分叉病变的预处理和优化治疗策略1015---Copy.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Vascular Systems,The European Alternative,分叉病变的优化治疗策略,药物涂层球囊在分叉病变中的应用,分叉病变治疗所面临的问题,提 纲,药物涂层球囊的安全性问题,冠脉分叉病变治疗新策略,分叉病变在,PCI,病变中占,15%16%,，但却是,PCI,操作最具挑战性的病变之一。冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块。,尽管小,profile,球囊和新型支架得以广泛应用，分叉病变,PCI,的,结果依然欠理想,急性期并发症发生率较高,：一旦发生边支闭塞，多导致非,Q,波心肌梗死,尽管支架术可显著提高分叉病变,PCI,的成功率，但,操作难度较大，再狭窄率较高,（再狭窄率为21%57%），,TVR,比率也在,18.1%-21.9%,之间。,临床事件发生率较高,：靶病变血运重建率为8%43%。,NHLBI,注册资料显示，分叉病变（,n=321）,和非分叉病变（,n=2115）,的12个月无事件生存率分别为67.9%和74.3%（,P,0.05）。,分叉病变,PCI,的主要挑战,Lefevre T,Louvard Y,Morice MC,et al.Cardiovasc Interv2000;49(3):274283.,SBo compromised after MV stenting is a common phenomena,Various size,various amount of supplying myocardium,Side branch ostial lesion is,unique,Underlying plaque,Eccentric plaque,Remodeling,Negative remodeling,Mechanisms of ostial narrowing after main branch stenting,Carina shift,plaque shift,stent struts,thrombus.,Uniqueness of bifurcation(side branch)lesions,Koo BK.et al,Circ Cardiovasc Interv 2010,E,valuation,of side branch,?,6,Calcium Limits Vessel Expansion,Freed MS,Safian RD;Manual of Interventional Cardiology,Ch.12,245-254,Significant difference in vessel compliance leads to overstretch in non-diseased tissue causing dissections,recoil,excessive injury,and poor outcomes,Unique plaque location&Carina shift,Eccentric plaque with disease free wall at carina,Negative remodeling,x,Carina shift a,ccentuates lumen eccentricity,Koo BK.et al,Circ Cardiovasc Interv 2010,8,一个,vs,两个？如果选个，应该采取何种策略,?,简单化,vs,复杂化,循证结果,vs,个人选择,并发症率,(especially MI/thrombosis),分叉病变介入治疗策略选择的根据,Alfonso F and Pan M,Rev Esp Cardiol 2014;67:790.,双支架术不可避免侧支开口多层支架,COBIS-II registry,真性分叉的病人在以下方面有着更差的结局,:,stent thrombosis(1.4%vs.0.4%;p=0.007);,TLR(9.1%vs.6.7%;p=0.01);,MACE(12.1%vs.8.2%;p b 0.001,unadjusted HR 1.51,1.21.92),Park TK et al.,Circulation J,2014;79:1954.,DCB,在分叉病变单支架治疗中的应用,仅主支植入支架,分支,:POBA+,DCB,分支,:POBA+,DCB,主支,:POBA+,DCB,单支架术,DCB ONLY,DCB,治疗分叉病变的国际多中心登记研究,J Interv Cardiol.2016 May 31.doi:10.1111/JOIC.12301,研究设计：,前瞻性、国际多中心登记研究,入组患者：,冠脉分叉病变患者（包括分支血管直径,2 mm,的病变）,治疗方法：,首选,DCB-only,策略，当存在限制血流的夹层或严重弹性回缩时，,可在主支和,/,或分支紧急植入支架,主要终点：,9,个月时缺血驱动的,TLR,分叉病变的,DCB,治疗,J Interv Cardiol.2016 May 31.doi:10.1111/JOIC.12301,(70/130),(45/130),(11/130),(4/130),共纳入,127,例患者,130,处病变，使用,184,个,DCB，64,个,BMS,9,个月时的临床结果,J Interv Cardiol.2016 May 31.doi:10.1111/JOIC.12301,DCB-only,策略治疗经选择的分叉病变患者是安全和有效的,p=0.802,p=0.789,DCB,治疗分叉病变的临床试验总结,Int J Cardiol.2016;220:589-594,研究,RCT,患者,治疗,血管造影结果,临床结果,PEPCAD V,非,28,例,MB,和,SB,使用,DCB；,MB,植入,BMS,LLL:,MB 0.380.46 mm,SB 0.210.48 mm,血管造影狭窄,3,例，,TLR 1,例,3,例迟发性,ST,DEBIUT,是,117,例,MB,植入,BMS（37,例）,MB,和,SB,使用,DCB+MB,植入,BMS（40,例）,MB,植入,DES（40,例）,节段内,LLL,（,p=0.001,）,0.49 0.85 mm,0.41 0.60 mm,0.19 