高质量发展背景下低价值医疗治理研究.pdf

第 卷第 期 年 月卫生软科学 .收稿日期:/基金项目:广东省科技厅重大应用专项 创新湛江模式:基于大数据云平台五位一体三医联动智慧医保体系的建设与营运()教育部人文社会科学研究项目 基于价值 信任医疗的中医药三医联动模型构建与实证研究()作者简介:朱亚洲()男 安徽阜阳人 在读硕士研究生 主要从事卫生经济与政策方面的研究 通信作者:梁力中()男 广东茂名人 硕士 副研究员 主要从事医疗大数据挖掘方面的研究高质量发展背景下低价值医疗治理研究朱亚洲 朱丽云 王海丘 梁力中(广东医科大学公共卫生学院 广东 东莞 广西师范大学政治与公共管理学院 广西 桂林 广东医科大学附属医院 广东 湛江 广东医科大学医疗保障研究院 广东 湛江)摘 要:在公立医院高质量发展的背景下 低价值医疗的治理有利于减少医疗过程中不必要的浪费 对于缓解医疗资源配置压力有重大的意义 通过研究低价值医疗的概念、表现、危害、治理措施等 结合国内过度医疗与不合理医疗 与低价值医疗相应的治理进行比较 总结其相同点与不同点 为通过精准治理体系促进我国的医院高质量发展提供参考与借鉴关键词:医疗治理 低价值医疗 过度医疗 不合理医疗中图分类号:文献标志码:文章编号:()/:为提高医疗机构医疗质量 控制医疗卫生费用不合理增长 国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见(国办发 号)明确指出:“公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效 运行模式从粗放管理转向精细化管理 引导医院回归功能定位 提高效率、节约费用 减轻患者就医负担”因此 低价值诊治行为治理对于公立医院的高质量发展有着重大意义 在医疗资源配置有限的情况下 减少低价值医疗可以提高医疗质量 减轻患者的负担优化医疗服务资源的利用 并推动医疗卫生事业的可持续发展 本文将着重介绍低价值医疗相关理论、概念、研究现状与治理措施 为我国现阶段过度医疗与不合理医疗治理提供参考 低价值医疗概念 低价值医疗的定义低价值医疗起源于美国哈佛大学商学院迈克尔波特教授等人提出的价值医疗()体系 指的是以价值为核心以患者需求为中心 重视患者的健康产出与医疗成本 关注每单位的医疗开支所获得的医疗效果而非医疗服务量的医疗模式 被理解为“最高性价比的医疗”能够在有限的资源中让医疗服务价值发挥得更加高效以价值医疗的关键要素 “医疗开支”与“医疗效果”建立坐标系 医疗服务可以划分为高价值医疗、低价值医疗与仍需要分析的情况(见图)其中低价值医疗指的是在医疗过程中根据效果、成本、患者体验感等各方面综合考量 按照医学循证原则所识别出的对治疗无用甚至有害的医疗服务行为图 价值医疗的主要分类第 期朱亚洲 朱丽云 王海丘 等:高质量发展背景下低价值医疗治理研究 低价值医疗的特点根据国内外相关独立研究结果 低价值医疗具有以下特点:普遍性:有学者在对美国 个独立医疗系统的分析中发现美国约有 的患者在诊疗过程中获得了至少一项低价值医疗服务 无效性:过度的医疗投入并不能得到期望的健康产出 反而会导致有限的医疗资源被浪费 有害性:低价值医疗既包括可能会增加患者医疗费用的经济损害 也包括潜在的健康损害由于低价值医疗的存在 使本来就十分有限的医疗资源遭到了更大程度的浪费 使急需接受医疗救治的患者接受应有的医疗服务的难度增加 造成了医疗卫生服务不公平 出现了医疗资源浪费、医疗资源不足与医疗服务不公并存的矛盾状态 低价值医疗的研究现状美国、加拿大、澳大利亚等国家已经对低价值医疗服务开始了广泛的研究 为低价值医疗的精准识别、科学治理奠定了良好基础 鼓励各国医疗卫生组织识别并减少低价值医疗服务 主要包括了美国“明智选择”运动、英国“”、澳大利亚的医疗保险报销清单综合管理运动、美国临床肿瘤学会价值框架等 国际学界对低价值医疗的研究较多关注医疗质量的提升(包括减少患者伤害、减少无效治疗 提升医疗决策水平等)以及低价值医疗在基层医疗卫生中的情况国内对低价值医疗研究主要是过度医疗以及不合理医疗方面 