宫腔镜检查和手术并发症防治--副本.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宫腔镜手术的并发症防治,学习一种术式，首先要学会处理术中和术后并发症,使用新的药物时候，应首先关注它的副作用，,而非是它的作用,安全第一,初学者的心态,所谓初学者的心态是指，不要无端猜测、不要期望、不要武断也不要偏见。初学者的心态正如一个新生儿面对这个世界一样，永远充满好奇、求知欲、赞叹。,乔布斯,谨慎,：,“,无知,”,的心态,勇敢,：初生牛犊不怕虎,只有作为一个,“,初学者,”,，才能不断的充实自己，不断的令自己完美。,手术即刻与围手术期并发症,子宫穿孔,TURP,综合征,出血,气体栓塞,感染,心脑综合症,高频电损伤,死亡,宫腔积血,周期性腹痛,妊娠相关,复发,恶变,HP,手术并发症的发生率及顺位的变化,12%(1995)3%(2007),TURP:,减少和减轻,深入认识无电解质灌流液对人体病理生理影响,用生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世,子宫穿孔,:,第一位,子宫出血,:,第二位,手术类型,TCRA:4.48%,TCRM/TCRS,次之,远期并发症,:TCRE,TURP,综合征,TURP,综合症的发病机制：由于注入的灌流液超过机体代偿能力，使得血容量增加、出现稀释性低钠血症和血浆低渗透压状态，并引起一系列临床症状。,TURP,综合征,不可预测性,膨宫时液体的不正常循环相关。,膨宫压力,55 mm Hg,可致输卵管开放及灌流液通过,;,6075mmHg,的膨宫压力可以保持宫腔膨胀,但充分显露双侧子宫角的宫腔压力需要,100110mm Hg3,。,宫腔镜手术中设定,80 mm Hg,以下的膨宫压力,通常能够阻止破裂血管的出血和灌流介质的吸收,不致并发症发生,低黏度非电解质灌流介质进入人体,1000 m,l,可致血钠下降约,10 mmol/L,。,以低黏度非电解质介质实施宫腔镜手术时,灌流液吸收量达,10002000 ml,应停止手术。,手术时间,宫腔镜手术中,灌流液吸收的速度平均为,1030 ml/min,照此计算,手术时间应控制在,1 h,以内完成。,在操作过程中每,停止,10min,宫腔灌流,可使灌流液吸收减少,38.7%85,8%8,。,但是也有研究认为灌流介质的吸收与手术时间无关,9,10,有报道手术实施,15 min,即发生,TURP,综合征,9,。,无论如何,宫腔镜手术中减少灌流介质长时间持续作用,依然是减少其吸收的重要途径。,TURP,临床表现,稀释性低钠血症、急性高血容量血症,血管系统,心率下降、血压升高或降低、肺水肿、心衰（呼吸困难、呼吸急促、紫绀、咳粉红色泡沫痰；心率不齐，心动过速，,SPO,2,下降、,CVP,增高）,精神神经症状,由脑水肿引起，焦虑、躁动、视物模糊、嗜睡、抽搐。,胃肠道症状,恶心、呕吐等,早期,:,血压上升,脉搏下降,;,颜面、颈部、腹壁、球结膜水肿。,进一步发展,:,肺水肿,:,气道阻力增大,(30,cm H2O),血氧饱和度降低,双肺底广泛湿啰音,心,慌,胸闷,憋气,烦躁,反复咳嗽,咳粉红色泡沫样痰,(,或咳白色泡沫痰,),血压下降,心电图改变,;,脑水肿,:,恶心,呕吐,头痛,视力模糊,意识障碍,呼吸表浅。严重者可发生休克、昏迷,甚至死亡。,分度,轻度：血钠,130135 mmol/L,患者疲倦,反应迟,钝,不思饮食,;,中度：血钠,120129 mmol/L,患者上述症状加重,并出现恶心、呕吐、血压下降,;,重度,血钠低于,120 mmol/L,出现精神恍惚、表情淡漠、肌力下降、反射消失,最后昏迷休克。,TURP,综合征,-,治疗原则,强力利尿，,纠正急性左心衰、肺水肿和脑水肿，,治疗低钠血症补钠，,呼吸末正压通气，最好是带乙醇的氧。,生命体征监护,具体方案,立即停止宫腔操作,;,静脉注射呋塞米,40100 mg,；地塞米松,5 mg,；,及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症,同时纠正低氯、低钙及酸中毒等改变,;,严格控制液体入量,监测中心静脉压,;,动态进行血气分析（每,1-2,小时,1,次）,指导抢救,;,大流量吸氧,呼气末正压给氧,(PEEP),吸痰,保持呼吸道通畅,减轻肺水肿,;,利尿的同时注意补钾,;,监测有创血压,维持血压平稳,;,血糖升高者可静脉胰岛素纠正,;,监测体温防止严重低体温发生。