室性心律失常的非药物治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,室性心律失常的非药物治疗,室性心律失常的非药物治疗,心律失常传统的治疗方法是药物干预，这是临床上最常用的治疗手段。然而，1989进行首次大规模心律失常药物治疗临床观察,CAST,打破了心律失常药物治疗的神话，之后心律失常的非药物治疗获得了突飞猛进的发展。,室性心律失常的非药物治疗,一、,消融治疗,室性心动过速的射频消融,早期适应症,特发性,VT（IVT）：LVIVT（,多在间隔部,）和,RVOT-VT,束支折返性,VT（,占单形性,VT,的6）,冠心病,VT（,重复诱发、单形性,VT、VT,发作时血流动力学稳定、,VT,起源点容易到位才能消融）,室性心律失常的非药物治疗,一、,消融治疗,室性心动过速的射频消融,扩展适应症,LVOT,消融在临床上成功率很高。,ARVD RF,消融21例病人，即刻成功18例，随访17个月，虽然仍有6例有,VT，,但应用药物可控制。,Chagas,病消融也取得了较好的效果。,室性心律失常的非药物治疗,一、,消融治疗,室性心动过速的射频消融,结果举例,特发性室速的较长时间的随访，115例病人，,RV87,例，左心室24例，,LVOT 4,例，107例成功消融，随访3423月，其中92例无症状，从而证实了,RF,对特发性,VT,的可靠性,室性心律失常的非药物治疗,一、,消融治疗,消融技术进展,消融的能源和技术,最早采用的,CD,消融已经被废弃，最常用的消融技术是,RFA，,激光、微波、超声等能力应用于消融依然处于研究阶段。初期应用的普通电极导管消融效果不佳，已无人应用，现在人们主要使用大头电极导管，多数新的导管不断问世,。,室性心律失常的非药物治疗,一、,消融治疗,消融技术进展,消融的能源和技术,Nakagawa：,一种袖状电极，其近端用,Polyester film,包被。这种电极具有较大的面积散发热量，包被部分并造成较深的损伤，而记录清晰度的面积缩小,一种8,mmDTE,可准确地采用电解剖标测导管位置和损伤，是一种安全可靠方法,室性心律失常的非药物治疗,一、,消融治疗,消融技术进展,消融的能源和技术,Dubuc,等采用冷冻方法进行消融。先用-28.3进行可逆性标测，成功标测后再用-50.9进行消融。初步临床应用23个病人与射频相比有优越性，尤其是用于房室结消融可避免,AVB,。,室性心律失常的非药物治疗,一、,消融治疗,消融技术进展,消融的能源和技术,滑行(,sliding),电极的几何图形和滑动机制保证了损伤的连续性和可靠接触。,超声球囊导管（610,mHz）,调整输出能量使温度达5565。,穿刺心包并进行心外膜,RFA，,对心脏消融可靠，穿壁损伤而内膜不中断。,室性心律失常的非药物治疗,一、,消融治疗,消融技术进展,标测方法,Carto,应用电磁原理，从解剖学的空间位置，构建心电活动的立体变化，广泛应用于各种室性心律失常的标测,定位准确,费用昂贵,室性心律失常的非药物治疗,二、心室同步起搏,慢性充血性心力衰竭（,CHF）,病人如果伴有左束支传导阻滞，30的病人会发生心源性猝死（,SCD），,而左束支传导阻滞的病人由于,LV,电机械的延缓可引起和加重,CHF，,双心室同步起搏（,BVSP）,可以矫正这种现象。,室性心律失常的非药物治疗,二、心室同步起搏,适应症,心脏扩大，,LVEDD 60 mm,CLBBB,QRS,宽度0.12,s,心力衰竭，,NYHA,心功能级,PR,间期0.12,s,EF,35,缺血性或扩张型心肌病,。,室性心律失常的非药物治疗,二、心室同步起搏,安装过程,植入,LV,电极,植入右心耳电极,植入,RV,电极,将电极与起搏器连接,房室顺序、双心室同步起搏,室性心律失常的非药物治疗,二、心室同步起搏,安装过程,LV,导线,导引导管置于,CS,口,将球囊导管插入,CS,逆行冠状静脉造影,沿导引导管将,LV,电极插入,LV,静脉,撤出导引导管,室性心律失常的非药物治疗,二、心室同步起搏,起搏效果,心功能改善1.01.7,NYHA,级,LVEDD,缩小约5,mm,6,分钟走路增加50156,m,生活质量评分降低了约2054分,LVEF,增加47,室性心律失常的非药物治疗,二、心室同步起搏,起搏效果,增加,LVSEP10.48，,脉压增加14.7,dp/dt max,、心脏的收缩力明显增加,LV,充盈时间延长，,E/A,明显减小,左心室电机械延迟减少,CO,也明显增加,VT,从原来的89降到29,室性心律失常的非药物治疗,三、,心脏电复律,概念,心脏电复律 是经胸壁、心外膜或心内膜，用电复律器将一定量的电能导入整个心脏，使一些异位性快速心律失常转复为窦性心律的一种电治疗方法。