2.水钠代谢障碍(临本Edition8).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三章水、电解质代谢紊乱,(Disturbance of water and electrolyte metabolism),泰山医学院病理生理学教研室,李卫红,(,临床医学本科适用,),2013.9,1,2,第一节水、钠代谢紊乱,(Disturbance of water and,sodium metabolism,),3,正常水、钠代谢,(Metabolism of water and sodium in nomal body),正常人体液和电解质的含量和分布,体内水交换和体液渗透压,水和电解质的平衡,相对稳定,（一）体液的含量和分布,一、正常人体液和电解质的 含量和分布,4,总体液,(TBW)60%,细胞内液,(ICF),40,(ECF),15,5%,跨细胞液,(,第三间隙液，,TCF,),1,慢交换液,细胞外液,组织间液,血浆,5,6,跨细胞液,(,第三间隙液,):,胃肠道消化液、脑脊液、关节囊液等（胃肠道、颅腔、关节囊、胸膜腔、腹膜腔等内由上皮细胞分泌的特殊分泌液）。,慢交换液：,在结缔组织、软骨、骨等中。,8,表,4-2,体液中主要电解质的含量,血浆,mEq/L,细胞间液,mEq/L,细胞内液,mEq/L,阳离子,Na,+,142,140 10,K,+,5 5,150,Ca,2+,5 5,极低,Mg,2+,3 3 40,总 量,155 153 200,阴离子,Cl,103,112 3,HCO,3,27,28 10,HPO,4,2,2 4,142,SO,4,2,1 2 5,有机酸根,6 6 ,蛋白质,16,1,40,总 量,155 153 200,血清,Na,1,3,0,-150,mmol/L,血清,Cl,98-106,mmol/L,血清,HCO,3,22-27,mmol/L,正常值,范围,9,10,二、体内水交换和体液渗透压,（一）体内各部分,体液间,及,体内外,的水不断进行交换，其交换量保持平衡,细胞内外液体的交换平衡,(,水的跨细胞移动,),:,通过细胞外、内的渗透压来完成的。,血浆和组织间液的交换平衡,(,组织液的生成与重吸收,),:,主要决定于血浆胶体渗透压和毛细血管内静水压。,体内外水、钠交换平衡,(,尿的生成与排泄,),:,通过神经,-,体液调节实现的。,(,二,),体液的渗透压,溶液,的,渗透压取决于溶质的,分子或离子数目,，体液内起渗透作用的溶质主要是电解质,。,细胞内、外的渗透压是相等的，当出现渗透压差别时，主要靠,水的移动,来维持细胞内、外液渗透压平衡。,血浆蛋白质所产生的渗透压,极小,，但对于维持血管内外液体交换和血容量意义,重大,。,11,12,正常血浆渗透压,280310 mmol/L,三、水和电解质的平衡,13,1,、水的生理功能,构成组织细胞,促进并参与物质代谢,调节体温,润滑,运输,结合水,(,一,),水的平衡,14,来源量,(ml/day),排出量,(ml/day),饮水,1300,尿液,1500,食物水,900,呼吸蒸发,350,（纯水）,代谢水,300,皮肤蒸发,500,（纯水或,低渗液）,粪便,150,Total,2500,Total,2500,2,、正常成年人每日水的出入量,15,每日最低尿量,500ml,呼吸道失水,皮肤不显性蒸发,生理需水量,:,1500-2000ml/day,(,从尿排代谢废物,35g/,日 最大浓度,6,8g,）,16,1,、钠的生理功能,维持体液的渗透压和酸碱平衡,维持神经肌肉兴奋性,（,参与细胞动作电位的形成,）,参与物质代谢,(,二,),钠的平衡,17,18,血清,Na,+,正常范围,mmol/L,19,正常成人每日需钠量,:,1,2g,/day,肾脏保钠：,多摄多排，少摄少排，不摄不排。,2,、钠的平衡,汗液中少量钠,（三）体液容量及渗透压的调节,20,1.,口渴中枢,血容量,Ang,口渴中枢,ECF,渗透压,21,2.,抗利尿激素,(antidiuretic hormone,ADH),ECF,渗透压,有效循环血量,渗透压感受器,ADH,肾,重吸收水,ECF,量渗透压,容量感受器,动脉血压,压力感受器,容量优先原则,疼痛、情绪紧张血管紧张素,22,23,（,V2,受体）,3.,醛固酮,(aldosterone,，,ALD),有效循环血量,醛固酮,肾重吸收,Na,+,H,2,O,ECF,量,低血,Na,+,高血,K,+,容量优先原则,24,25,.,心房钠尿肽,(atrial natriuretic