多器官功能障碍综合征(MODS)JIANG该.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多器官功能障碍综合 征,MODS,及其进展,概念,MODS,是指在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上系统器官或脏器功能同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。,SIRS,&,MODS,SIRS,是感染或非感染因素,坏死组织、组织缺血和再灌注,导致机体过度炎症反应，,MODS,是,SIRS,进行性加重的最终结果，,甚或导致,MSOF,。,病 因,:,严重创伤、烧伤或大手术,脓毒血症及重症感染,休克,大量输血、输液，药物或毒物中毒等,心跳呼吸骤停,(,心肺脑复苏,),有慢性基础疾病,再遭受急性损害,临床演进,病因,全身炎症反应综合征（,SIRS,）,急性呼吸窘迫综合征（,SDRA,）,MODS,MODS发病机制,炎症失控,缺血-再灌注损伤,微循环障碍,胃肠道屏障、细菌移位,应激基因假说,高分解代谢,无酮症高血糖,骨骼肌迅即消瘦,白蛋白合成减少,高动力状态,体温升高,心排量增高，高排低阻,氧耗量增加,高应激激素,胰高糖素,儿茶酚胺,糖皮质素,应激反应,MODS诊断依据,诱发因素,全身炎症反应综合征,多器官功能障碍,临床表现与诊断标准,(,一,),肺,1,、进行性呼吸困难及低氧血症,:,PaO,2,正常值,80,100mmHg,其正常值随着年龄增加而下降 预计,PaO,2,值（,mmHg,）,102,0.33,年龄,10.0 PvO,2,正常值,40mmHg,3,吸,O,2,条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况,(1),若,PaCO,2,50mmHg,，,PaO,2,60mmHg,可判断为吸,O,2,条件下,型呼吸衰竭,(2),若,PaCO,2,50mmHg,，,PaO,2,60mmHg,可计算氧合指数，其公式为：氧合指数,=PaO,2,/FiO,2,300mmHg,提示：呼吸衰竭,(,二,),循环系统,1,、心源性休克、心肌梗死、心脏停 搏、严重心律 失常,(,室速或室颤,),；,2,、血压下降，需升压药维持血压,(,动脉收缩压,60,80mmHg,、平均动脉压,50mmHg),；多巴胺用量在,10 ug,(kgmin),或以上；,3,、低心排，,CI(,心排指数,)10mmHg(,三,),脑,意识障碍，仅存在痛觉。,如采用,Glasgow,昏迷记分，一般,mol/L),；或有肾病者，肌酐上升,2mg,(177,超过原基值,2,倍；尿少于,600ml,d,，称少尿性肾衰；,600ml,d,，称非少尿性 肾衰。尿素氮,50mg,(18mmol,L),。,(,五,),肝 血清胆红素,2mg,(34mmol,L),，并有 黄疸，,ALT,、,AST,及,LDH,超过正常值,2,倍以上。血清白蛋白降低、凝血 酶原减少、难治性高血糖等改变。应排除肝、胆疾病引起的这些变化。,(,六,),胃肠道,1,、大量呕血、便血，而需输血者；,2,、内窥镜或手术证实胃肠道出血是继发性 的，具有特征性的急性胃溃疡。,3,、不能耐受饮料及食物、胃肠蠕动消失,(,中毒性 肠麻痹,),或坏死性肠炎。,MODS诊断注意事项,掌握,MODS,高危因素，如创伤感染和中毒;,了解患者发病前的机体状态，有重要脏器慢性疾病或功能障碍者，易发生,MODS;,肺、肾或中枢神经的症状常先出现;,早期作出定性诊断，可进行试验性治疗;,发现某一器官有衰竭，应有目的地检查其他器官的功能状态以到达预先控制和中断,MODS,连锁反应。,MODS,的监测,一般生命体征的监测：,心率、心律、血压、呼吸频率、尿量,代谢指标的监测：电解质、水、酸碱平衡、血糖,血流动力学的监测：,中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排量、体循环和肺循环阻力,氧代谢监测：氧输送、氧消耗、氧摄取率,治疗,全方位支持,控制感染,尽量减少侵入性诊疗操作,加强病房管理,改善病人的免疫功能:加强营养、代谢支持、制止滥用激素和免疫抑制剂。,选择性消化道去污染术(,SDD):,口服或灌服不经肠道吸收、抑制需氧菌尤,G,和真菌的抗生素:多粘菌互,E、,妥布霉素、两性霉素,B。,不包括抗厌氧菌制剂。,外科处理,合理应用抗生素,呼吸支持,保持气道通畅,祛痰剂、超声雾化、气管插管、气管造口、加强气道湿化和肺胞灌洗,氧气治疗,高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒,机械通气:呼吸机辅助呼吸，尽早使用,PEEP。,其他:,纠正酸碱失衡、补充血容量、加强营养,肾功能支持,少尿期:严格限制入水量、防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。,多尿期:加强营养，补液量为尿量的2/3，注意补钾。,恢复期:加强营养。,血液透析和持续动静脉超滤(,CAVHD),及血浆置换。,肝功能支持,补充足够的热量和辅以能量合剂，维持正常血容量,纠正低蛋白血症。,控制全身感染，抗生素选择避免肝毒性。,肝脏支持系统:人工肝透析。,防治应激性溃疡,控制脓毒血症，矫正酸碱平衡，补充营养，胃肠减压。,不一定需要抗酸治疗。,生长抑素:善得定、施他宁治疗胃肠道出血。,MODS预后,影响因素,功能障碍的脏器数目,脑、凝血及肾功能恢复小,原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大,最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为,ARDS。,肾功能障碍多死亡，达79%。,受累器官数与死亡率:2个器官59；3个器官75，4个或4个以上100%死亡。,年龄:65岁以上死亡率可再增加20。,MODS防治,原则,:祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效地抗体克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测，注意综合防治。,早期复苏，缺血再灌注损伤。,纠正显性失代偿性休克:“需要多少补多少”“要什么补什么”,警惕隐性代偿性休克:监测,pHi,低容量性休克不应使用血管活性药,抗氧化剂和氧自由基清除剂:早用足用维,C、E、,谷胱甘肽,MODS监护,ICU,常规,血流动力学、呼吸功能、肝功能、肾功能、凝血功能、中枢神经系统功能,氧供需平衡监测,:,氧供(,DO,2,)、,氧耗(,VO,2,)、,氧摄取率(,O,2,ER),胃肠粘膜,Ph(pHi),监测,护理重点,了解,MODS,发生病因。,了解各系统脏器衰竭的典型表现和非典型变化。,加强病情观察:,体温、脉搏、呼吸、血压、意识、心电监测、尿、皮肤、药物反应。,保证营养与热量摄入。,防治感染。,