,补给钠量的计算公式,所需补钠量（血钠正常值测得血钠值）,52,公斤体重,指人的体液总量占体重的,52,举例：如患者体重为,60kg,，测得血清钠为,125mmol/L,。应补钠量为：,所需补钠量（,142mmol/L,125 mmol/L,）,52,60,=,530.4mmol/L,。,每,1ml 5,氯化钠溶液含钠离子,0.85mmol,所需,5,氯化钠,530.40.85,=,624ml,如何配制,3%NS,10%NS20ml 7.5,支、,0.9%NS500ml,霍姆,(,高渗氯化钠羟乙基淀粉,40,注射液,),：,250ml,：氯化钠,10.5g,与羟乙基淀粉,40 g,，在内科常用于治疗,ARDS,。,补 钠 要 点,忌快速、高浓度静脉补钠，,以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。,开始先补给总量的,1/3,或,1/2,，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠的变化决定余量的补充。,低钠血症的急性期，以每小时提高,1-2 mEq/L,速度补充钠离子即可缓解症状。,24,小时内血浆渗透压的增高不能超过,12 mOsm/L,。,动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效。,一点小建议,耳听八方眼观六路：听，病人的声音、监护仪、护士、麻醉师；观：病人的脸色、球结膜水肿、显示器,（是否进入或损伤静脉网）,、膨宫机。,如果出现膨宫液,只进不出,应立即停止手术。,切开子宫纵隔时,特别注意作用电极的方向,，尽量在中间不要偏向子宫前或后壁。,宫腔粘连分离时要找对正确的层次。,一点小建议,对于手术范围大、肌壁破坏深、出血多且困难的宫腔镜手术,(,如,型黏膜下肌瘤,),可以采用二期手术,不必强求一次完成。,尽可能快的完成手术，如肌瘤直径,4cm,可先用水平电极将肌瘤纵横分割成数块,再钳夹取出。,子宫穿孔,发生率：最常见，,0.25%-25%,不等，平均,1.3%,。,如能及时发现并给予适当处理，会有良好的预后；如未能及时发现，大量灌流液进入腹腔，并发液体超负荷；激光或电能器械进入腹腔，引起腹腔的脏器、血管损伤，预后不良。,子宫穿孔的,高危因素,患者方面,术者方面,宫颈手术史,子宫屈度过大,宫腔过小,术式,经验不足,对设备不熟悉,缺乏解剖知识和技巧,扩宫力量过强,宫内视野不清,缺乏,B,超或腹腔镜监护,子宫穿孔的好发部位：,峡部、宫角,子宫穿孔的临床表现,宫腔塌陷，视线不清,宫腔镜看到腹膜、肠管或网膜,B,超,:,子宫周围有游离液体,见灌流液大量翻滚涌入腹腔,腹腔镜,:,浆膜透亮、水泡、出血、血肿、穿孔创面,大量灌流液进入腹腔,伤及邻近器官,:,体液超负荷、腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞,Lp,监护,TCR,子宫穿孔,36,子宫穿孔的预防,(1),警惕引起子宫穿孔的高危因素,如宫颈或宫腔粘连切开、纵隔切除术、子宫肌瘤切除、,子宫内膜切除,子宫穿孔的预防,宫颈预处理：,宫颈扩张棒,米索前列醇,B,超,/,腹腔镜监护：,宫深,6cm,宫颈狭窄,子宫中隔,宫腔粘连,剖腹产史,操作技巧：,视野不清不通电,TCRE,每部位切一刀,EA,通电,+,循轴滚动,TCRM,：药物预处理,子宫穿孔,警惕邻近脏器损伤,肠管损伤最为常见,术后腹痛或腹膜炎症状：剖腹探查,宫腔镜手术子宫穿孔史,:,产科子宫破裂,子宫穿孔的处理,子宫底部穿孔可用缩宫素及抗生素，进行观察,子宫侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立即剖腹探查,穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，以观察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下电凝止血，破孔较大者需缝合,Cravello,报道,2116,宫腔镜手术，,34,例子宫穿孔，其中,33,例（,97%,）术中发现处理，无后遗症,出血,发生率：,0.11%1.22%,平均出血量为：,30 ml,被视为,无出血手术,原因为,:,电凝作用,子宫血管的特点：,第一个花环状血管网位于子宫肌层中、外,1/3,交界处弓形动脉前干的一级离心支，第二个花环状血管网位于子宫粘膜层基底膜下。