peptide,，,ANP),心房扩张,心房肽,肾重吸收,Na,+,ECF,量,高血,Na,+,Ang,血容量,水、钠代谢紊乱,的分类,(classification of water and,sodium,metabolism disturbance),26,脱水,(dehydration),高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水,水过多,(water excess),水中毒,(,低渗性）,盐中毒,(,高渗性）,水 肿（等渗性）,一、根据体液渗透压分类,27,28,二、根据血钠和体液容量分类,低钠血症,高容量性低钠血症,低容量性低钠血症,等容量性低钠血症,高钠血症,高容量性高钠血症,低容量性高钠血症,等容量性高钠血症,正常血钠性水紊乱,等渗性脱水,水肿,1,、概念,低容量性高钠血症,(hypovolemic hypernatremia),(,一,),高渗性脱水,(hypertonic dehydration),失水失钠,血清,Na,+,150 mmol/L,血浆渗透压,310 mmol/L,ECF,和,ICF,均减少,29,2,、高渗性脱水的原因和机制,水,的摄入不足,水源断绝,不能或不会喝水,(,弱、小,食道病变,),一日不饮水，,体液丧失,2%,体液丢失,15%,，可导致死亡,水,的丢失过多,呼吸道、皮肤失水增多,肾脏失水,（尿崩症、脱水剂、高蛋白饮食）,胃肠道丢失,（吐、泻、消化道引流）,丧失,低渗液或等渗液,渴感障碍,30,血,浆,组织间液,细胞内液,31,2.,口渴最明显,3,、对机体的影响,3.,尿的改变,尿量减少，比重高（,ADH,）,早期尿钠偏多，晚期减少,(ALD,),1.,细胞内液出胞外,汗腺细胞脱水，,脱水热,脑细胞脱水，,中枢功能障碍,脑出血及蛛网膜下腔出血,4.,不易休克,5.,血液浓缩最不明显,32,33,4,、防治的病理生理学基础,防治原发病，去除病因,补水：口服水或静脉,5%-10%,葡萄,糖溶液,（注意量、速度）,适当补钠、补钾,1,、概念,(concept),低容量性低钠血症,（,hypovolemic hyponatremia),(,二,),低渗性脱水,(Hypotonic dehydration),失钠 失水,血清,Na,+,130 mmol/L,血浆渗透压,280 mmol/L,ECF,减少,34,2,、低渗性脱水的原因和机制,肾脏途径丢失,钠,肾外因素丢失,钠,排钠利尿剂,肾上腺皮质功能不全,肾脏浓缩功能障碍,肾脏,重吸收,Na,H,2,O,减少,消化道失液,经皮肤失液,（汗、烧伤）,含大量,Na,、,H,2,O,的液体,丧失,肾小管酸中毒（,型,）,第三间隙积聚,处理措施不当（医源性）,35,血,浆,组织间液,细胞内液,36,3.,口渴不明显,早期不出现，晚期轻度,3,、对机体的影响,4.,尿的改变,早期尿量不减少，晚期减少,肾性失钠，尿钠增多,肾外因素失钠，尿钠减少,1.,细胞外液进入胞内,2.,组织间液入血浆,脑细胞水肿,（颅内压）,脱水貌,（失水体征）,5.,易休克,6.,血液浓缩明显,37,38,4,、防治的病理生理学基础,防治原发病，去除病因,补等渗液,（注意量、速度）,抢救休克,1.,概念,(,三,),等渗性脱水,(Isotonic dehydration),失钠 失水,血清,Na,+,130,150 mmol/L,血浆渗透压,280,310,mmol/L,39,2.,原因,丢失,等渗液,胃肠道丢失：肠液,大面积烧伤、创伤,液体积聚在第三间隙,40,尿的改变：,尿量减少，尿钠减少,3,、对机体的影响,脱水介于中间,口渴：,早期不出现，晚期轻度,休克介于中间,41,1.,概念,高容量性低钠血症,四 水中毒,(water intoxication),过多的水分在体内潴留的病理过程,血清,Na+130 mmol/L,血浆渗透压,280 mmol/L,42,2.,原因,(,2,),肾泌尿功能障碍,(,3,),ADH,分泌过多,急、,慢性,肾功能障碍,应激,某些药物：镇痛药、抗癌药等,ADH,分泌异常增多综合症,syndrome of inappropriate ADH secretion,(1),水摄入过多,43,尿的改变：,尿量增加，尿钠增多,3,、对机体的影响,低钠血症,细胞内外液均增多，细胞水肿,体重增加,44,45,大纲要求,掌握,:,三种脱水的概念、原因、机制及对机体的影响。,了解,:,水、电解质代谢的正常生理功能及调节机制；水中毒的概念、原因、机制及对机体的影响；三种脱水防治的病理生理基础。,46,水 肿,(edema),47,第一节 概述,概念：,过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。