤维素样物覆盖，多伴有细菌感染，边缘不整、呈潜行性，周围有硬似“皮革状”的瘢痕组织，外周皮肤变薄、色素沉着。,分类,5.,动脉缺血性溃疡,在动脉供血障碍的基础上轻微外伤或感染后发生的溃疡，多见于下肢。造成动脉缺血性溃疡的常见原因有：糖尿病血管病变、血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症。,分类,6.,感染性溃疡,一般溃疡均有继发性感染，感染性溃疡系指主要因真菌、结核杆菌等特殊性感染发生的溃疡，亦包括主要因一般化脓性感染或在其造成的组织缺损和病变基础上发生的溃疡。,7.,恶性溃疡,有癌性溃疡和溃疡癌变两类，前者如鳞状上皮细胞癌和基底细胞癌，后者系指上述的各种溃疡，长期不愈，因炎症持续刺激而继发癌变。,常规检查,细菌学检查,:,溃疡渗出物应作细菌培养和药物敏感试念,选择合适的抗菌素。术前达到无菌状态是最理想的，但有时很难做到。绿脓杆菌等不是绝对手术禁忌,通过清创和组织覆盖可以达到伤口愈合。,血液检查,：,贫血,，低蛋,白血症,是导致难治性溃疡的原因之一,有时也可能是慢性溃疡的结果。,X,线检查,：判明是否有骨髓炎,血管组织钙化以及足变形等。,活检,：对于长期慢性久治不愈的溃疡应考虑到恶性溃疡的可能性，比较典型的是发生于疤痕中，反复溃破,大多,10,年以上的慢性溃疡,恶变的机率很高,(Majolin Ulcer),。其他如基底细胞癌,鳞癌也可表现为皮肤溃疡,.,传统治疗方法,全身治疗:糖尿病，结缔组织病等首先要进行适当的全身治疗，控制病情的发展。手术治疗要在病情稳定后进行。长期大剂量应用类固醇皮质激素可以使溃疡延愈合，病情允许的情况下，应缓慢减量，停止使用。,局部治疗：包括坏死组织清创，控制感染,改善血液供应,保持湿润环境,促进肉芽组织生长和创面收缩,促进上皮化等。除去手术清除坏死组织外,都是依靠换药病辅助外用药膏或敷料进行的。,传统治疗方法,植皮：为了保证移植皮片的成活，需要选择薄的刃厚网状植皮。也可以选用点状植皮或肉芽内表皮埋入等方法。,皮瓣和肌皮瓣：难治性溃疡常伴有血供问题，局部皮瓣设计时应予足够重视。受区血管良好的情况下，对大范围的溃疡，游离皮瓣移植是一种有效的方法。,VSD定义,VSD,（,vacuum sealing drainage),即负压封闭引流技术，是指以聚乙烯酒精水化泡沫填塞机体皮肤或软组织缺损、感染、坏死后形成的创面，充当创面与引流管之间的中介，将传统的点线状引流变为全方位引流；以生物半透膜为全密封材料，覆盖、封闭整个创面和腔隙，同时将引流管与负压源链接，使整个与,VSD,材料相接触的创面处于一个全表面封闭负压引流状态，以促进创面、腔隙内的渗液、液化坏死组织及时排出体外；隔绝创面与外环境之间的感染机会；对与,VSD,材料接触面下的毛细血管起拔苗助长的作用，加快创面的肉芽组织均匀整齐地生长；敛合创面及腔隙。,负压封闭引流术作用机理,1、封闭使作为引流动力的高负压得以维持，同时也使被引流区与外界隔绝，有效地防止污染和交叉感染；,2、高负压封闭可以持续引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等，使被引流区内达到“零积聚”，创面能很快获得清洁的环境；,3、增加创面血供，改善创面微循环，促进肉芽组织生长。VSD能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度。近几年一些试验研究发现施加负压后创面血流量较负压前有显著增大。,4、调节慢性创面中明胶酶的活性，改善创基内微循环，抑制胶原和明胶的降解，促进慢性创面的愈合,负压封闭引流术作用机理,5、减轻创周水肿、降低血管通透性。,6、增加周围神经末稍在创面中分泌的神经肽类sP和P物质等。VSD通过增强周围神经末梢分泌的P物质以及降钙素相关基因肽表达，影响内源性表皮细胞生长因子表达，具有明显的促进创面愈合的作用。