高频超声鉴别侵袭性与非侵袭性皮肤基底细胞癌的应用价值.pdf

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triggersapoptotic response in Candida albicansJ.Microbiology（Reading），2018，164：1 112-1 121.（收稿日期：2021-06-27）基金项目：广东省中山市第一批社会公益与基础研究项目（编号：2020B1078）。高频超声鉴别侵袭性与非侵袭性皮肤基底细胞癌的应用价值梁键锋，冯明初，罗平平，陈燕璇，王静，封慕茵（中山市中医院，广东 中山528400）摘要：目的探讨高频超声鉴别侵袭性与非侵袭性皮肤基底细胞癌（BCC）的应用价值。方法分析经病理确诊的95例皮肤BCC患者的病理切片，进一步对其病理亚型进行划分，根据病理亚型的侵袭性将患者分为侵袭性和非侵袭性，比较侵袭性和非侵袭性超声征象的差异，无相关性分析结果。结果在BCC的超声征象中，侵袭性BCC比非侵袭性更容易浸润至皮下组织（2=5.189，P=0.023），病灶内部更容易出现液性暗区（2=10.672，P=0.001）；而在病灶形态、最大直径、平均高回声点计数、后方回声变化以及Alder血流分级方面，侵袭性与非侵袭性BCC间差异无统计学意义。结论侵袭性与非侵袭性皮肤BCC的高频超声表现间有一定差异，这些差异或许能在术前鉴别二者及制定治疗方案中发挥主要作用。关键词：皮肤基底细胞癌；侵袭性；非侵袭性；高频超声中图分类号：R739.5文献标识码：A文章编号：（23）04-3264High-frequency Ultrasound Differentiates Aggressive from Non-aggressive Cutaneous Basal Cell CarcinomasLiang Jianfeng，Feng Mingchu，Luo Pingping，Chen Yanxuan，Wang Jing，Feng MuyinHospital of Traditional Chinese Medcine of Zhongshan，Zhongshan 528400，Guangdong，ChinaAbstract:ObjectiveIn order to examine the value of high-frequency ultrasound in differential diagnosis of aggressive andnon-aggressive cutaneous basal cell carcinoma（BCC）.MethodsThe pathological sections of 95 patients with BCCswere analyzed to further classify their pathological subtypes.According to the aggressiveness of pathological subtypes，patients were categorized into aggressive and non-aggressive BCCs，and the differences of aggressive and non-aggressiveultrasonographic features were compared.No correlation analysis results were found.ResultsAmong all ultrasonographicfeatures，aggressive BCCs tended to infiltrate into the sub-cutaneous tissue when compared with non-aggressive lesions（2=5.189，P=0.023）.And the cystic regions were more often seen in aggressive BCCs than in non-aggressive BCCs（2=10.672，P=0.001）.There were no significant differences in margin，maximum diameter，mean hyperechoic spots count，posterior echo or blood flow of Alder grade.ConclusionThe ultrasonographic features of aggressive and non-aggressivecutaneous BCC are different.These differences may be useful in preoperative assessments and specific surgical planning.Key words:Cutaneous basal cell carcinoma；Aggressive；Non-aggressive；High-frequency ultrasound326中国中西医结合皮肤性病学杂志2023年第22卷第4期基底细胞癌（Basal cell carcinoma，BCC）起源于表皮基底层的角质形成细胞，是最常见的皮肤恶性肿瘤，也是人类最常见的癌症之一1。