肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,#,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第1页,静脉曲张自然史,胃食管静脉曲张是关系最亲密门体侧枝循环，因为其破裂会造成静脉曲张出血，是肝硬化最常见致死性并发症,肝硬化患者快要,50,会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病严重度相关（表,2,）；而,Child A,级患者只有,40,有静脉曲张，,Child C,级患者则为,85,原发性胆汁性肝硬化患者能够在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第2页,无静脉曲张患者每年以,8,速度出现静脉曲张，开始内镜筛检时没有静脉曲张肝硬化患者出现静脉曲张最强预测因子是,HVPG,10mmHg(,正常,HVPG,为,3-5mmHg),静脉曲张小患者每年以,8,速度发展成大静脉曲张,自 然 史,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第3页,静脉曲张出血每年发生率,5,-15,出血最主要预测因子是曲张静脉大小，有大静脉曲张患者首次出血（每年,15,）风险最高。,出血其它预测因子是肝硬化失代偿（,Child B/C,）和内镜下红色条纹征。,即使,40,食管静脉曲张出血可自行停顿且过去十年间治疗方面也取得了进展，但,6,周内死亡率仍最少达,20,自 然 史,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第4页,决定静脉曲张破裂主要因子,曲张静脉,壁张力,血管直径,在相同压力下，直径大血管会破裂而直径小者不会,静脉内压力,HVPG,当,HVPG,降至,12mmHg,时不会发生静脉曲张破裂,HVPG,从基线水平降低,20,再出血风险显著降低,出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡风险也低,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第5页,胃静脉曲张,胃静脉曲张不如食管静脉曲张常见，见于,5,-33,门脉高压患者,胃静脉曲张出血危险因子包含胃底静脉曲张大小（大中小，大、中、小分别定义为,10mm,、,5-10mm,、,5mm,）、,Child,分级（,C,B,A,）及内镜下静脉曲张红色征,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第6页,胃食管静脉曲张（,GOV,）,GOV1,GOV2,沿胃小弯伸展,食管静脉曲张延伸,更长且更扭曲,孤立胃静脉曲张（,IGV,）,IGV1,位于胃底,IVG2,位于胃体、胃窦或者幽门周围,需要排除脾静脉血栓形成存在,胃食管静脉曲张,位于胃底,较扭曲,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第7页,静脉曲张和静脉曲张出血诊疗,静脉曲张诊疗金标准,:,胃镜（,EGD,）,分为两个等级,:,小和大 截断直径定量大小：,5mm,分为,3,种大小,:,小、中、大 食管腔,1/3,扭曲静脉,肝硬化患者食管静脉曲张可能非侵袭性标志,:,血小板计数、脾脏大小、门静脉直径,不过，这些非侵袭性标志预测准确性仍不太满意,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第8页,一旦肝硬化诊疗得以确立，就应该进行,EGD,筛检性内镜检验时没有静脉曲张代偿性肝硬化患者，应该,2-3,年复查一次,EGD,有小静脉曲张患者，应该,1-2,年复查,EGD,出现失代偿肝硬化，应该每年复查,EGD,内镜复查频率,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第9页,静脉曲张处理,A.,没有静脉曲张肝硬化患者,在预防肝硬化患者出现静脉曲张中益处，不推荐用非选择性,阻断剂预防静脉曲张出现,(Class III,Level B).,考虑到静脉曲张自然史，教授共识小组认定首次,EGD,检验时没有静脉曲张代偿期肝硬化患者，应该在,3,年内复查,EGD(Class I,Level C).,假如有肝功失代偿证据，应该马上进行,EGD,而且每年复查,(Class I,Level C),肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第10页,B.,没有出过血小静脉曲张肝硬化患者,对静脉曲张较小且没有出血肝硬化患者，假如符合出血风险升高标准（,Child B/C,级或曲张静脉存在红色征,),，应该用非选择性,阻断剂来预防首次静脉曲张出血,(Class a,，,Level C),对静脉曲张较小且没有出血肝硬化患者，假如不符合出血风险升高标准，非选择性,阻断剂也可使用，不过长久益处还未明确,(Class,，,Level B),对静脉曲张较小且没有出血肝硬化患者，假如没有使用,阻滞剂，应在,2,年内复查,EGD(Class I,，,Level C),。