过度医疗指超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程 是与适度医疗相对应的医疗行为 在实际临床过程中 主要指临床医师违背医疗相关法律法规、权威诊疗指南、医保付费限制等原则 对患者采取超出治疗需要的不当医疗措施的行为 不合理医疗 又称不合理诊疗 是与合理医疗相对的 违反医疗相关法律法规、诊疗技术规范 损害人民群众利益的不合理检查、不合理治疗与不合理用药等行为 低价值医疗的表现和危害 低价值医疗的表现 低价值医疗检查低价值医疗检查指在医生未经充分讨论或与患者明确告知的情况下 进行过于频繁或不必要的疗检查 导致患者身体受到不必要的伤害或浪费医疗资源的行为 常见的不必要的医疗检查包括常规血常规、射线、心电图、/检查等 在某些情况下 这些检查无法为患者提供明确的诊断结果 同时还可能引起误诊、影响治疗、浪费医药资源和增加医疗费用等后果 低价值用药低价值用药是指医生或患者在药物治疗中 不按照医学指导原则和药物使用的规范 以及药物质量和有效性的要求 使用不合适的药物、剂量、频率和疗程 或者是过量使用和不合适的联合用药等行为 这些不合理的用药行为 会导致患者出现毒副反应、耐药病原体、交叉感染、免疫力低下等副作用 增加药物疗效不良和药物依赖性等负面结果 对患者健康产生负面影响 增加了患者医疗支出中药品支出的比例 低价值手术低价值手术是指在医疗过程中 没有充分的理由而进行的外科手术 无法取得预期效果或没有改善患者病情的情况下进行的干预措施 这些手术可能是根据错误或过度诊断的结果做出的 或是基于经验不足或未见效的治疗方案 不必要的手术可能会导致患者额外的身心负担 包括手术并发症、愈后问题、感染风险、家庭负担 以及不必要的经济负担等 例如剖宫产手术 如果孕妇有妊娠并发症或难产倾向 手术是适宜的 但如果孕妇和胎儿一切指征正常 进行剖宫产就属于低价值医疗 因为它不仅增加了医疗费用 还会对产妇造成伤害 低价值住院低价值住院是指在许多情况下 患者并不需要被住院治疗或者仅需要短期住院即可 然而 出于利益目标 医生或医院可能会以较低标准将患者收治入院 即国内存在的低标准入院问题 这可能导致医疗费用的增加、医疗资源的浪费、患者的痛苦、甚至导致医疗错误和并发症 特别是在医疗资源相对紧张的情况下 过度住院会使医疗资源的浪费更无价值 低价值医疗的危害 浪费医疗资源低价值医疗会浪费医疗资源 如果医疗资源被用在无价值的治疗上 就无法用于更有效或必要的治疗 导致医疗效率下降 此外 低价值医疗可能需要大量额外的药物或检查 这些医疗资源本可以用于更加迫切需要的医学诊治上 从而影响整个医疗体系的效率和质量 例如不必要的血液检查、等医疗项目都容易浪费不必要的资源 增加医疗风险低价值医疗可能无法有效地解决患者的健康问题 有时甚至会使问题恶化 不必要的药物处方及手术治疗都可能会使患者在接受治疗时暴露于较高的医疗风险中 甚至产生副作用或并发症 例如使用不必要的输血会增加感染等并发症的风险 降低患者满意度低价值医疗可能无法达到预期的治疗效果 甚至可能带来更差的医疗结果 降低患者的满意度 患者可能会对医生和医疗体验失去信任 转而追寻更高质量的医疗服务 增加医疗成本低价值医疗会增加患者的医疗成本 尤其是在医疗保险因素确保的前提下 这些成本可能对患者和医疗机构都是不必要的负担 如对于一个完全健康的个体 没有必要在进行手术前进行过多的身体检查和测卫生软科学第 卷试 而这些检查会显著增加患者的费用 低价值医疗的治理措施 国外治理措施已有的研究经验表明 对指定低价值医疗项目的控制能够显著降低患者的经济负担 提升患者健康产出 如美国梅奥诊所、佛罗里达州内穆尔儿童医院等多家医院增加了“首席价值官”()岗位 以拓展、扩大价值衡量标准为己任 促进多质量部门的整合 缩小临床部门间的质量差异 年 佛罗里达州内穆尔儿童医院的 团队建立了“价值驱动的就医结果评估方法”团队就髋膝全关节置换、住院医师实验室使用率以及脓毒症管理 