第十一章--心血管系统药-第二节-抗充血性心力衰竭药-药物应用护理-药理学教学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十一章 心血管系统药,第二节 抗充血性心力衰竭药,心力衰竭概念,充血性心力衰竭（CHF）也称慢性心功能不全，是指多种因素引起心脏损害，导致心排血量减少和心室充盈压升高，以组织血液灌注不足及肺循环和体循环淤血为主要特征的综合征。此时心脏收缩力减弱，心排出量减少，导致动脉系统供血不足，静脉系统淤血，表现为水肿、呼吸困难、心率加快、肝脾肿大、颈静脉怒张、食欲减退等症状和体征。,治疗CHF的药物,正性肌力药物,强心苷类,非苷类正性肌力药:受体激动药如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如米力农等,减轻心脏负荷药,利尿药：氢氯噻嗪等,血管扩张药:,肼屈嗪、硝 酸甘油、硝普钠,肾素血管紧张素系统抑制药,血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利,血管紧张素受体阻断药:,氯沙坦,受体阻断药:,美托洛尔,心肌收缩力,心输出量,心内残余血量,回心血量,静脉压,左心淤血,肺循环淤血,（咳嗽、呼吸困难）,右心淤血,体循环淤血,（颈静脉怒张,、,肝脾肿大、浮肿等）,肾血流量,尿量,醛固酮,水钠储留,为用药前,为用药后,正性肌力药:,药理作用,一、,心脏,1.正性肌力作用,（1）加强心肌收缩力，心肌张力，缩短收缩时间，心肌收缩敏捷,（2）明显增加衰竭心脏的,CO，TPVR,（3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量,强心苷,强心苷作用机制,细胞外,细胞内,Na-K-ATPase,Na-K-ATPase,G,K,+,Na,+,Ca,+,Na,+,Na,+,强心苷正性肌力作用机制,Ca,+,正性肌力机制,强心苷与Na,+,-K,+,-ATPase结合，抑制酶活性，Na,+,-K,+,交换受阻，细胞内Na,+,，膜内外Na,+,浓度梯度，Na,+,-,Ca,2,+,交换受阻，Ca,2,+,外流,，细胞内Ca,2,+,，心肌收缩加强。,治疗心功能不全的药物,治疗心功能不全的药物,.,对心电图的影响,早期：,T,波改变，,ST-,段下降呈鱼钩状,后期：,P-R,间期,Q-T,间期,临床应用,1.充血性心力衰竭,(1)对动脉硬化、高血压、心瓣膜病引起的心衰疗效较好；,伴有房颤和心率加快的CHF效果最好,；,(2)对甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效差；,(3)对缩窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰疗效很差或无效。,治疗心功能不全的药物,2.,心律失常,（1）房颤:,强心甙通过减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤。,（2）房扑:,强心甙通过兴奋迷走神经缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。,（3）阵发性室上性心动过速,不良反应,1.胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。,2.NS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。,停药指征：,a.视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。,b.色觉障碍：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一。,治疗心功能不全的药物,（2）治疗：a.停药：强心苷，排钾利尿药，,肾上腺皮质激素,b.,补钾,：,c.抗心律失常：室速：,苯妥英钠,，,利多卡因,窦缓：阿托品,d.地高辛抗体：,强心苷药物的用药,护理,(1)洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。,(2）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。,(3）必要时监测血清地高辛浓度。,(4）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，用毛花甙丙或毒毛花甙K时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。,(5）密切观察洋地黄毒性反应：,心脏,胃肠道反应,神经系统,(6）,洋地黄中毒的处理：,停用洋地黄,补充钾盐，停用排钾利尿剂,纠正心律失常,非强心甙类正性肌力作用药,多巴酚丁胺,主要激动心脏受体，增加心肌的收缩力，但不明显改变心率：能减低外周阻力，减轻心脏后负荷，用于强心苷效果不好的心衰治疗。,二、,减轻心脏负荷药,药,（,一）利尿药,（二）血管扩张药,促进Na,+,、H,2,O排泄，减少体液量，心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿。,对轻度CHF单独应用效果良好；对中度CHF常与留钾利尿药合用；对于严重CHF等则iv大剂量呋噻米；严重CHF伴腹水者，常与ACEI药及地高辛合用。,（一）利尿药,氢氯噻嗪 呋塞米,利尿剂,通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。,常用的利尿剂,呋噻米（furosemide）：首选药物。作用于Henle襻的襻利尿剂，强效，排钠排钾，副作用：低血钾。,噻嗪类：如氯噻嗪和氯噻酮，作用于远曲小管。肾功能中度损害（肌酐清除率30ml/min）时就失效。为中效利尿剂，轻度心衰者首选。,副作用：抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，还可干扰糖及胆固醇代谢，长期应用应注意监测。,利尿剂在心力衰竭治疗中的地位,对有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少的组成部分，但单一利尿剂治疗是不够的。,利尿剂的临床应用,利尿剂治疗的适应证：,所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。然而，即使应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和受体阻滞剂联用。,利尿剂的起始和维持,通常从小剂量开始，如呋噻米20mg/d；氢氯噻嗪25mg/d,并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0kg。