0.64,MACE:29.7%vs.20%vs.7.5%，,p=0.40,TLR:27%vs.20%vs.15%；p=0.4,ST:0%vs.0%vs.2.5%,BABILON,是,108,例,MB,和,SB,使用,DCB+MB,植入,BMS（52,例）,MB,植入,DES（56,例）,节段内,LLL,（,p=0.150,）,0.31 0.48 mm,0.16 0.38 mm,MACE:17.3%vs.7.1%；p=0.105,TLR:15.4%vs.3.6%;；p=0.045,ST:1.9%vs.1.8%；p=0.958,BIOLUX-1,非,35,例,MB,植入,DES，SB,使用,DCB,SB,的,LLL：,0.10 0.43 mm,MACE:5.7%,TLR:2.9%,ST:0%,DEBSIDE,非,50,例,MB,植入,DES，SB,使用,DCB,SB,的,LLL：,0.04 0.33 mm,MB TLR：6,和,12,个月分别为,6%,和,10%；,SB TLR：6,和,12,个月分别为,2%,和,6%,SPRPEDON,非,58,例,MB,植入,DES，SB,使用,DCB,MB,的,LLL：,0.210.35 mm；,SB,的,LLL：,0.09 0.21 mm,MACE:19.0%,TVR:3%,全因死亡：,2%,RCT：,随机对照试验；,MB：,主支；,SB：,分支；,LLL：,晚期官腔丢失；,TLR：,靶病变血运重建；,ST：,支架血栓；,MACE：,主要不良心脏事件；,TVR：,靶血管血运重建,分叉病变的治疗（逐步,DCB,治疗）,病变仅在侧支,导丝进入侧支,如有必要，主支放置保护丝,0.01,侧支内预扩张,侧支内植入,DCB,病变仅在主支,导丝进入主支,如有必要，侧支放置保护丝,主支内预扩张,主支内植入,DCB,1.0.0,0.1.0,1.1.0,分叉病变的治疗（逐步,DCB,治疗）,1.1.1 1.0.1 0.1.1,病变在主支和侧支,导丝进入主支,导丝进入侧支,侧支预扩张,主支预扩张,侧支内植入,DCB,主支内植入,DCB,如有需要，最终使用无涂层球囊在主支和侧支对吻,无涂层对吻球囊对药物输送没有影响,分叉病变的治疗（逐步,DCB,治疗）,De Novo,病变使用,DCB,后血栓风险很低,研究,纳入患者人数,介入,指征,DAPT,疗程,随访中,急性和晚期血栓,PEPCAD I SVD,1,(n=118),新普力,(n=82)vs.,新普力,+BMS,De Novo,小血管病变,1,个月,DCB:0%,DCB+BMS:6.3%,PEPCAD V,(n=28),新普力,De Novo,分叉病变,（侧支）,3,个月,DCB:0%,PICCOLETO,3,(n=60),Dior II(n=29)vs.DES,De Novo,小血管病变,稳定性心绞痛或单纯,DCB,：,1,个月,DEB,或暂时支架植入：,3,个月,DCB:0%,DES:0%,DEBUIT,4,(n=117),Dior(n=40)vs.Dior+BMS vs.DES,De Novo,分叉病变,DEB:3,个月,DEB+BMS:3,个月,DES:12,个月,DCB:0%,DCB+BMS:0%,DES:2.5%,Potsdam Heart Center(n=85),5,新普力,De Novo,5.4,个月,DCB:0%,1,.,Unverdorben M et al.Clin Res Cardiol.2010 Mar;99(3):165-74.,2,.,Mathey DG;Eurointervention 2011;7:K61-65.,3,.,Cortese B et al.Heart 2010;96:1291-1296.,4,.,Stella R,TCT 2010.,5,.,Bonaventura K,TCT 2012,Cortese B et al.JACC Cardiovasc Interv.2015 Dec 28;8(15):2003-9.,DCB,治疗,De Novo,病变安全性高：,1.,急性和晚期血栓发生率低；,归因于氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛的负荷剂量和每日剂量,2.,有助于残存轻度夹层愈合。,C,型夹层,B,型夹层,A,型夹层,无夹层,DCB,治疗冠脉,De Novo,病变的研究：,48,例,A-C,型夹层未进行治疗，经过,201,天的随访，,45,例愈合,。,遗留,C,型夹层,180,天后夹层愈合,Cortese B,et al.JACC Cardiovasc Interv.2015;8(15):2003-2009.,Kleber FX et al.,Clin Res Cardiol 2014,研究设计：,Kleber,及其同事研究了无支架药物洗脱球囊（,DCB,）血管成形术治疗原发病变的管腔变化情况。,主要终点：,该研究将随访中的病变内,MLD,作为主要终点。,结果：,研究连续性纳入,56,例（,10,例男性、,46,例女性）患者，共,58,处原冠状动脉病变（,12,处,RCA,、,25,处,LAD,与,21,处,CX,），平均血管参照直径为,2.58 0.47 mm,。仅,DCB,治疗组晚期管腔增大在,4,个月随访时为,0.16 mm,（,1.75 0.58 vs 1.91 0.55 mm,，,p,标准压,单纯,DCB,治疗（,DCB only,）,DCB,远端和近端至少比预扩张区域长,2-3mm,球囊,/,血管直径比率,0.8-1.0,7-8 atm,，扩张,30-60,秒,支架术,植入,DES,DAPT,仅,DEB,：,1-3,个月,BMS-ISR,：,1-3,个月,DES-ISR,：时间取决于,DES,，但至少,1-3,个月,Spot-BMS&DEB,：,3,个月,DAPT,根据当前指南进行,血管造影结果可接受,无夹层或仅为,A,或,B,级,TIMI,血流,III,级，残余狭窄,30,夹层,C-F,级,或,TIMI,血流,30%,中国介入心脏病学杂志,.2016;24(2):24-30,药物涂层球囊学习曲线,-,逐步原则,小 结,分叉病变治疗中，棘突,/,切割球囊可以进行充分预扩张，减少斑块移位导致分支闭塞,以,DCB,额外进行分支血管扩张可改善血管造影结果，是分叉病变单支,架术治疗的优化方案；切割球囊的预处理可以确保,DCB,的输送性和药物释放的充分性,随着无植入物理念的发展，主支和侧支血管,DCB,血管成形术在临床的,应用越来越广泛：血管造影结果优于,POBA,，,MACE,和,TLR,发生率低,