将电复律这一术语用电除颤替代是不合适的，严格地讲电除颤是指心房或心室颤动转复为窦性节律的过程，而电复律还包括各种心动过速转复为窦性节律。,室性心律失常的非药物治疗,三、,心脏电复律,途径,1.,胸内电复律也称心外膜电复律：开胸手术时直接将电极板置于心外膜电复律,2.心内膜电复律：是经静脉插入临时电极至心内膜进行电复律,埋藏式自动复律除颤器,3.胸外电复律:直接经胸壁电击复律,4.经食道左房电击复律,室性心律失常的非药物治疗,三、,心脏电复律,过程,方法：,VF,病人非同步，,VT,同步,能量：心室扑动、室颤需300-400,J,室性心动过速需100-300,J,监护：8小时，密切观察生命体征（血压、呼吸、心率）的变化,维持：胺碘酮、奎尼丁、心律平等，服用半年至一年,室性心律失常的非药物治疗,三、,心脏电复律,演变,大医院,县、区医院,街区、地段医院,警察 病人家里,飞机、轮船、火车上等,家庭成员办公室同事复律,室性心律失常的非药物治疗,四、,ICD,治疗,VT/VF,早期适应症,1.既往曾有心脏骤停或持续性室速需要心肺复苏或体外复律,2.无药物中毒、电解质紊乱或心肌梗塞,3.无其它疾病病人可能存活少于6月,4.无明确持续性室性心律失常，电生理检查可诱发高危险或致命性室性心律失常,室性心律失常的非药物治疗,四、,ICD,治疗,VT/VF,扩展适应症,高龄：80岁,双心室同步起搏,心脏旁路移植术,QT,间期延长综合征,Brugada,综合征,孕妇、产妇,室性心律失常的非药物治疗,四、,ICD,治疗,VT/VF,CASH：ICD,比药物,（胺碘酮/美多洛尔）减少死亡达23，降低猝死69，这种治疗作用在安装,ICD,前5年明显，以后有逐年下降的趋势,Avid：,740例病人，临床分析发现生活质量评分中的两项与心律失常致死有关，故病人的体力和精神因素与室性心律失常致死有关，,ICD,可减少这种死亡的危险性,室性心律失常的非药物治疗,四、,ICD,治疗,VT/VF,安装,ICD,后病人的死亡原因是人们关注的问题，在1054例,ICD,的病人，181例植入,ICD,后2421月死亡。其中58为心源性，30为非心源性，12为不明原因。62个病人死于,HF，,其中的7例,HF,是由于,VT/VF,所诱发。4例病人死亡前1小时有,VT/VF，,证明了,ICD,病人的主要死因是,HF，,但也不能忽视室性心律失常,室性心律失常的非药物治疗,四、,ICD,治疗,VT/VF,技术改进,CS,电极和,RVOT,电极,双向除颤波形,PR logic analysis,QRS,宽度,双腔起搏器,双室起搏的,ICD,室性心律失常的非药物治疗,四、,ICD,治疗,VT/VF,并发症,R,或,T,波过感知,导线故障16,53,ICD,故障只有,X,线检查才能发现,50,病人,EKG,发生的变化与起搏电压有关,个别人阈值增加5,J，,设定阈值应高出10,J,室性心律失常的非药物治疗,五、,外科治疗,1938年，,Parkinson,发现室壁瘤与,VT,有关。1959年,Couch,等首先报道用手术方法治疗缺血性心脏病,VT，,采用的方法是室壁瘤切除术。,Gallagher,1975年报告了在电生理标测下行室壁瘤切除术。1978年，,Guiraudon,介绍了心内膜心肌环切术，治疗缺血性心脏病,VT。,这些工作为,VT,的外科手术治疗,VT,打下了良好的基础。,室性心律失常的非药物治疗,五、,外科治疗,适应症,有室性心动过速的病灶比如室壁瘤,缺血性心脏病曾经发生,VT,或,VF,内科治疗效果不好,药物治疗还可电刺激诱发,VT,室性心律失常的非药物治疗,五、,外科治疗,手术方式,单纯室壁瘤切除术,细胞膜环形心肌切除术,心内膜切除术,冷冻外科手术,室性心律失常的非药物治疗,五、,外科治疗,并发症,心脏泵衰竭,乳头肌切断,传导阻滞,死亡率12.4,其它,