肺部感染性疾病临床医学专业授课.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2018,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2018,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肺炎概述,1,2,肺炎球菌肺炎，葡萄球菌肺炎,3,其他病原菌所致肺部感染,（,支原体，衣原体，病毒，真菌,）,4,肺脓肿,授课内容,肺部感染性疾病,肺炎概述,Pneumonia,1.掌握肺炎的临床表现、诊断与治疗。,2.熟悉肺炎的分类、鉴别诊断。,3.了解肺炎流行病学特点,要求,终末气道,肺泡,肺间质,定位,病原微生物（细菌）,理化因素,免疫损伤,过敏,药物等,致病因素,定义,定义,死亡率：门诊：,1%-5%,，住院：,12%,，,ICU:40%,近年来肺炎发病率和死亡率升高,:,社会人口老龄化,吸烟,伴有基础疾病和免疫功能低下,病原体变迁、,HAP,与,不合理使用抗生素导致,耐药性增加,病原学诊断困难,部分人群贫困化,流行病学,肺炎的发生取决于两个因素,：,宿 主,肺 炎,病原体,数量多,毒力强,免疫防御系统损害,空气，血流，蔓延，误吸，人工气道,途径？,病因和发病机制,内容,解剖分类,大叶性肺炎,间质性肺炎,小叶性肺炎,小叶性（支气管性）肺炎,：,病原体经,支气管,引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症。,致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、军团菌等。,常继发于其他疾病,X线胸片显示为,沿肺纹理分布,的,不规则片状阴影，无实变征象。,肺炎的解剖分类,-,小叶性肺炎,大小叶肺炎,X,线鉴别,：,小叶性肺炎尽管可融合或聚集成片，但其密度深浅不一，往往不局限于一段、一叶的部位。,部位,X,线表现 病原菌,大叶性,肺泡 肺叶肺段大片实变影 肺链,小叶性,细支气管 沿肺纹不规则斑片影边缘 肺链,金葡,终末细支气管 密度浅模糊,下叶受累,病毒,支原体，军团菌,肺泡,间质性,肺间质 肺下部不规则条索影 细菌,病毒,支原体,卡氏肺,从肺门向外伸展,可呈网状 囊虫，,有小片肺不张,三种解剖分类肺炎比较,练习一下,练习一下,间质性肺炎,患病环境,分类,社区获得性肺炎（,CAP,）,医院获得性肺炎,(HAP),分类,第一节 肺炎概述,指入院时不存在、不在潜伏期，入院后,48,小时内发病,（包括老年护理院、康复院等）、包括呼吸机相关肺炎（,VAP,）卫生保健相关肺炎（,HCAP,）,HAP,：,CAP=1,：,4,，,HAP,为医院感染第,1,、,2,位，具有高发病率、高死亡率、高医院资源消耗的特点,患病环境分类,-,医院获得性肺炎,病因分类,细菌性肺炎,病毒性肺炎,肺真菌病,其他病原体所致肺炎,非典型病原菌所致肺炎,理化因素肺炎,分类,内容,病史,：“,5W,”-“,Who,”:,一般情况，如性别、职业、接触史等；“,When,”,：暴露、发病时间，是否疫时；“,Where,”,在社区、医院、疫区？“,Why,”,和“,How,”,询问病因、发病方式、自觉症状与特征,症状：,常见咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难,体征,：重症见呼吸频率加快、发绀；,典型表现,为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱,临床表现,临床表现,确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断）,评估严重程度（重症肺炎？）,确定病原体（方法？）,诊断程序,诊断程序,1,、确定肺炎诊断,你认为下列哪种组合可以诊断肺炎,A,咳嗽，咳痰，,B,呼吸困难,C,胸痛,D,发热,E,氧饱和度下降,F,肺部查体出现实变体征或者湿罗音,G,痰培养培养出肺炎链球菌,H,肺部影像学出现片状浸润影或间质性改变。,I,昏迷,J,休克,K,白细胞升高或降低,A+B A+C?.A+B+C+.k?,影像学改变！,BUT.,诊断程序,1,、确定肺炎诊断,诊断思路：定性,-,是不是感染,定位,-,是不是呼吸系统的感染,是呼吸道感染,OR,肺炎？,鉴别诊断,诊断程序,1,、确定肺炎诊断,确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断）,评估严重程度（重症肺炎？）,确定病原体（方法？）