个医疗领域的医疗质量、病人就医结果及费用问题 确立指标基准 精确计算诊疗过程中所有项目的费用和就医结果差异 结果表明:医疗费用、住院时间、实验室检测使用率、天内再入院的风险均得到了显著控制另外还有以美国明智选择运动为首的临床协会建议的治理措施 是现阶段覆盖面最广 影响范围最大的低价值医疗研究 该项目以美国内科学委员会为主导 对价值较低的医疗服务项目进行行业内的识别与治理 通过对医师与患者的建议项目进行干预 致力于给予患者更高质量的治疗 减少患者所受伤害 节省医疗开支 国内治理措施国内对低价值医疗的治理落在医疗过程中表现为对过度医疗、不合理医疗的政策与法规要求 国内的过度医疗与不合理医疗的治理存在一定的差异 下文将对过度医疗和不合理医疗进行介绍现阶段过度医疗主要由法律规范界定 覆盖了国家立法、政府条例等 并通过医保审核、飞行检查等方式对过度医疗进行统一约束、管理与处罚 按时间顺序可追溯至 年 国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见(国办发 号)其中首次提到要“查处医疗机构及其工作人员虚报信息套取基金、过度医疗等违法行为”但未曾明确过度医疗的具体界限 年 国务院颁发 医疗保障基金使用监督管理条例 则是从医保视角对过度医疗行为进行了具体的界定 主要包括:违反诊疗规范的过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务 另外 年 月 日实施的 中华人民共和国医师法 中提到“违反诊疗规范 对患者实施不必要的检查、治疗造成不良后果”且“情节严重的 责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书”对过度医疗的治理已被纳入国家基本法不合理医疗主要由相关的诊疗技术规范界定 例如医保规定的“两定点三目录”从实质上划定了基本医疗服务范围 即聚焦在定点医疗机构、定点药店及其产生的诊断、治疗、用药等系列服务行为 重点关注基本药品、诊疗项目、医疗服务设施目录范围内的使用情况 医保监督政策是规定不合理 医保机构通过制定明确的医保违规制度政策 从专业的管理角度出发 为不合理医疗行为划清了底线 国家卫健委等部门先后发布了 关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见(国卫医发 号)、关于开展不合理医疗检查专项治理行动的通知(国卫办医函 号)、关于印发国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程的通知(国卫办医函 号)等相关政策 对具体诊疗过程中的检查项目、收费项目、用药项目的合理性进行规范 通过开展专项治理行动 严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范、用药目录 损害人民群众利益的不合理检查项目、收费项目、用药项目 国内外治理措施对比 国内外治理措施相同点目前 过度医疗、不合理医疗与低价值医疗均是医疗卫生领域的负面概念 其治理目标、治理原则、治理方式存在一定的相同点从治理目标来看 对上述三者的研究主要是为了抑制当前医疗费用持续上涨 减少卫生资源潜在浪费 控制医疗费用的不合理支出 进一步规范诊疗过程 降低患者经济负担与受到损害的风险从治理原则来看 三者均遵循了相同的原则:患者第一原则:一切从患者需要出发 在可能现实与可行的条件下 让患者满意 以病人为中心 而不是以疾病为中心开展诊疗工作 要体现现代医学模式的要求 安全有效原则:即把医疗质量放在首位 力求高疗效 保证医疗安全 不能发生医疗引起的可允许变化范围之外的机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡 给患者带来不应发生的痛苦 诊疗责任原则:在患者诊疗的全过程中 各环节、各岗位都应指定相关责任规定 并予落实从治理方式来看 三者均是按照各自领域的标准对医疗过程中的服务项目进行一定的限制 其中 