手术切除是主要的治疗方法。虽然病灶通常只在局部浸润性生长而很少发生远处转移，但某些亚型的BCC由于其不完全切除和复发的倾向更大，生物学行为上表现出更高的侵袭性。目前临床上主要通过活组织检查来确定BCC的病理亚型，从而判断病灶的侵袭性，但活组织检查仅对病灶局部而非整体的侵袭性作出判断，而大约1/3的BCC为混合亚型，病灶内不同的位置有不同的侵袭性2。如果能通过一种无创的新技术在治疗前对BCC的侵袭性作出初步判断，这无疑将会为临床治疗方案的制定提供很大帮助。随着超声技术的进步，高频超声的细微分辨率越来越高，应用高频超声探查包括BCC在内的皮肤肿瘤，可以清晰显示肿瘤的内部回声结构、浸润深度、周围结构是否存在侵犯以及肿瘤血流分布等情况，这些详细的术前评估参数为个性化治疗方案的制定提供了重要的参考依据3。本研究旨在分析BCC的超声征象与侵袭性亚型之间的关系，探讨高频超声预判BCC侵袭性的可行性。1资料与方法1.1研究对象收集2017年1月2020年12月在我院皮肤科经手术病理确诊的95例BCC患者的临床资料（术前超声检查以及术后病理诊断）进行回顾性分析。其中男53例，女42例，年龄4882岁，平均（68.410.6）岁，病程15年，平均（2.40.8）年。患者均因皮肤肿物或皮损就诊，伴或不伴病变出血。1.2超声仪器与检查方法治疗前对临床怀疑是BCC的病变行术前超声检查，使用东芝Aplio 500彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率518MHz。患者体位以充分暴露病变为宜，在病变表面填充厚约1 cm的耦合剂，探头置于耦合剂表面探测病变，不直接接触病变。常规观察病变浸润层次、形态、边缘、内部回声、后方回声变化等，测量病变的最大直径（按病变最大直径是否1 cm分组4）、最大浸润深度以及最大切面平均高回声点计数5。彩色血流显像观察病变内部及周围的血流分布情况，对病灶内部血流进行Alder血流分级，并测量病变内部最大血流速度、阻力指数等。1.3病理分析病理标本通过手术切除获得。标本经过常规HE染色后，由2名经验丰富的病理科医生对标本进行BCC的确诊并划分其病理学亚型，如果2名医生的结果不同，则通过协商来达成共识。随后根据美国国立综合癌症网络（NCCN）皮肤基底细胞癌临床实践指南6的建议，将硬化型、浸润型、微结节型及鳞状细胞BCC则归类为侵袭性BCC，而结节型、浅表型以及其他有非侵袭性生长模式（如角化型、漏斗型和Pinkus纤维上皮瘤）的BCC则归类为非侵袭性BCC，混合型则按最具侵袭性的亚型分组。1.4统计学分析应用SPSS 24.0统计软件进行数据处理，BCC的超声征象在2组间的差异采用2检验进行分析。P0.05为差异有统计学意义。2结果95个BCC病例中归类为非侵袭性BCC的有80例，其中浅表型11例见图1，结节型50例见图2，归类为侵袭性BCC的有15例，其中硬化型2例，混合型19例；浸润型7例见图3，微结节型2例，混合型4例。2组的超声征象重叠较明显，病灶形态（2=0.022，P=0.882）、最大直径（2=3.571，P=0.059）、平均高回声点计数（2=2.660，P=0.103）、后方回声变化（2=2.057，P=0.357）以及Alder血流分级（2=图 1浅表型 BCC 的肉眼观图（A）、二维超声图（B）及组织病理学染色图（C）A：肉眼见前胸壁表面不平的占位；B：二维超声见局限于真皮浅层厚薄不均的占位，病变内部回声尚均匀，中央可见一个点状强回声；C：病理切片见紧贴基膜的癌巢与表皮表面平行排列，部分癌巢与临近的间质间有收缩间隙（HE染色20）CBA327Chin J Dermato Venerol Integ Trad W Med 2023,Vol.22 No.4图 2结节型 BCC 的肉眼观图（A）、二维超声图（B）及组织病理切片图（C）A：肉眼见左面部表面凹凸不平的皮损；B：二维超声见局限于真皮层内形态不规则的占位，病变内部回声尚均匀；C：病理切片见圆形边界清晰的癌巢，周边有收缩间隙（HE染色40）CBA表 1皮肤 BCC 的超声征象与侵袭性的相关性例（%）病灶超声征象n亚型2P非侵袭性侵袭性形态规则4941（83.7）8（16.3）0.022 0.882不规则4639（84.8）7（15.2）最大直径1 cm4037（92.5）3（7.5）3.571 0.0591 cm5543（78.2）12（21.8）浸润层次局限于真皮6559（69.4）6（30.6）5.189 0.023浸润至皮下3021（28.6）9（71.4）内部回声实性回声6863（92.6）5（7.4）10.672 0.001实性回声中出现囊性区2717（63.0）10（37.0）内部点状强回声数最大切面光点计数7个7062（88.6）8（11.4）2.660 0.103最大切面光点计数7个2518（72.0）7（28.0）后方回声变化无变化5345（84.9）8（15.1）2.057 0.357衰减3329（87.9）4（12.1）增强96（66.7）3（33.3）Alder血流分级0级6558（89.2）7（10.8）2.797 0.094级3022（73.3）8（26.7）2.797，P=0.094）差异无统计学意义。与非侵袭性BCC相比，侵袭性BCC更容易浸润至皮下组织（2=5.189，P=0.023），病灶内部更容易出现液性暗区（2=10.672，P=0.001），见表1。