,应用的目的是控制心衰的液体潴留，一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。,在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。,对利尿剂的反应和利尿剂抵抗,克服方法：,静脉应用利尿剂：如呋噻米持续静滴（15mg/h）。,2种或2种以上利尿剂联合使用。,应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺,（2,5g/(kgmin）),。,不良作用,：,（1）电解质丢失：引起低钾、低镁血症而 诱发心律失常。,（2）神经内分泌激活。,（3）低血压和氮质血症。,三、血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体拮抗药,临床试验证明：ACE抑制药能缓解心衰症状，又能CHF的病死率及改善预后。,基础研究证明：ACE抑制药能逆转左室肥厚，防止心室重构等。,（一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）,卡托普利（Captopril）,依那普利（enalapril）,西拉普利（cilazapril）等,治疗CHF的作用机制,1.抑制Ang I转化酶使Ang 生成。缓激肽水降，使血管扩张，心脏前后负荷。,2.抑制,心肌,及,血管,的肥厚、增生用不影响血压的小剂量则能有效阻止或逆转心室重构、肥厚。,3.对血流动力学的影响,可全身血管阻力，降低肾血管阻力，肾血流量等。其特点为，扩血管作用持久有效，临床上表现为缓解症状，运动耐力，生活质量。,现广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用。,（二）血管紧张素受体（AT1）拮抗药,沙坦类氯沙坦（Losartan）,缬沙坦（Valsartan）,阻断Ang与其受体结合，发挥拮抗作用；亦拮抗Ang的促生长作用。,作用与ACEI药相似。,不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。,ACEI在心力衰竭的应用要点,1.全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI，包括无症状性心力衰竭，LVEF225.2mol/L(3mg/dl)。,（3）高钾血症（5.5mmol/L)。,（4）低血压（SBP90mmHg）：低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。,ACEI在心力衰竭的应用要点,6.ACEI的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔37d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。ACEI的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加至最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。,受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭的机理为：,通过生理反馈调节并恢复多受体的敏感性，使受体向上调节。增加心脏1受体密度。恢复交感神经系统对衰竭心脏的支持作用中断恶性循环。,通过阻止或削弱儿茶酚胺对心脏的毒性作用使心率减慢。减少心脏的能量需求，增加心肌能量贮备，并松弛心肌。改善心脏舒张充盈和顺应性。,间接或直接地抑制肾素血管紧张素醛固酮系统的活性：扩张周围血管，减轻钠水潴留，降低心脏前后负荷，减少血管紧张素对心肌的损害，有利于心力衰竭的纠正和逆转。,四、受体阻断药,美托洛尔，卡维洛尔,抑制交感神经张力，阻断CA对心肌毒性作用；,上调受体数目，恢复受体对CA的敏感性；,抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷；,减慢心率和减少心肌耗氧量，而改善心功能。,以基础病因为扩张型心肌病者为适合。,不良反应有：低血压、心动过缓、传导阻滞、诱发或加重心衰。,用时注意：观察时间宜长（约3个月）；从小剂量开始，逐渐增加剂量；并用其它抗CHF药。,禁忌或慎用：严重心动过缓，左室功能减退等。,受体阻滞剂,所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能、级患者，LVEF40%，病情稳定者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。,应告知患者：（1）症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。,受体阻滞剂,受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。,NYHA心功能级患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。,应在ACEI和利尿剂基础上加用受体阻滞剂、地高辛亦可应用。,受体阻滞剂的禁忌证,支气管痉挛性疾病,心动过缓（心率60次/min）,二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）,有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用,受体阻滞剂的起始和维持治疗,起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。,受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛3.125mg，2次/d）。每24周剂量加倍。,达最大耐受用量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量。,受体阻滞剂应用时的监测,低血压：特别是有受体阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的2448h内发生。可将ACEI或扩血管剂减量或与受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量。,受体阻滞剂应用时的监测,液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗35d体重增加，如不处理，12周后常致 心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。,心动过缓和房室阻滞：与受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率55次/min，或出现二、三度房室传导阻滞，应将受体阻滞剂减量或停用。,