过度医疗的限定条件主要是医保部门颁发的相关法律法规、行政规范、实施指南等 如 医疗保障基金使用监督管理条例 则是对禁止的过度医疗行为进行了具体的界定 不合理医疗的限定条件针对性较强 例如上文中提及的不合理医疗检查 不合理用药等方面的治理 国外低价值医疗的实践的限定条件则是遵循了价值医疗理念 由临床专家根据现有证据 按照严格循证流程总结而来的针对具体病种的“负面清单”或是根据价值框架对治疗方案的综合评价 由相关专业临床协会以建议、参考等非强制方式进行推广 国内外治理措施不同点尽管上文提及的 种治理模式在治理目标、治理原则等内容上较为相似 但在具体实施中这仍存在诸多区别 以表格形式对概念、治理主体、治理路径等内容进行归纳 具体见表 第 期朱亚洲 朱丽云 王海丘 等:高质量发展背景下低价值医疗治理研究表 过度医疗、不合理医疗与低价值医疗治理的不同点分类低价值医疗过度医疗不合理医疗概念基于价值医疗理论的 没有临床效益或与医疗成本、潜在危害不成比例健康效益的医疗行为超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程违反医疗相关法律法规、诊疗技术规范 损害人民群众利益的不合理检查、不合理治疗与不合理用药等行为首次提出时间 年(年美国提出)年 年治理主体专业临床组织政府卫生部门政府卫生部门参考内容院内治理规范/行业治理规范法律法规诊治指南关键文件 (源起)国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见(国办发 号)关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见(国卫医发 号)分类临床负面清单、价值框架评价过度用药、过度检查、过度住院、过度耗材、过度手术不合理检查、不合理治疗、不合理用药治理路径有证据支撑 以患者为中心 综合考虑医疗费用 结合不同医学分科的特点归纳低价值医疗服务针对违反医疗相关法律法规、权威诊疗指南、医保付费限制的违法违规行为进行监管与处罚针对不合理用药、不合理检查等突出问题的大范围、全流程的检查与监管优势具备价值医疗特点 使用价值医疗理论工具 量化核算医疗价值具备国家监管优势 对医疗行为的底线进行限制具备国家监管优势 针对当前医疗中的突出问题开展监管工作不足对医疗数据要求较高 国内应用经验较少仅规范了医疗行为的底线 无法精细识别潜在的无价值的医疗行为目前研究较少“不合理”标准仅针对当下医疗特点 综合前文提及的不同治理措施的异同点 不管是过度医疗、不合理医疗还是低价值医疗的研究 目标都是为了提高医疗机构医疗质量 控制医疗费用不合理支出 减少患者所受伤害 综上 医疗行为治理模式的发展目标应该是以法律底线为过度医疗治理的基础 以疾病诊疗指南为不合理医疗治理的主要参考以疗效、成本、患者满意度结合的可量化综合评价为低价值医疗治理的关键导向 参考国际经验 由卫健部门和医保部门共同构建国内的低价值医疗清单 优化现有临床路径 形成多层次一体化的治理体系 助力健康中国与全民健康战略目标的最终达成参考文献:世界银行集团世界卫生组织国家卫卫计委等.深化中国医药卫生体制改革 建设基于价值的优质服务提供体系 /.().:/./.复旦大学健康金融研究室.价值医疗在中国 推动行业合作和业务模式创新加速医疗体系转型/.().:/./.朱亚洲曾志嵘梁力中.医疗负担激增背景下低价值医疗的国 际 研 究 进 展 .中 国 卫 生 经 济 ():.():.刘 帅刘珍明.过度医疗的危害及其预防探讨.中外医学研究():./.:/././.().:/./.胡宏伟高 敏赵英丽等.过度医疗行为研究述评.社会保障研究():.赵莉娜刘宝琴张宗久.医保视域下不合理医疗服务行为界定 产生原因与对策.中国医院():.杜凡星侯志远.防御性医疗行为现状及测量方法综述.中国卫生政策研究():.邓 璐胡银环鲁春桃.低价值医疗的识别与治理.医学与社会():.廖藏宜张艺艺./付费下异化行为表现及监管建议.中国医疗保险():./.().:/./.(本文编辑:张永光)