,分类：,1.,范围,全身性水肿,局部性水肿,2.,原因,肾性水肿,肝性水肿,心性水肿,营养不良性水肿,淋巴性水肿,炎性水肿,3.,分布,皮下水肿,脑水肿,肺水肿,4.,外观,显性水肿,隐性水肿,48,特点,1.,水肿液的特点：,漏出液,(transudate),：毛细血管通透性不增高 蛋白质含量,25g/L,细胞数,100,10,6,/L,水肿液比重,500,10,6,/L,水肿液的比重,1.018,49,2.,皮肤特点,：,凹陷性水肿（显性水肿）,(pitting/frank edema),当皮下组织有过多的液体（游离液体）积聚时，用手指按压时可留有凹陷，皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅。,隐性水肿（,recessive edema),全身性水肿病人在出现凹陷之前已有组织液的，并可达原体重的,10,。原因：胶体网状物,(,化学成分是透明质酸、胶原及粘多糖等,),对液体有强大的吸附能力和膨胀性。,50,3.,全身性水肿的分布特点,心性水肿：下垂部位（重力效应）,肾性水肿：眼睑或面部（组织结构特点）,肝性水肿：腹水（局部血流动力学特点）,51,对机体的影响,细胞营养障碍,器官功能障碍,抗损伤作用（炎性水肿）,循环血量过负荷的缓冲池（心性水肿）,52,水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而紧张发亮。此外，在组织学上水肿部位的间质纤维可被分隔而稀疏。,53,第二节 水肿的发生机制,(mechanisms of edema),血管内外液体交换平衡失调,体内外液体交换平衡失调,54,1,、血管内外液体交换平衡失调,组织胶渗压,Cap,内压,血浆胶渗压,组织,流体静压,淋巴,毛细血管内压,血浆胶渗压,组织胶渗压,组织静水压,淋巴回流,影响组织液生成与回流的基本因素,55,56,血管内外液体交换示意图,有效胶体渗透压,有效流体静压,有效流体静压,=,毛细血管流体静压,组织液流体静压,（,30mmHg,）,有效胶体渗透压,=,血浆胶体渗透压,组织液胶体渗透压,(10mmHg),有效滤过压,=,有效流体静压,有效胶体渗透压,=,20mmHg,（,1,）毛细血管流体静压增高,（,2,）血浆胶体渗透压降低,（,3,）微血管壁通透性增加：如炎性介质作用,：如左心衰竭 肺水肿,：血浆白蛋白减少,：恶性肿瘤淋巴结转移、丝虫病,血浆胶体渗透压,组织液胶体渗透压,：恶性肿瘤淋巴结转移、丝虫病,（,4,）淋巴回流受阻,毛细血管流体静压,组织液流体,静压,血浆胶体渗透压,组织液胶体,渗透压,57,58,59,2,、体内外液体交换平衡失调,钠、水潴留,正常体内外液体交换示意图,60,%,-70%,30,%,-40%,球,管平衡,60,钠、水潴留,肾小球滤过率下降（,GFR,）,近曲小管重吸收钠水增多,远曲小管和集合管重吸收钠水增多,球,管平衡失调,61,62,影响肾小球滤过率（,GFR,）的因素,有效滤过压,肾血浆流量,滤过膜通透性,滤过膜面积,（,1,）肾小球滤过率下降（,GFR,）,如：急性肾小球肾炎,肾小球毛细血管内皮肿胀,GFR,慢性肾小球肾炎,肾单位严重破坏,肾小球滤过面积,GFR,广泛的肾小球病变,有效循环血量的减少,滤过膜通透性,63,（,2,）近曲小管重吸收钠水增多,1,）心房肽（,ANP,）分泌,有效循环血量,心房牵张感受器兴奋性,近曲小管重吸收钠水,ANP,分泌,如：,肾病综合征、肝硬化腹水时,CHF,后期,心房淤血、缺氧,心房肌代谢、功能障碍,ANP,分泌,64,2,）肾小球滤过分数（,FF,）（球,-,管失衡）,肾小球滤过分数,=,肾小球滤过率,每分钟肾血浆流量,如：有效循环血量,肾血流,出球小动脉收缩比入球小动脉明显,FF,肾小球滤过率,相对,出球小动脉内血液,胶体渗透压,流体静压,近曲小管重吸收钠水,65,（,3,）远曲小管和集合管重吸收钠水增多,1,）血浆中醛固酮,2,）抗利尿激素（,ADH,）分泌,有效循环血量,容量感受器所受的刺激,ADH,分泌,醛固酮分泌,血浆晶体渗透压,刺激渗透压感受器,分泌增加（,RAAS,）,灭活减少（肝硬化）,66,小结：,水 肿 的 发 生 机 制,血管内外液体交换平衡失调,体内外液体交换平衡失调,毛细血管流体静压增高,血浆胶体渗透压降低,微血管壁通透性增加,淋巴回流受阻,肾小球滤过率下降（,GFR,）,近曲小管重吸收钠水增多,远曲小管和集合管重吸收钠水增多,67,68,大纲要求,掌握：,水肿的概念及机制；,熟悉：,水肿的特点。,了解：,水肿对机体的影响。,