,7、近年的研究认为，原癌基因在早期胚胎发育，细胞生长控制、细胞分化和组织修复过程中发挥重要的作用。在VSD促进慢性创面愈合的过程中，能快速启动皮肤创面的愈合过程，减少修复细胞凋亡，使创面愈合加速。,VSD,的适应症,创伤：大面积皮肤缺损,各类皮肤撕脱伤、脱 套伤,挤压综合症,骨科：开放性骨折合并软组 织缺损,肌腱外露或骨外露,慢性骨髓炎合并创面 经久不愈合,骨筋膜室综合症,VSD,的适应症,烧伤：陈旧性烧伤创面,新鲜的烧伤创面,如果一期无法植皮的创面,其他：糖尿病性溃疡,褥疮,植皮后对植皮区保护,VSD的临床意义,减少了机体组织对毒性产物的重吸收，降低了创伤的致死率。,促进创面愈合，减少致残率,大大减少了医护人员的工作量，在病人监护和管理方面，只需检查负压是否有效。,大大减少了患者的痛苦，,VSD,治疗期间病人无需换药。,避免了开放换药时院内感染的可能。,大大缩短了患者的创面愈合时间，提高了病床周转率。,大大减少了患者的综合医疗费用。,让难治性创面的治愈成为可能,VSD的操作步骤,清创,清洁创周皮肤,连接负压源,设计覆盖,VSD,敷料,贴膜,调节负压源,VSD的护理,1,、术后观察与处理 密切监测生命体征变化和观察创缘皮肤情况。引流,1,周左右揭除薄膜，如肉芽新鲜行,II,期缝合或植皮。,2,、封闭持续负压的观察与护理,保持创面持续有效的负压是引流及治疗成功的关键，也是护理的重点内容。首先要确保压力合适。其次，要确保各管道通畅、紧密连接，并妥善固定引流管。,引流不畅可用,20mh,注射器向外抽吸或用,0,9,生理盐水,1020ml,冲洗管道，,必要时予更换引流管。,负压瓶的位置要低于创面，有利于引流。,一次负压密闭引流可维持有效引流,57,天，一般在,7,天后拔除或更换,注意观察引流液及掌握引流瓶的处理。引流液常规每,4h,清倒,1,次，并记录量、颜色、性质；引流瓶每天常规更换，,更换前应阻断压力，夹闭近端引流管，并严格执行无菌操作。使用过的负压瓶可用,500ppm,的含氯消毒液浸泡,30min,，再用灭菌蒸馏水冲瓶,3,次,，晾干，密封备用。提醒患者及陪护人员不要牵拉、压迫、折叠引流管，不可随意调节负压。,VSD的护理,3,、疼痛的观察与护理护士应了解疼痛的性质、程度，正确评估疼痛的水平，了解其影响因素，必要时给予一定量的镇痛药，可使用放松疗法以分散其注意力。,4,、营养的观察与护理鼓励患者进食高热量、高维生素、易消化饮食，以促进创面内肉芽组织的生长，防止并发症的发生。,5,、指导功能锻炼主要的锻炼方法是行局部的肌肉收缩运动，并进行远端关节的功能锻炼，可有效地防止关节僵硬等并发症的发生。,6,、心理活动的观察与护理详细介绍,VSD,治疗创面的内容，消除患者的紧张心理，安慰鼓励患者配合治疗、护理,术后密切观察,在使用,VSD,期间，医护人员只需要观察：,负压源的负压力是否在规定范围内,VSD,敷料是否塌陷,引流管管型是否存在,有无大量新鲜血液被吸出,如有异常，及时报告医生，做好相应正确的处理。,VSD的治疗特点,VSD,通过增加毛细血管充盈增加创面血流，从而使创面肉芽生长迅速，覆盖骨或钢板表面，使骨或钢板不因软组织的缺失而外露，全封闭设计，避免了交叉感染和院内感染的发生；,VSD,外膜是透明的，通过外膜可以对伤口局部情况及时观看；,多管道设计可以在医生发现伤口内有异常分泌物，或者细菌培养时发现异常可以给予敏感药物持续冲洗；,VSD的治疗特点,负压吸引能有效清除坏死组织；提供一个湿润的环境；,减少创面的细菌数量（因为细菌在负压下不易存活）；全方面引流去除了细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物，减少机体组织对毒性产物的重吸收，避免二次打击所致的,“,失控的全身炎症反应,”,，阻断病理反应链，阻止,MODS,的启动；减轻水肿（即细胞外液,/,细胞间液）。