假如存在肝功效失代偿证据，应该立刻行,EGD,并每年复查,(Class I,，,Level C),；对静脉曲张较小且接收,阻滞剂治疗患者，不需要,EGD,随访,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第11页,C.,有中,/,大静脉曲张但没有出过血肝硬化患者,11,个试验对,1189,例患者评定了,非选择性,阻断剂,（如普萘洛尔、纳多洛尔）与未主动治疗或抚慰剂治疗在预防首次静脉曲张出血作用，显示,阻断剂,显著降低首次静脉曲张出血风险,（对照组,30,，,阻断剂治疗组,14,），与对照组相比，,阻断剂组死亡率也较低,就非选择性,阻断剂、硬化疗法和分流术进行成本效益研究显示,阻断剂是,唯一符合成本效益形式,预防性治疗,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第12页,选择性,阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血初级预防不是最正确选择,非选择性,阻断剂作用机理,降低心输出量（,1,效应）,经过产生内脏血管收缩（,2,效应）,非选择性,阻断剂,降低门脉血流量,降低门脉压力,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第13页,阻断剂剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低,25,所以非选择性,阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）剂量要调整到最大可耐受剂量。普萘洛尔剂量通常开始时为,20mg,，,2/,日。纳多洛尔则通常为,40mg,，,1/,日,因为有一个随机化试验显示当,阻断剂治疗停顿时出血风险会复发，所以预防性治疗应该无限期连续下去,非选择性,阻断剂用量,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第14页,大约,15,患者对使用,阻断剂有相对禁忌症，如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和外周血管病,肝硬化中与,阻断剂相关最常见副作用是头晕、疲劳和气短,即使这些副作用中一个别会伴随时间或降低剂量后消失，但仍有,15,患者停药,非选择性,阻断剂副作用,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第15页,内镜下静脉曲张套扎（,EVL,）与,阻断剂比较,最近两个荟萃分析显示,EVL,首次静脉曲张出血发生率小但显著较低，而死亡率无区分,即使,EVL,组不良事件发生率显著低（,4,对,13,），不过,EVL,组不良事件更严重,2,个最大随机化试验及更近一个试验（未包含在上述引用荟萃分析中）显示在预防首次静脉曲张出血方面，,EVL,与纳多洛尔或普萘洛尔价值相当,教授共识小组认为,非选择性,阻断剂和,EVL,在预防首次静脉曲张出血方面都有效,，所以，详细采取何种方法要依据患者特点、参数选择、当地资源及专业技术来决定,对中等,/,大静脉曲张患者，假如没有出血且没有出血高风险（,Child A,级病人且无红色征），首选使用非选择性,阻断剂（普萘洛尔或纳多洛尔）；当存在,阻滞剂禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行,EVL(Class I,，,Level A),肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第16页,一级预防不推荐治疗方法,非选择性,阻断剂与单硝酸异山梨酯（,ISMN,）联合,含有协同降低门脉压力作用，理论上在预防首次静脉曲张出血时比单独,阻断剂更有效,不过，最近两个更大型双盲抚慰剂对照试验没能证实这些有益结果，且在联合治疗组观察到更多副作用,当前不推荐,阻断剂与,ISMN,联合使用来进行预防性治疗,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第17页,非选择性阻断剂与EVL(内镜下食管曲张静脉结扎),联合预防首次静脉曲张出血,因为初步结果没有差异，当前不推荐联合应用,单独,EVL,组,EVL+,普萘洛尔组,静脉曲张复发更常见,副作用更多,不论患者有或没有肝硬化高危静脉曲张,两组间在出血或死亡率方面没有区分,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第18页,在最近进行一个多中心试验中，有静脉曲张和对,阻断剂有禁忌或不耐受肝硬化患者被随机给予,ISMN,或抚慰剂。,ISMN,组治疗,1,年和,2,年首次静脉曲张出血概率较大,(p,0.056),，生存率没有区分。接收,ISMN,患者副作用更常见。