3讨论BCC通常于头面部局部浸润性生长，引起局部容颜损害，而很少发生远处转移，治疗的重点是对原发病灶的处理。局部复发是BCC治疗的主要挑战，过高估计肿瘤面积会导致不必要的美容问题，而不完全切除肿瘤会使其结构发生改变，从而产生更具攻击性的生物学行为。不同组织学亚型BCC的侵袭性也有一定差异7，病理学上，浅表型和结节型是最常见的非侵袭性BCC，在本研究中浅表型及结节型分别占所有非侵袭性BCC的13.8%（11/80）和62.5%（50/80）。光镜下可见浅表型BCC的特征是非典型基底样细胞增生，形成一个平行于表皮表面的轴，栅栏状排列的肿瘤细胞和临近的间质间有收缩间隙。结节型BCC的特征是在乳头状或网状真皮中有离散的大小不一的基底样细胞癌巢，癌巢周边的肿瘤细胞呈栅栏状排列，癌巢与间质间有收缩间隙，在部分癌巢或邻近间质中可能会有钙化8。相对于癌巢及基质排列规律的浅表型及结节型BCC，作为侵袭性BCC中最常见的病理亚型，浸润型图 3浸润型 BCC 的肉眼观图（A）、二维超声图（B）及病理病理学染色图（C）A：肉眼见额部局部高于皮肤表面的占位；B：二维超声见突破真皮，浸润至颅骨表面的占位，病变内部回声不均匀，可见多发散在分布的小液性暗区及点状强回声；C：病理切片见不规则、边界不清的肿瘤束侵入纤维间质中，其周边罕见收缩间隙（HE染色40）CBA328中国中西医结合皮肤性病学杂志2023年第22卷第4期BCC 本研究中占所有侵袭性BCC的46.7%（7/15）光镜下的结构则相对无规律可寻了。光镜下浸润型BCC由大小不一、形状不规则的癌巢组成。癌巢内肿瘤细胞有丝分裂活动频繁，细胞坏死常见，癌巢轮廓呈尖锐的角状，广泛深入到癌周间质中，癌巢周围少见收缩间隙8。Jacobs等9研究显示，非圆形癌巢、较小的周围栅栏状结构和肿瘤的侵袭性之间存在显著的关系。因为这样排列的肿瘤细胞更具侵袭性，更容易突破真皮，这也证实了本研究侵袭性BCC在超声图像上更多表现为浸润至皮下病变的结论（2=5.189，P=0.023）。而本研究的另一结论为侵袭性BCC病灶内部更容易出现液性暗区（2=10.672，P=0.001），这可能与侵袭性BCC癌巢内肿瘤细胞有丝分裂活动频繁，细胞坏死常见有关，另外Lesack等10的研究表明，相对于浅表型和结节型BCC，浸润型BCC有较厚的间质和较小的肿瘤半径，相应地肿瘤与间质比值较小。Dixon等11则发现，纤维间质与侵袭性较低的BCC相关，而侵袭性较强的BCC间质中更常见黏液样变性，较大的比例肿瘤间质以及间质中更常见的黏液样变性均有可能在超声图像上表现为液化暗区。另外本研究中非侵袭性与侵袭性BCC最大切面平均光点回声计数比较差异无统计学意义（2=2.660，P=0.103），这与Wortsman等5的结果不符，这可能与观察者对高回声光点的识别存在一定的关系。虽然目前对于BCC直径大小的分类尚无共识，临床上对肿瘤直径是否影响BCC的侵袭性也存在争议，但当使用Luz等4所建议的最大直径1 cm作为临界点区分大直径与小直径BCC时，2组的差异无统计学意义（2=3.571，P=0.059）。这可能说明BCC的最大直径与侵袭性之间不一定存在相关性，肿瘤大小的测量数据中，代表浸润层次的最大浸润深度可能比最大直径更有意义。本研究表明，通过术前高频超声观察病灶是否浸润至皮下组织，病灶内部是否存在液性暗区可以对BCC的侵袭性作出初步判断，避免了皮肤活检引起病灶边界不清影响后续治疗等问题。但本研究有一定局限性，入选病例中侵袭性BCC例数较少且病理类型不全，可能造成结果偏倚。应用高频超声鉴别侵袭性与非侵袭性BCC还有待大样本研究进一步证实或修正。综上所述，应用高频超声有助于鉴别侵袭性与非侵袭性BCC，为治疗方案的制定提供关键信息。参考文献：1Lomas A，Leonardi-Bee J，Bath-Hextall F.A systematic review ofworldwide incidence of nonmelanoma skin cancerJ.Br J Dermatol，2012，166：1 069-1 080.2Rossato LA，Carneiro RC，Macedo EM，et al.Diagnosis of aggressivesubtypes of eyelid basal cell carcinoma by 2-mm punch biopsy：Prospective and comparative study J.Rev Col Bras Cir，2016，43：262-269.3Alfageme F，Salgero I，Njera L，et al.Increased marginal stiffnessdifferentiates infiltrative from noninfiltrative cutaneous basal cellcarcinomas in the facial area：A prospective study J.J UltrasoundMed，2019，38：1 841-1 845.4Luz FB，Ferron C，Cardoso GP.Surgical treatment of basal cellcarcinoma：An algorithm based on the literatureJ.An 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