重症病人的监护.ppt

单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第 五 章重症病人的监护,第一节概 述,综合ICU的收治对象,严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者；,各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备支持者；,有可能发生呼吸衰竭，需严密监测呼吸功能或用呼吸机治疗者；,严重水电解质紊乱及酸碱失衡者；,麻醉意外、心脏停搏复苏后需继续治疗和护理的病人。,ICU的设置要求,综合医院ICU的床位数占总床位数的3%5%，专科医院可适当增加。,每个房间以68张病床为宜，床间距应大于1.5米，多采用矩形和开放式。,男、女病人可住同一病室，床间应挂活动帷幕。,室内应设空调、中心供氧、压缩空气，负压吸引、足够的电源插座及照明设备。,ICU的基本监测治疗设备,多功能监测仪,心排出量测定仪,肺量仪,脉搏血氧饱合度仪,呼吸末二氧化碳监测仪,血气分析仪,呼吸机,氧疗用具,除颤器,临时起搏器,输液泵、注射泵,ICU的人员结构,主治医师12名,住院医师24名,护士长12名,护士总数与病床数之比为23：1,第 二 节重症病人的监测和护理,重症病人的监测内容,血液动力学监测,呼吸功能监测,血气分析监测,中枢神经系统功能监测,肝功能监测,肾功能监测,血液动力学监测的分类,无创血液动力学监测,（无创血压、心电图等）,有创血液动力学监测,有创血液动力学监测的项目,平均动脉压（MAP）,中心静脉压（CVP）,肺动脉楔压（PAWP）,肺毛细血管楔压（PCWP）,平均肺动脉压（MPAP）,心输出量（CO）,每搏排出量（SV）,心脏指数（CI）,体循环阻力指数（SVRI）,肺循环阻力指数（PVRI）,左心室做功指数（LVSWI）,右心室做功指数（RVSWI）,氧输出（DO,2,）,氧耗量（VO,2,）,氧摄取率（O,2,ext）,平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3（收缩压-舒张压）中心静脉压的意义：评估血容量、右心功能正常值：512cmH,2,O,有创血液动力学监测的护理,保持管腔通畅，固定导管及各连接部。,操作中严格无菌技术，防止发生中心静脉置管感染。,观察导管穿刺部位有无感染、出血和血肿，定时更换敷料。,防止导管堵塞，定时用肝素盐水冲洗导管。,防止空气进入静脉而发生空气栓塞。,准确记录,24,小时出入量。,心理护理。,常用的血气分析指标,PH值：7.357.45,动脉血氧分压（P,a,O,2,）:80100mmHg,动脉二氧化碳分压（P,a,CO,2,）：3545mmHg,血氧饱合度（S,a,O,2,）：96%100%,标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）：2227mmol/L,缓冲碱（BB）：4555mmol/L,剩余碱（BE）：3mmol/L,阴离子间隙（AG）：16mmol/L,中枢神经系统功能监测,意识状态,病理生理反射,瞳孔变化,颅内压监测,脑电图监测,脑血流图监测,肾功能监测内容,尿量、尿色、性状。,尿常规、尿比重检测。,血、尿生化检测：尿钠、血尿素氮、肌酐、血钾、内生肌酐清除率、酚红排泄率等检测。,第 三 节氧 治 疗,氧治疗的标准,成人低氧血症者P,a,O,2,60mmHg。,慢性阻塞性肺疾病所致低氧血症应P,a,O,2,50mmHg。,有组织缺氧而无低氧血症的病人。,氧治疗的方法,高流量系统,低流量系统,氧疗的护理措施,根据病人病情选择合适的氧疗方法。,保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。,保持吸入气体的湿化。,注意消毒隔离，防止交叉感染。,随时评价氧疗效果。,注意预防氧疗的并发症。,注意防火和安全。,第 四 节机械通气的临床应用,呼吸机的治疗作用,改善通气,改善换气,减少呼吸作功,纠正病理性呼吸动作,高浓度氧疗,呼吸机的结构,供气系统:压缩空气、压缩氧气、空氧混和器.,主机,加温湿化器,循环管道,呼吸机的连接方式,经面罩、喉罩、口含管(数小时内).,经口气管插管(72小时).,经鼻气管插管,经气管切开插管,使用呼吸机的适应证,各种原因引起的通气、换气功能不全而致缺氧和二氧化碳储留。,心肺复苏。,各种中毒引起的呼吸抑制。,神经-肌肉系统疾病。,胸肺部疾病、外伤、大手术后、循环系统疾病。,使用呼吸机的禁忌证,未经引流的气胸。,大咯血或严重误吸。,严重肺大疱。,支气管异物。,严重心力衰竭。,低血容量休克。,呼吸机的通气模式,控制呼吸（CMV）,辅助/控制呼吸（A/CMV）,间歇指令通气（IMV）,压力支持通气（PSV）,持续气道正压通气（CPAP）,呼吸机的特殊通气功能,吸气末屏气,PEEP(呼气末正压),呼气延迟和呼气末屏气,SIGH,反比通气,呼吸机的参数设置,1.R:1620次 /分或1215次 /分,2.吸呼比:1/1.52,吸气时间:一个呼吸周期时间/1+1.5(或1+2),3.TV:815ml/kg体重(平均10ml/kg),MV=TV *R或3.54.5L/(kg体重*m,2,体表面积),肺泡每分钟有效通气量=MV-R*死腔量,4.FiO2:依病情需要而定.,使用呼吸机时常见的并发症,气管导管阻塞,气管导管脱出,气管粘膜损伤,呼吸道感染,低血压,与参数设置不当有关的并发症,使用呼吸机时的护理要点,严密观察病情变化：神志、呼吸状态等。,根据血气分析结果，调节呼吸机参数。,进行呼吸机使用时的相关监测：气道压力、潮气量（或通气量）、氧浓度、呼吸暂停等。,观察病人的呼吸是否与呼吸机同步。,做好人工气道的护理。,使用呼吸机时的气道护理,（1）,1.气道湿化：,2.分泌物吸引,3.气管插管的护理,经口气管插管：,口腔护理,导管固定,经鼻气管插管：,死腔增加,适当增加TV,导管过细过长引起的分泌物吸引困难.,导管对鼻翼粘膜的压迫,使用呼吸机时气道护理,（2）,4.气管切开的护理:,创面,套管,吸引,口腔护理,5.气囊的护理:,6.感染的预防和处理,消毒隔离:环境和器械,换药,湿化和吸引,抗生素的应用,小 结,第一节 概述,第二节 重症病人的监测和护理,血液动力学监测,血气分析监测,肺功能监测,中枢神经系统监测,肝功能监测,肾功能监测,第三节 氧治疗,第四节 机械通气的临床应用,复习思考题,ICU,的基本监测治疗设备有哪些？,平均动脉压是如何计算的？,CVP,的正常值是多少？,血液动力学监测的护理要点。,P,a,O,2,和,P,a,CO,2,的正常值是多少？,氧治疗的标准。,使用呼吸机时的护理要点。,