,另外一个在有腹水肝硬化患者中进行随机试验深入支持这些结果,单用,ISMN,组,肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类,ISMN,是一个作用较强静脉扩张剂，可能经过加剧肝硬化患者舒血管状态造成这些患者死亡率增加,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第19页,外科分流术或,TIPS,即使在预防首次静脉曲张出血方面非常有效,但从肝脏分流血液造成脑病更常见、死亡率更高,不应该用于静脉曲张出血一级预防,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第20页,内镜硬化疗法,结果存在着争议,硬化治疗组死亡率显著比假想治疗组高,提议：硬化治疗不应该用于静脉曲张出血一级预防,早期研究结果是很有前途,晚一些研究显示没有益处,一个前瞻性随机化协作试验显示,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第21页,急性静脉曲张出血肝硬化患者治疗,1.,普通办法,收入,ICU,复苏,评定患者气道,开放周围静脉通路,维持血液动力稳定、血红蛋白靠近,8g/dL,防止过于主动用盐水复苏,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第22页,有显著凝血功效障碍和,/,或血小板降低症患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板,有上消化道出血肝硬化患者发生严重细菌性感染（,SBP,和其它感染）风险高,全部肝硬化伴,GI,出血患者均应开始短程（最多,7,天）抗生素预防性应用（,Class I,，,Level A),；推荐使用口服诺氟沙星（,400mg BID,）或静脉使用环丙沙星（不能口服服药者）,(Class I,，,Level A),。进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪（,1g/d,），尤其在喹诺酮类耐药菌高发中心,(Class I,，,Level B),肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第23页,控制急性出血预防早期复发特殊办法,最近对,15,个试验进行荟萃分析将,急诊硬化治疗,与,药品性治疗,（垂体后叶素,硝酸甘油，特利加压素，生长抑素或奥曲肽）进行了比较，显示药品治疗有相同效果而副作用较少，所以表明,药品治疗应作为静脉曲张出血一线治疗,阻断剂,不应该用于急性出血，因为会降低血压并会降低与出血相关生理性心率增加,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第24页,垂体后叶素是最强内脏血管收缩剂。会降低全部内脏器官血流，所以造成入门脉血液降低并降低门脉压力。,垂体后叶素临床使用因其各种副作用而受到限制，这与其强大血管收缩特征相关，包含心脏和外周器官缺血、心律失常、高血压和肠道缺血,即使其疗效和安全性可因适用硝酸盐类而得以显著提升，但联合治疗副作用依然较特利加压素、生长抑素或其类似物相关副作用高，所以只能在最高有效剂量下连续应用最多,24,小时，以使其副作用尽可能少出现,垂体后叶素连续静脉输注,0.2-0.4U/min,，最多可增加到,0.8U/min,。应该同时静脉应用硝酸甘油，开始剂量为,40ug/min,，最大可增加到,400ug/min,，调整到维持收缩压,90mmHg,垂体后叶素,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第25页,特利加压素是合成垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用显著更少，可有效控制急性静脉曲张出血，而且能够降低死亡率,但在美国还不能使用,特利加压素首剂,2 mg,静脉用药，,每,4,个小时,推注,2 mg,，当出血得以控制后能够逐步将剂量降低到,每,4,个小时,1mg,特利加压素,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第26页,生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽等在药理剂量下也能够引发内脏血管收缩。即使有认为这种效应是因为抑制了扩血管肽（主要是胰高血糖素）释放，但最近研究显示奥曲肽有局部缩血管效应,生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽优势是其安全性，能够连续使用,5,天甚至更长。,这些药品中，在美国只有奥曲肽能够使用，大个别是首次静脉推注,50ug,，继以,50ug/h,连续输注。生长抑素使用是,250ug,静脉推注继以,250ug/h,输注。伐普肽为,50ug,静脉推注继以,50ug/h,输注。