,VSD的优点,1、治疗时间明显缩短，减少病人痛苦，并减轻工作量。病人免除换药之苦，医生免除换药之劳。2、有效地避免交叉感染VSD是在一个密闭的系统内进行，负压引流使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区内达零聚积。而且VSD能防止创面污染，充分引流和刺激创面肉芽组织快速和良好生长。加快感染创面愈合，减少抗生素的应用,VSD的优点,3、高效、全方位、零积聚，保证引流效果促进创面血运采用持续负压吸引的方法，变被动引流为持续主动吸引，不留任何腔隙，其压力的高低基本符合生理条件的要求，故不影响血运。更重要的是，持续负压吸引促进了创面组织的体液向引流管方向不断流动，为创面的血运提供了有效的、持续的、辅助的动力。4、避免死腔形成及缩小创面VSD在引出渗液的同时使引流腔壁内陷，随着医用泡沫材料的渐次退出，腔壁紧密贴合，有效地预防了残余脓肿及死腔的形成。对于浅表创面，可以起到靠拢组织，缩小创面，减小植皮面积的功效。,VSD治疗难治性创面的优点,临床上,难治性,创面常合并有邻近创面肉芽组织生长不理想，早期应用组织瓣移植可能需切取过大的组织块，不仅增加了供区的损害，而且也增加了手术的风险。,采用高负压封闭引流联合组织瓣移植修复感染性骨外露，经临床观察，具有以下优点：,高负压封闭引流可以控制或消除感染；,有利于局部微循环的改善与组织水肿的消退；,创面经高负压封闭引流后不需作其它特殊处理，减少敷料更换，减轻病人痛苦与医生的工作负担，降低了医疗费用；,VSD治疗难治性创面的优点,具有极好的组织相容性，对周围组织无刺激及不良反应；,极好的吸附性可把创面渗出物吸入泡沫内，保持创面清洁，有利于肉芽组织生长。创面周围生长良好的肉芽组织，只需游离植皮就可覆盖，仅骨、肌腱、血管外露部分需行组织瓣移植，从而大大减少了皮瓣的切取面积，提高了组织瓣移植的成功率。,负压封闭引流在植皮时的应用,通过,VSD,敷料以及生物半透膜的使用，能够使创面处于封闭状态，隔绝空气污染，减少了交叉感染机会。,创面的完全可视性，通过人工皮肤的湿润程度、渗出情况和颜色变化可以间接判断游离皮片的生长和成活情况。,提供了全方位的均匀负压，使游离皮片与创面均匀地接触，增加皮片的黏附率，使得皮片更容易成活，并且这种压力可以调节。,负压封闭引流在植皮时的应用,可以随意地全面清除渗液和液化组织，持续负压状态刺激毛细血管增生，促进植皮皮片成活。,术后59 d内不需要换药，减轻了医护人员负担，亦减少了患者拆除传统打包时的痛苦。,术中操作和术后注意事项,植皮前创面的感染应该得到有效控制，创面软组织覆盖完全，颗粒状肉芽组织生长丰富，无血管、肌腱、神经、骨质的外露。如有坏死的肌腱应予以清除。外露坏死骨质，非重要部位可予以清除，关节及承重部位则想办法保留，或等创面缩小后二期手术。根据手术部位的皮肤功能以及创面的肉芽组织情况选择合适厚度的皮片。肉芽组织生长良好的创面，对皮肤功能要求较高部位的创面，尽量使用全厚皮片植皮。如果创面较大，软组织创面覆盖不完全，为了保证植皮存活，可选用中厚或薄层皮片植皮，或者再次人工皮覆盖，继续支持治疗，等创面软组织覆盖良好后再行植皮手术。VSD敷料应根据创面的形状裁剪或拼接成合适的大小，不能小于创面或在创面上形成褶皱，否则创面得不到均匀的负压支持。,远景,近年来我科积极开展难治性创面的治疗研究，先后治愈了多例下肢难治性溃疡，此类溃疡病人均合并严重的内科疾病，如SLE、类风湿性关节炎、尿毒症等，取得了良好的效果，并获得了宝贵的经验，为今后更加有效的治疗类似创面打下了夯实的基础。,往后我科仍将继续开展下肢难治性创面方面的治疗及研究，深入探讨，并可尝试开展下肢静脉溃疡性创面、糖尿病足、压疮等的VSD治疗，为广大病患解除痛苦。,Thank You!,