胆道损伤.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的预防和处理,一、背景,腹腔镜胆囊切除（,Laporoscopic cholecystectomy,LC,）,金标准,-,普及化,-,基层化,发病率,胆道损伤（,bile duct injury,，,BDI,）是腹腔镜胆囊切除术（,LC,）常见的严重并发症之一,LC-0%,3%vs OC-0%,0.2%,一般认为,LC,所致,BDI,的发生率为,0.5%,1%,，远远高于文献报道，并且多年来维持于此水平，并无明显下降,二、,LC,术中引起,BDI,的危险因素,危险的解剖、危险的病理、危险的手术,-,黄志强,three tragic surgical errors.1)a failure to possess sufficient knowledge of normal anatomy and function,2)a failure to recognize anatomic variants when they present,3)a failure to ask for help when uncertain or unsure.All but the last of these errors are remediable with study and effort.-,Hepatobiliary Surgery,Ronald S.,LC,术中引起,BDI,的风险因素,6,、术中出血，止血措施不当,7,、外科医生盲目自信,8,、对腹腔镜术中中转开腹不能客观认识,9,、设备故障,三、,LC,术中,BDI,的分类,按损伤胆树平面分为,I,、,II,、,III,级,，,I,级为肝内胆管损伤，,II,级为肝门部胆管损伤，,III,级为胆总管损伤。按严重程度分为,A,、,B,、,C,、,D,四类,。,A,为部分损伤，,B,为横断伤，,C,为横断并缺损，,D,为狭窄,-,黄志强,例如,IA,为肝断面、胆囊床的胆汁漏，多可以自行闭合。,Strasbergs classification,五、,LC,术中,BDI,的预防措施,1,、规范化培训、缩短学习曲线；,2,、初期严格掌握适应症；,3,、及时中转开腹：,Calot,三角,“,冰冻,”,样改变,三管分辨不清,钝性分离困难者,;Mirizzi,综合征,;,解剖变异,术中无法确认壶腹形态、胆囊颈位置、胆囊管与肝外胆管的关系,;,难以控制的出血、机械故障、术中发现腹腔镜无法处理的病变。,五、,LC,术中,BDI,的预防措施,8,、术中胆道造影可有效预防胆道损伤,七、处理方法,术中发现的胆道损伤，无论是何种损伤，都应紧急行损伤修复。,对于轻度损伤（,Strasberg type A,或,C,），仅需要放置引流便可，可自行修复；,七、处理方法,对于侧壁损伤（,Strasberg type D,）可以修复损伤并放置,T,管引流或修复损伤后行,EST,并,ENBD,或支架置入；,损伤后,24 h,以内发现的胆管损伤,如果有,胆漏,需要急行剖腹探查,根据胆管损伤的情况决定手术方式,七、处理方法,损伤后,24 h,以后才发现胆管损伤,如果有胆漏,由于胆汁的浸泡、局部的炎性水肿等反应,进行胆管修复多无法保证效果,多进行胆道引流,腹腔引流,待,3,6,个月后,引流充分、局部炎性水肿消退,再进行择期胆管损伤修复吻合手术,七、处理方法,如果胆漏较轻,经皮肝穿刺胆道引流,(PTCD),或内镜经鼻胆道引流,(ENBD),后胆漏得到控制,且局部炎性反应较轻,也可以在术后,2,4,周进行损伤胆管修复,同样也可以取得满意效果。,如果没有胆漏,发现胆管损伤在,10 d,以内,可以根据损伤致梗阻上方胆管扩张的情况决定手术时间,;,如发现损伤在,10 d,以上,需尽快行胆管损伤修复。,七、处理方法,胆管端端吻合（,EEA,）：是常用的胆道损伤的修复方式。要求：,吻合口血供良好、无张力、无扭曲、,5#0,的可吸收缝线一层吻合,Roux-en-y,胆肠吻合术。若胆管缺损太长无法行端端吻合，则选择此术式。要求：胆管,1cm,最好是,1.5cm,失功能肠袢,40cm-60cm,，以最大限度减少肠液返流导致逆行感染,七、处理方法,胆道损伤还有其他的修复术式，如自体镰状韧带修复，利用肝圆韧带及带蒂脐静脉修复，带蒂的胃壁或胆囊壁瓣进行修复,八、预后决定因素,损伤的类型、平面、范围、发现的时机、手术者的手术技巧以及初次治疗的合理性,