,生长抑素及其类似物,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第27页,急性静脉曲张出血最合理治疗方法,内镜治疗与药品治疗联合应用,是急性静脉曲张出血最合理治疗方法,对,8,个试验进行荟萃分析显示，与单独内镜下治疗（硬化疗法或,EVL,）相比，内镜治疗加用药品治疗（奥曲肽、生长抑素、伐普肽）会提升对出血早期控制和,5,天止血效果，而在死亡率或严重不良事件方面没有差异,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第28页,救援治疗（补救治疗）,即使有急诊内镜和,/,或药品治疗，仍有约,10,-20,患者静脉曲张出血无法控制或早期复发,HVPG,升高,20mmHg,（于出血,24,小时内测量）显示对治疗失败有预测意义,对于内镜或药品治疗无效患者，分流治疗不论是分流手术（,Child A,级患者）还是,TIPS,，做为补救治疗（救援治疗）均证实临床上有效,分流手术和,TIPS,进行取决于当地教授经验,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第29页,气囊填塞在暂时性控制出血方面非常有效，可快速控制超出,80,患者出血,不过，其使用有潜在致死性并发症如误吸、移位和食管坏死,/,穿孔，死亡率高达,20,气囊填塞可作为无法控制出血者姑息性（暂时）办法（最多,24,小时），以安排更确定疗效治疗方法（如,TIPS,或内镜下治疗）,(Class I,，,Level B),应用气囊填塞时，强烈提议注意保护气道,气囊填塞,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第30页,胃静脉曲张,对于胃静脉曲张出血处理，缺乏可信性内容放在指南中,型胃静脉曲张（,GOV1,）是食管静脉曲张沿胃小弯延伸，所以其处理方法应该与食管静脉曲张相同,IGV1,是继发于孤立脾静脉血栓形成，在这种情况下治疗方法包含脾切术,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第31页,与内镜下硬化疗法或,EVL,相比，对于急性胃底静脉曲张出血而言，以组织粘合剂如,N-,丁酰,-,氰基丙烯酸酯、异丁基,-2-,氰基丙烯酸酯或凝血酶进行,内镜下静脉曲张闭塞更为有效,，能够更加好地控制初始出血且再出血率更低,2-,辛基氰基丙烯酸酯,（一个在美国同意用于皮肤缝合药品）可有效取得初步止血作用并预防胃底静脉曲张再出血。所以胃底静脉曲张治疗中,首选这种药品,假如没有这些药品或者操作者对这种疗法不熟悉，,TIPS,应该做为一线治疗方法,TIPS,对于无法控制胃静脉曲张出血价值，其出血控制率超出,90,假如不能进行内镜下治疗或者内镜下治疗有,1,次失败,就能够推荐用,TIPS,急性胃底静脉曲张出血,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第32页,急性静脉曲张出血停顿肝硬化患者,急性静脉曲张出血发作后存活患者再出血和死亡风险很高。未行治疗者在此次出血,1-2,年内中位再出血率为,60,左右，死亡率,33,对于静脉曲张出血发作后恢复患者，假如最少,24,小时没有出血证据，就有必要在出院前开始进行预防再出血治疗,需要分流手术,/TIPS,控制急性出血患者不需要深入预防性办法,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第33页,非选择性,阻断剂与一个,ISMN,联合使用有协同降低门脉压力作用,预防静脉曲张再出血优选药品疗法可能是一个非选择性,阻断剂与一个硝酸盐联合使用,非选择性,阻断剂与,ISMN,联合使用,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第34页,关于内镜下治疗，,EVL,是预防静脉曲张再出血最正确内镜下治疗方法，因为已经有研究显示较硬化疗法更优越。,来自不一样随机化临床试验资料显示用,EVL,治疗患者，中位再出血率约,32,。,EVL,需,7-14,天间隔重复进行直到静脉曲张消除，通常需要,2-4,次,一旦根除之后，通常每,3-6,个月重复,EGD,以评定静脉曲张复发并需要重复,EVL,最常见并发症是短暂吞咽困难和胸部不适,支持在,EVL,治疗患者使用,PPI,EVL,预防静脉曲张再出血,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第35页,阻断剂,+ISMN,与,EVL,对比,一个研究显示了联合药品疗法优势,另一个显示了,EVL,优势,第三个显示治疗组没有差异,两组疗法看起来在预防静脉曲张再出血中最少价值相同，再出血率,32,-35,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第36页,推荐联用,EVL,加非选择性,阻断剂,非选择性,阻断剂理论上会防止静脉曲张消除前再出血并预防静脉曲张复发,两个随机化试验证实了联合疗法相对单独,EVL,优势,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第37页,分流手术在预防再出血中非常有效，但显著增加肝性脑病风险且对生存率没有影响,在有专业经验中心，,Child A,级患者可考虑行分流手术,(Class I,，,Level A),不应把,TIPS,做为一线治疗，药品和内镜联合治疗后依然有静脉曲张出血复发,Child A,或,B,级患者，应该考虑进行,TIPS,分流手术和,TIPS,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第38页,具备其它移植条件患者需要转至移植中心进行评定,(Class I,，,Level C),肝 移 植,肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理,第39页,