4心源性肺水肿的机械通气.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,1,2,3,4,阿,第十一届呼吸支持技术高级研修班,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,1,2,3,4,阿,*,心源性肺水肿的机械通气,首都医科大学附属北京朝阳医院,北京呼吸疾病研究所,孙 兵,病例,男，,47,岁，因,“,胸闷、气急,1,周，加重,12,小时,”,于收入,RICU,糖尿病、脂肪肝病史,10,年，平时血糖（,14,20 mmol/L,）,36,，,P 110,，,R 35,，,Bp 125/117,口唇紫绀，鼻翼扇动，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音。心率,110,，律齐，未及杂音。双下肢不肿,病例,血常规：,WBC 5.9 x 10,9,N 83%,Hb 135,血气：,pH 7.45,PO,2,51,PCO,2,33,ECG,：波肢体导联低平、倒置，胸导联高耸，,-,段明显压低,心脏彩超：左心扩大；室壁厚度正常，运动幅度普遍减低；二三尖瓣轻度关闭不全；主动脉、肺动脉增宽；左室收缩功能减低（,EF,分别为,50%,、,35%,）；双侧胸腔积液,影像学资料,2-17,无创通气,入院时间（天）,IPAP/,EPAP,FiO2,pH,PO,2,PCO,2,1,0/8,0.7,7.44,70,35,2,2/8,0.5,7.42,65,37,3,0/8,0.4,7.43,67,35,2-17,2-24,3,天停用无创通气，,4,天转出,RICU,，,7,天出院,心源性肺水肿（,CPE,）,常见的内科急危重病,病因复杂,左心房流出道阻塞、左室收缩功能障碍、左室舒张功能障碍、左室肥厚或心肌病、心律失常、左室容量负荷过重、左室流出道阻塞等,病例生理学改变：左心房压力增高导致肺毛细血管静水压增加,住院病死率高：,15%-20%,CPE,的发生机理,Starling,定律,Q,净滤过量,K,滤过常数,Pcap,毛细血管静水压,Pis,间质静水压,返渗系数,cap,毛细血管胶体渗透压,is,组织胶体渗透压,Q,=,K,(P,cap-,P,is)-,(,cap-,is),Pcap,增加使血管内液体向,肺间质和肺泡,内的净渗透量（,Q,）增加，产生肺水肿,CPE,的治疗,氧疗,强心,利尿,扩血管,镇静,氧疗,扩血管,利尿,强心,镇静,正压通气的作用机制？,氧疗,改善缺氧,吸氧浓度,PEEP,降低氧耗,镇静,降低呼吸负荷,扩血管,降低静脉回流，降低前负荷,阻止静脉血回心,血液再分布,强心,降低右心、左心前负荷,降低回心血量,降低右心后负荷,减少肺泡萎陷，改善肺残气量,降低左心后负荷,H,R,Pic,ITP(Ppc),利尿,心脏负荷改善,心输出量改善、缺氧改善,肾脏灌注增加,右房压增加,心房肽分泌减少,镇静,交感神经兴奋性下降,镇静,改善肺容积，降低呼吸功耗,改善缺氧，降低交感神经兴奋性,机械通气本身？,正压通气的应用时机,诊断,ACPE,即可应用,临床上建议早期应用,视条件、有无禁忌症决定干预时机,有创,or,无创？,无创,没有禁忌，就是适应症,有创,无创通气治疗，病情恶化,无创通气禁忌症,没有无创通气,主要观察：,意识状态,呼吸形式、幅度、节律,不能纠正的低氧，或出现通气失代偿,NPPV,治疗,CPE,的操作技术,无创机械通气（,NPPV,）模式选择,CPAP,BiPAP,可能增加心梗的发生,可能对伴有,CO,2,潴留的病人更优越,NPPV,通气参数的设置,FiO,2,：宜高浓度吸氧，使,SPO,2,93%-95%,CPAP/EPAP,：一般,5-10cmH,2,O,氧合状况,HR,，,BP,肺部罗音：改善后应及时下调,IPAP,：一般,10-20cmH,2,O,根据病人舒适程度调整到最大耐受水平,观察呼吸肌动用、通气水平调节,NPPV,治疗,CPE,的其他操作技术,呼吸机选择,ICU,呼吸机（带波形和潮气量监测）可能优于便携式无创呼吸机,面罩,虽鼻罩耐受性好，由于漏气多，更推荐应用口鼻面罩,地点、人员配备,ICU,监护条件、掌握,NPPV,操作水平的专业人员可能带来更好的预后,温化湿化装置,良好的温化湿化装置可能更好的保护气道，病人耐受性更好,有创机械通气（,MV,）,优点,支持力度大，通气效果确切,气道保护好，等,通气模式,根据临床医生自己的判断选择，尽量保留自主呼吸,可选择：,SIMV+PSV+PEEP,参数调节,和,NPPV,类似，达到相同的氧合和通气目标即可,病情稳定，可选择早期拔管，以,NPPV,序贯撤机,撤机问题,ITP,的负向波动,静脉回流,右房压、,ADH,分泌，血容量,LV,跨壁压,LV,容积,LV,前、后负荷,Exercise testing,小 结,CPE,为常见的急危重症,左心房压力增加为其主要病理生理改变,正压机械通气为其重要的治疗方法之一,优先选择,NPPV,为一线治疗方法,NPPV,中，,CPAP,和,BiPAP,无论在有效性还是在安全性上没有差别,良好的等硬件条件、训练有素的医务人员对改善预后可能有益,掌握好指征，早期插管可能有益；撤机问题应予以充分关注,Q&A,