,子宫肌层扩张收缩力强,术中出血,切割过深达第一血管网层时，可致大量出血，且不易控制,;,另一潜在出血危险部位是宫颈管，如果侧壁切割过深，可伤及子宫动脉下行支，而且宫颈的肌肉收缩力不如宫体，可致大量出血。,术中出血常见于以下手术,子宫纵隔切除术,宫颈妊娠,剖宫产瘢痕妊娠,宫腔粘连分离术,子宫肌瘤切除术,经宫颈子宫内膜切除术,植入胎盘,术中出血的高危因素,子宫穿孔,动静脉瘘,凝血功能障碍等,出血的处理方法,(1),小动脉喷射状出血,电极电凝血管止血,(2),广泛渗血,球状电极,(3),切除组织表面有较大血管时,先电凝血管,再切割组织,(4),适当应用宫缩剂（包括,oxytoxin,、垂体后叶素、前列腺素）,出血的处理方法,(4),术终止血不理想时,可在宫腔内放置气囊或,Foley,导尿管,囊内注入液体,30,50mL,压迫止血,术后,6,8h,取出。,(5),宫腔内填塞无菌纱布止血,8,24h,后取出。,(6),难以控制的出血或用上述方法止血无效时,可选用子宫动脉栓塞术或子宫切除术。,宫颈管出血,扩张撕裂或操作时的损伤，必要时缝合止血。,子宫峡部的侧壁切割过深，可伤及子宫动脉下行支,有人建议切割终止在子宫峡部或用滚球电凝宫颈管,谜一样的,气体栓塞,气体栓塞,1,例报道,泌尿科报道,1,例钬激光输尿管取石,30,胸前紧，意识丧失，循环衰竭，心跳骤停,气管插管，,O2,中心静脉导管挤出,2030ml,泡沫血,经食道心脏超声：右心房，右心室大量气体栓子（见图）,正肾，心脏按摩，心脏无收缩,40,后死亡,经食道超声心动图,右心房,右心室,左心室,气体栓塞的,4,种原因,1,),组织气化,本例最可能原因,2),镜体从鞘内进、出，,将气体挤入膀胱,3),灌流液挂在患者,60cm,以上，,灌流液空虚时，气体可进入,4),机械原因,注水管折断,注水管与管鞘连接不紧,更换注水管时,临床症状,与空气量有关,早期重要症状,憋气、呛咳、面色青紫,呼气末,CO2,压力突然降低,心动过缓,血压下降,SPO2,水轮音,-,心前区大的机器样汩汩音,导致心肺功能衰竭和心搏停止，迅速发展的循环休克和突然死亡。,紧急处理,一旦诊断即刻停止操作，以阻止空气的进一步吸收,倒转头低臀高位，左侧卧位,开放静脉，推注地塞米松,正压给氧,明显呼吸困难或顽固性低氧血症患者气管插管术,空气池置中心静脉导管监测心内压和肺动脉压，然后抽吸空气,高压氧治疗,高压氧治疗,传统治疗：死亡率,30%,，存活者常遗留有永久性或不可复性神经损伤,高压氧治疗：死亡率降至,6%,基本原理：,1,、减少气泡直径和表面面积以降低其压力、促其溶解,2,、对抗,VAE,组织缺氧的影响并替代气泡内的惰性气体,可能预防的措施,low control venous,pressure,充分水化,可能预防的措施,针对发病学,停止使用注入气体方法,减少血管伤缘的暴露,降低宫腔内压,加强监护：血压、心率、,SPO,2,和呼气末,CO,2,分压,避免头低臀高位,小心扩张宫颈管,未产妇或既往宫颈手术史者应用渗透性扩宫棒,术前排空进水管空气,气体栓塞的诊断困难,clinical sign,nonspecfic,the source of gas remines unclear,气体进入隐匿,无特殊症状,气体来源不明,五、感染,发生率,0.3%,3%,个例报道：,输卵管积水,宫腔积脓,输卵管卵巢脓肿,宫旁及圆韧带脓肿,严重盆腔感染,盆腔脓肿,肝脓肿,腹膜炎,菌血症,中毒性休克,有盆腔炎症者术前应用预防性抗生素,有糖尿病、,SLE,或免疫功能异常的患者注意术前后抗生素的应用,谢谢,晚期并发症,EA,术,术后宫内瘢痕形成和挛缩,:,宫腔粘连、积血,经血倒流、子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征,子宫内膜癌的延迟诊断,妊娠及产科并发症,妊娠及产科并发症,EA,术后妊娠,70,例，并发症,31,例,妊娠中期大出血,早产率,胎盘粘连,先露异常,71%,剖宫产,围产儿死亡,Hare AA.J Obstet