胸膜腔穿刺术专业知识培训.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸膜腔穿刺术,河北省人民医院呼吸科,刘淑贞,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第1页,胸膜腔穿刺术(thoracentesis),诊疗性,胸腔穿刺术,最惯用于胸腔积液病因诊疗,（胸膜腔积液性质）,治疗性,胸腔穿刺术,1.抽液、抽气减轻压迫症状,2.胸腔内给药等,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第2页,治疗性胸腔穿刺术,惯用于缓解大量胸腔积液造成呼吸不全,排除胸液后,胸膜腔内注入药品（,硬化剂或抗肿瘤药品），大多数医生倾向于使用胸腔引流管来注药,自发性单纯性气胸、限局性气胸,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第3页,一、适应证,胸腔积液性质不明者，作诊疗性穿刺,大量胸液压迫，造成呼吸循环障碍者,结核性渗出性胸膜炎,脓胸、脓气胸患者,肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者,外伤性血气胸,脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药品者,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第4页,二、禁忌证（一）,不合作病人,未纠正凝血疾病,呼吸功效不全或不稳定(除非是行治疗性胸腔穿刺术进行缓解),心脏血流动力学不稳定或心律不齐；不稳定性心绞痛,穿刺部位有炎症病灶,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第5页,二、禁忌证（二）,对麻醉药过敏,相对禁忌证：机械通气,大泡性肺疾病,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第6页,三、术前准备,1.,术前患者应进行,胸部x线,和,超声波检验,确定胸腔内,有没有,积液或积气,了解液体或气体所在,部位及量,多少,并标上穿刺记号,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第7页,2.器械与药品,胸腔穿刺包 1 件,：,内有 12 或 16 号带有乳胶管胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml 注射器及针头、50ml 注射器、纱布、孔巾和换药碗、消毒手套,无菌试管数只,(留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂)。量筒、容器、,麻醉药品：2%利多卡因,12普鲁卡因（预先皮试）,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第8页,四、方法,1.患者体位,：患者取坐位面向椅背，两前臂平置于椅背上，前额扶于前臂上。不能起床者可在病床上取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部，或伸过头顶，以张大肋间。,2.穿刺部位：,宜取胸部叩诊实音处,肩胛下角线或腋后线,第 7 8 肋间,腋中线,第 67肋间穿刺,腋前线,第5肋间。,包裹性积液：,宜依据 x 线或超声检验所见决定穿刺部位。,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第9页,肩胛线,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第10页,78肋间,5,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第11页,3.消毒、铺孔巾、局麻,穿刺部位依次常规消毒、戴无菌手套、铺消毒洞巾,（助手帮助打开胸穿包）,局部麻醉,（,麻药查对、消毒,）,2%,利多卡因在,下一肋骨上缘,穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。推药前要回抽有没有回血。,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第12页,4.进针并抽液,检验穿刺针：,是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。,固定穿刺处皮肤、进针、抽液：,术者左食指与中指固定穿刺处皮肤,右手将穿刺针沿,下位肋骨之上缘垂直迟缓,刺入,当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。,助手则用 L 血钳帮助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第13页,5.抽液结束时,拔出穿刺针,穿刺口消毒,盖以无菌纱布(稍用力压迫穿刺部位片刻),胶布固定,嘱患者卧床休息,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第14页,五、注意关键点（一）,1.谈话、统计、签字,：,术前应向患者说明穿刺目标和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。,对精神担心者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g以镇痛止咳。,2.,穿刺在局麻下进行，术前先做普鲁卡因皮试（利多卡因免试）。,3.,带X片及超声波检验结果，方便穿刺时参考。,4.,穿刺针应在有液体肋间隙部位进针.无包裹胸腔积液,穿刺点普通低于液面一个肋间隙,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第15页,注意关键点（二）,5.,穿刺针应沿,肋骨上缘垂直,进针，不可斜向上方以免损伤肋骨下缘处神经和血管。,6.,穿刺中患者应,防止咳嗽及转动,，必要时可事先服用可待因。,7,.,术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等,胸膜反应时处理：,应马上停顿抽液，拔出穿刺针,让患者平卧，可吸氧。,必要时皮下注射 1:1000，肾上腺素 0.3,0.5m1。,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第16页,注意关键点（三）,8.,一次抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。,以,诊疗为目标,者抽液,50 100m1。,以,减压为目标,者，首次不超出,600ml,，以后每次不超出,1000m1,。,如为,脓液，每次尽可能抽尽,。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏镜检、细菌培养及药敏试验。,如送,细胞学,检验最少留取,100ml,液体，并尽快送检，以免细胞自溶,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第17页,注意关键点（四）,9.,应防止在第,9肋间以下,穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。,11.,恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药品或硬化剂诱发化学性胸膜炎，使壁层与脏层胸膜粘连，闭合胸腔。,12.,严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重,。,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第18页,注意关键点（五）,13.,当肺复张至胸壁时，病人可能感到胸痛，假如出现猛烈胸痛，呼吸困难，心动过速，昏厥或其它严重症状时，即使胸腔内仍存在大量胸水（气体）应停顿放液（气体）。,14.,胸腔穿刺后患者均应接收胸部X线检验(直立吸气和呼气时后-前位和侧位)，以统计液体排除情况，观察被胸液遮蔽肺实质，并检验穿刺可能产生并发症。,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第19页,六、并发症,并发症并不常见,确切发生率尚不清楚.包含：,气胸：,经过穿刺针气体逸漏或其下肺创伤产生气胸；,出血：,穿刺针损伤肋下血管所致胸膜腔或胸壁出血；,晕厥：,血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥,栓塞：,空气栓塞(罕见,但灾难性),感染：,穿刺部位,进针过低或过深造成,脾或肝刺伤,；,以及快速排液1L所致,复张性肺水肿,.,死亡,极为罕见.,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第20页,胸膜腔穿刺术,评分标准,（,在医学模拟人上操作）（,12分,）,1.患者体位正确（2分）,模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。,2.穿刺点选择正确（2分）,穿刺点选在胸部叩诊实音最显著部位，普通常取肩胛线或腋后线第7,8肋间；有时也选腋中线第6,7肋间或由超声波定位确定,。,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第21页,3.消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（2分）,常规消毒皮肤，消毒直经约,15cm,戴无菌手套，覆盖消毒洞巾,用2%利多卡因在下一肋骨上缘穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第22页,(4)穿刺操作正确（5分）,考生以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液，首次抽液不超出600ml以后每次不超出1000ml（2分）,助手用止血钳帮助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体（1分）。,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第23页,如用较粗长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接上注射器，松开钳子，抽液（1分）。,抽液结束时，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、固定（1分）,(5)术后处理及正确（1分）,术后严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须马上诊治。,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第24页,普通医学院校本科教学工作评定 -内科基本技能考评表,考评项目胸穿,评分项目(100分),1.准备10,2.消毒10,3.部位20,4.进针20,5.抽吸20,6.提问20,评语,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第25页,谢谢！,.11.22,胸膜腔穿刺术专业知识培训,第26页,