上消化道出血(临床认证教学查房示范).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道出血,（食管胃底静脉曲张出血）,（教学查房）,病史特点,诊断的思路,上消化道出血诊断的确立,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,出血是否停止的判断,出血的病因诊断,预后估计,诊断的思路,定 义,上消化道出血,屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。,注意：,（一）排除消化道以外的出血因素,呼吸道出血,口、鼻、咽喉部出血,进食引起的黑粪,（二）判断上消化道还是下消化道出血,每日出血,5,10ml OB(+),50,100ml,黑粪,胃内储积血量在250,300,ml,可引起呕血,一次出血量,400,500ml,可出现全身症状,短期出血,1000ml,，可出现周围循环衰竭表现。,大量出血,一般指在短期内失血量超出,1000ml,或循环血容量的,20%,。主要表现为呕血和,/,或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症,状、脉搏和血压、化验检查）来判断失血量,，（见表,1,）,。,表,1,上消化道出血病情严重程度分级,分级,年龄,（岁）,伴发病,失血量,（,ml,）,血压,（,mm Hg,）,脉搏,（次,/min,）,血红蛋白,（,g/L,）,症状,休克指数,轻度,60,无,500,基本正常,正常,无变化,头昏,0.5,中度,100,70,100,晕厥、口渴、少尿,1.0,重度,60,有,1500,收缩压,120,1.5,休克指数,=,心率,/,收缩压,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进,周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现,Hb,、,RBC,、,Hct,持续下降,网织红持续增高,在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,出血是否停止的判断,病 因,上消化道疾病,门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病,上消化道邻近器官或组织疾病,全身性疾病,食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（,Mallory-Weiss,综合征、放射及化学损伤等）,胃十二指肠疾病：,消化性溃疡,Zollinger-Ellison,综合征,急性胃黏膜损害,胃癌,胃血管异常,(,血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径 动脉破裂又称,Dieulafoy,病等,),其他肿瘤,(,平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤,),上消化道疾病,食管胃底静脉曲张,（,Esophageal gastric varices,EGV,),EGV,是门脉高压症（,Portal hypertension,PHT,）最常见、最严重的并发症之一,病因,-,肝内病变,肝炎肝硬化,酒精性肝炎,肝结节状增生,胆汁性肝硬化,硬化性胆管炎,血吸虫病肝纤维化,门脉高压症,(Portal hypertension,PHT),病因,-,肝前性,脾静脉栓塞,门静脉狭窄、栓塞、闭锁,门静脉海绵窦样病变,门脉高压症（,PHT,）,病因,-,肝后性,布加综合征,肝静脉闭塞,缩窄性心包炎,充血性心肌病,门脉高压症（,PHT,）,食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断,临床表现,门脉高压病因上消化道出血症状,内镜检查,确诊方法,(,出血,48,小时内,),充分准备、血流动力学稳定时施行,见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断,见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。,Soehendra,食管、胃底曲张静脉分度法,分度,食管,胃底,一度,扩大的静脉直径,5mm,，直形延伸，且局限于食管下段,扩大的静脉直径,5mm,，与黏膜皱襞几乎无法区别,二度,扩大的静脉直径,5-10mm,，延伸至食管中段,扩大的静脉直径,5-10mm,，呈单发性或片状,三度,扩大的静脉直径,10mm,，丰满、密集、并排、簇状，伴有薄壁红色征,扩大的静脉直径,10mm,，多为大而多的薄壁串珠样混合物,食管静脉曲张（轻度）,呈蛇形扩张,食管静脉曲张（中度）,曲张静脉迂曲,食管静脉曲张（重度）,呈明显结节状隆起,内镜下食管静脉曲张分度,分度,食管曲张静脉的大小,I,II,III,注气时食管曲张静脉塌陷消失,介入,I,度和,III,度之间,曲张静脉堵塞管腔,该患者的胃镜图片,预后不良危险性增高主要因素,高龄患者（,60,岁）,严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）,本次出血量大或短期内反复出血,特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）,消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,治 疗,一般急救措施,积极补充血容量,止血措施,卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,禁食,重症监护等,一般急救措施,紧急输血体征,（,1,）收缩压,30 mmHg,；,（,2,）血红蛋白,50-70 g/L,，,Hct120,次,/min,）。,药物止血,:,缩血管药物：血管加压素，生长抑素,扩血管药物：硝酸甘油,联合用药：血管加压素,+,硝酸甘油,气囊压迫止血,内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎,外科治疗,介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,三腔二囊管压迫,急性,EGVB,的治疗,出血复发率高,并发症较多,为内镜、,TIPSS,或外科手术赢得时间,内镜治疗方法,静脉曲张套扎治疗,（,VBL,）,急性,EGVB,的治疗,内镜治疗方法,急性,EGVB,的治疗,曲张静脉注射治疗,(EIS),TIPSS,急性,EGVB,的治疗,放射介入,-,经颈静脉肝内门体分流术（,TIPSS,）,复习思考题,1.,上消化道出血的诊断流程。,2.,食管胃底静脉曲张出血的诊断。,3.,食管胃底静脉曲张出血的治疗措施。,