Gynaecol,2005,25(2):108-114,1980-2006 Medline/EMBASE,文献,18,例宫腔镜术后妊娠子宫破裂,Sentilhes L.Gynecol Obstet Fertil,2006,34(11):1064-1070.,宫颈妊娠,宫腔粘连致胎儿多发畸形,第,2,产程子宫破裂,产妇死亡,TCR,P,的晚期并发症,TCRP:,持续或复发性,AUB:4,年后近,60%,Henriquez DD.J Minim Invasive Gynecol,2007,14(1):59-63,.,B,超发现子宫内膜病变,:10.95%,（,31/283),子宫内膜癌,:2,例（,0.17%,）,Pers,n J.Ceska Gynekol,2005,70(4):273-276.,TCR,S+A,的远期并发症,TCRS+TCRA,1980-2006Medline/EMBASE,文献：,宫腔镜术后妊娠子宫破裂,TCRS,TCRA16,例（,89%,）,妊娠时间：,16m,（,1m-5yr,）,破裂时间：,19-41,孕周,死亡：,4,例胎儿，,1,例产妇,Sentilhes L.Gynecol Obstet,Fertil,2006,34(11):1064-1070.,子宫内膜去除,输卵管绝育术后综合征,(PASS),宫腔镜术后出现的进行性加重的周期性或无规律的腹痛。多见于术前曾做过双侧输卵管结扎术的患者。,病理生理：,TCRE,时宫底或宫角部内膜未完全破坏,残留的子宫内膜出现周期性出血,而宫腔其他部分却因瘢痕粘连,输卵管因结扎不再通畅,故引起宫底部和,(,或,),输卵管残留积血,使输卵管近端扩张。,PASS,的处理,可先在,B,超或腹腔镜监护下行宫腔镜检查，分离粘连,切除残余内膜,清除积血。,如有困难或效果不理想，可行腹腔镜输卵管切除或子宫切除术。,宫腔镜（,HP,）检查的并发症,概述：,HP,检查并发症较少,并且多可以预防。,常见的有：,1,、损伤,2,、出血,3,、感染,4,、心脑综合征,5,、气体栓塞和气腹,1,、损伤,子宫穿孔,宫颈撕裂,输卵管破裂,与膨宫压力过高有关,多与操作粗暴有关，多在置镜前发生,临床表现,膨不起宫腔，膨宫机的实际压力降低；,膨宫液体仅流进不流出；,如果镜体通过穿孔破裂口进入腹腔即可见肠管和黄色的脂肪组织；,大出血；,B,超下所见。,预防和治疗,警惕高危因素：包括子宫屈度过大、疤痕子宫、哺乳期子宫、绝经后子宫、怀疑子宫内膜,Ca,、,TB,和宫腔粘连的患者。,存在高危因素时：检查前,4,小时放置宫颈扩张棒或应用,MISO,，软化宫颈。,B,超监护,使用自动膨宫装置，膨宫压力,150mmHg,治疗,观察：无急腹症和大出血的患者，予宫缩剂和抗菌素，观察,1-2,小时后离开；,留院：大出血、急腹症、大量膨宫液进入腹腔。,2,、出血,少见,危险因素：,1,、妊娠，特别是宫颈妊娠；,2,、绒,Ca,、子宫内膜,Ca,；,3,、宫颈撕裂及子宫穿孔时。,3,、感染,感染相关因素：,器械消毒不过关,长时间阴道出血后的宫腔镜检查,患者有急慢性盆腔炎体征,有子宫内膜异位症和腺肌症病史,检查前必,须应用,3-5,天抗菌素,4,、心脑综合征,与人工流产相似,气体栓塞,见手术并发症,宫腔镜手术的并发症防治,TCRE:transcervical resection of endometrium.,TCRP:transcervical resection of polyp.,TCRM:transcervical resection of myoma.,TCRS:transcervical resection of septum.,TCRA:transcervical resection of adhesions.,TCRF:transcervical resection of foreign body.,TCRC:transcervical resection of cervical lesion.,子宫穿孔的原因,(1),未能确认前屈或后倾的子宫即放置操作器械。,(2),宫颈管狭窄或有瘢痕,在扩张宫颈管时导致宫颈管破裂或子宫穿孔。,(3),既往有子宫穿孔史或宫腔手术操作史。,子宫穿孔的原因,(4),困难的宫腔粘连分离和子宫纵隔切开术,缺少,B,超或腹腔镜监护。,(5),组织切割过深。特别是宫角部。,(6),功率过大,或在局部停留时间过长,