,诊断程序,美国感染疾病学会,/,美国胸科学会，,2007,成人,CAP,处理共识指南：,主要标准,：,需有创机械通气,休克需使用血管收缩剂,次要标准,：,呼吸,30,次,/,分,氧合指数,250,多肺叶浸润,意识或定向障碍,氮质血症（,BUN 7mmol/L,）,白细胞,4.010,9,/L,血小板,1010,9,/L T,36,低血压，需强力液体复苏,符合,1,项主要标准或,3,项次要标准即为重症,，考虑,ICU,2,、评估严重程度,诊断程序,呼吸，循环,确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断）,评估严重程度（重症肺炎？）,确定病原体（方法？）,诊断程序,痰检,经支气管镜或人工气道吸引,防污染样本毛刷,经皮细针活检,血和胸腔积液培养,尿抗原实验：军团菌和肺炎链球菌尿抗原,血清学（免疫学）检测,分子生物学技术,注：仍有,40-50%,肺炎终为确定病原体，多为经验性治疗,诊断程序,3,、明确病原体,？,？,确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断）,评估严重程度（重症肺炎？）,确定病原体（方法？）,诊断程序,内容,时机：,使用,抗生素的时机？,停用,抗生素的时机？,经验治疗,：,根据本地区、本单位,流行病学,资料。,抗病原体治疗,：,根据,病原学,等结果。,治疗,抗感染治疗,治疗,CAP,抗感染治疗,常见病原体,：,肺炎链球菌、肺炎支原体、,肺炎衣原体、流感嗜血杆菌。,青壮年，无基础疾病,抗菌药物,：青霉素、大环内酯类、第一代头孢菌素、喹诺酮类,常见病原体,：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧,革兰阴性杆菌,、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。,老年人或有基础疾病,抗菌药物,：,氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、,-,内酰胺类,-,内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类。,治疗,HAP,抗感染治疗,第二、三代头孢菌素，,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，喹诺酮类,碳氢酶烯类,要点,：广谱、强效、足量、联合,HAP,:,喹诺酮类或氨基糖苷类联合具有抗假单胞菌活性的,内酰胺类，广谱青霉素,/,内酰胺酶抑制、碳青霉烯类的任何一种，必要时联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑安,CAP,：,内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类，青霉素过敏者用喹诺酮类和氨曲南,治疗,HAP,抗感染治疗,治疗,初始治疗后的评价和处理,初始治疗后,48,72 h,应对病情和诊断进行评价,肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程。,生命体征，氧饱和度，一般情况,好转,无改善甚至加重,治疗转归,治疗,评价和处理,体温下降-症状改善-临床状态稳定-白细胞逐渐降低或恢复正常-X线胸片病灶吸收较迟。,初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效,治疗,治疗无效的评价和处理,特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或,地方性感染性疾病,非感染性疾病误诊为肺炎,药物未能覆盖致病菌或细菌耐药,出现并发症,(,如脓胸、迁徙性病灶,),或存在影响疗效的宿主因素,(,如免疫损害,),药物热,复习小结,肺炎是指发生在 的炎症,A,、肺实质，肺泡。,B,、肺虚质，肺泡,C,、肺间质，小气道,D,、肺空质，肺间质和肺泡,E,、肺泡，小气道,F,、终末气道，肺泡，肺间质？,1,、肺炎的分类？,2,、肺炎的临床表现有哪些？,3,、肺炎的诊断步骤？,复习小结,病因分类,患病环境,分类,分,类,社区获得性肺炎（,CAP,）,医院获得性肺炎,(HAP),解剖分类,大叶性肺炎,间质性肺炎,小叶性肺炎,细菌性肺炎,病毒性肺炎,肺真菌病,其他病原体所致肺炎,非典型病原菌所致肺炎,理化因素肺炎,分类,病史,：“,5W,”-“,Who,”:,一般情况，如性别、职业、接触史等；“,When,”,：暴露、发病时间，是否疫时；“,Where,”,在社区、医院、疫区？“,Why,”,和“,How,”,询问病因、发病方式、自觉症状与特征,症状：,常见咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难,体征,：重症见呼吸频率加快、发绀；,典型表现,为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱,临床表现,临床表现,确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断）,评估严重程度（重症肺炎？）,确定病原体（方法？）,诊断程序,