心绞痛典型病例.pptx

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,主要内容,病例介绍,女性冠心病特点,年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南,心绞痛典型病例专家讲座,第1页,病例介绍,患者，女性，59岁,主因间断胸痛10余年加重5天,心绞痛典型病例专家讲座,第2页,病例介绍,现病史：患者缘于10余年前无显著诱因出现胸痛，为心前区闷痛，无放射、无汗出、无恶心、呕吐等，连续约5分钟可自行缓解，未予重视。今后10余年间上述症状间断发作，性质、部位同前。自述1年前曾于当地医院行冠脉造影示:“弥漫性病变”，当地医院提议行冠脉搭桥术（详细不详），今后未正规治疗。近5天来因情绪激动，心前区闷痛症状发作频繁，每日2-3次，向两侧肩臂部、背部放射,含服硝酸甘油后连续20分钟至2小时不等，为求深入治疗入院。,心绞痛典型病例专家讲座,第3页,病例介绍,既往史：,高血压病史,10,余年，最高达,180,/,100mmHg,，未规律服药治疗,型糖尿病,10,余年，平素皮下注射胰岛素治疗，未监测血糖,月经史：15,3-5,/,28-30,50,心绞痛典型病例专家讲座,第4页,查 体,T：,37.2,P：,95,次/分,R：,18,次/分 BP：,140,/,80,mmHg,神清，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心率 95次/分，律齐，第一心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。,心绞痛典型病例专家讲座,第5页,入院心电图,心绞痛典型病例专家讲座,第6页,入院心电图,心绞痛典型病例专家讲座,第7页,辅助检验,血生化：,1.92,17.6,血常规：WBC 10.310,9,N85.8%L13.3%,心肌酶、尿、便常规、胸片、心脏彩超均未见显著异常,心绞痛典型病例专家讲座,第8页,诊疗,1、冠心病,不稳定型心绞痛,2、高血压3级 很高危,3、2型糖尿病,4、高脂血症,心绞痛典型病例专家讲座,第9页,治疗过程（一）,入院后给予抗血小板、抗凝、降压、调脂等治疗,阿司匹林 100mg 1/日,氯吡格雷 75mg 1/日,盐酸贝那普利 10mg 1/日,琥珀酸美托洛尔 23.75mg 1/日,阿托伐他汀 20mg 1/日,低分子量肝素钙 6000u iH 2/日,盐酸地尔硫卓30mg q6h,心绞痛典型病例专家讲座,第10页,治疗过程（二）,患者入院后屡次发作心前区闷痛伴大汗、烦躁、不能平卧，较前显著加重，每次均连续数小时才能缓解。发作时BP140/80mmHg,心率100次/分，余查体较前无显著改变。发作时心电图示：ST段V3V6压低约0.1mv,T波V1V4 倒置,I avl、avF V5 V6 低平。心肌酶、肌钙蛋白均无升高。经抗凝、解痉、扩冠、镇静、止痛、减轻心脏负荷等治疗，效果不佳，患者仍有上述症状间断发作。遂加用盐酸替罗非班 12.5mg 连续泵点三天，之后心绞痛发作逐步降低。,心绞痛典型病例专家讲座,第11页,发作时心电图,心绞痛典型病例专家讲座,第12页,发作时心电图,心绞痛典型病例专家讲座,第13页,治疗过程（二）,经上述综合治疗后患者病情逐步平稳，偶有胸痛、胸闷发作，多发生在饭后或大便后。之后提议患者再次行冠脉造影。,心绞痛典型病例专家讲座,第14页,冠脉造影及PCI结果,冠状动脉右优势型。左主干未见狭窄。前降支近段可见99弥漫性狭窄，远端散在斑块，前向血流 TIMI 2级。第一对角支纤细，开口可见60%管状狭窄。盘旋支未见狭窄。右冠脉散在斑块，未见狭窄。,结论：冠心病单支病变,PCI治疗：于前降支病变处植入Excel 2.75x24mm支架一枚。术后手术部位无夹层及边支闭塞。前降支前向血流 TIMI 3级。前降支PCI成功。,心绞痛典型病例专家讲座,第15页,PCI过程,心绞痛典型病例专家讲座,第16页,临床转归,患者术后至今日常活动未发作胸闷、胸痛不适,。,心绞痛典型病例专家讲座,第17页,病例特点,患者有各种冠心病易患原因，如高血压、高脂血症、糖尿病、绝经女性、肥胖，并未进行正规治疗；,发作时心电图有动态改变；,应用大剂量抗血小板、抗凝、调脂、稳定斑块等药品综合治疗及支架植入后症状显著缓解,心绞痛典型病例专家讲座,第18页,病例特点,发作时胸痛症状较重，且连续时间较长，达数小时，每次缓解须吗啡、冬非合剂或力月西静推或维持静点，但心肌酶学一直无改变。,心绞痛典型病例专家讲座,第19页,主要内容,病例介绍,女性冠心病特点,年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南,心绞痛典型病例专家讲座,第20页,女性冠心病特点,一、临床表现,缺乏经典症状：女性冠心病临床症状不经典,主诉多,症状表现多样化。,常表现为轻微胸部压迫感、紧缩感。经典胸骨后压榨样疼痛相对较少，43%女性无任何胸痛症状。,常见气短、呼吸困难、疲劳、乏力、出汗等非特异性症状。,烧灼感或上腹痛等类似于消化系统症状较常见，是男性2倍。,Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease:results from the National Institutes of Health-National Heart Lung and Blood Institute-sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation(WISE)J.Circulation,109:2993-299,心绞痛典型病例专家讲座,第21页,女性冠心病特点,二、危险原因,糖尿病：使女性心血管病发生率增加37倍，男性增加23倍。,高脂血症：甘油三酯与女性冠心病相关性强于男性。,多个危险原因并存对女性影响更大,在Framingham研究中,同时合并三个以上危险因子女性患者冠心病风险是普通女性5.9倍,而男性则为2.4倍。,Risk factors for cardiovascular disease in women J.Cardiol Rev,18:11-16.,Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level ame-ta-analysis of population-based prospective studies J.J Cardiovasc Risk,1996,3:213-219.,心绞痛典型病例专家讲座,第22页,女性冠心病特点,三、心电图特点,心电图检验对于女性患者准确性低于男性。,静息心电图ST段异常，在男性是心肌灌注不良独立预测原因，在女性则不是。,负荷心电图、负荷超声心动图能提升女性冠心病诊疗敏感性。,心绞痛典型病例专家讲座,第23页,女性冠心病特点,四、冠脉病变,非阻塞病变百分比高：冠状动脉病变包含阻塞性和非阻塞性病变,阻塞性病变指经冠脉造影发觉动脉狭窄程度50%病变,狭窄50%为非阻塞性病变。非阻塞性病变可发生在有胸痛症状男女患者,而女性患者所占百分比较高。,冠脉痉挛发生率高：在因急性冠脉综合征(ACS)和ST段抬高心肌梗死入院女性患者中,有10%25%冠脉造影“正常”,没有显著狭窄,而男性,这种情况仅为6%10%,提醒在有心肌缺血或心肌梗死证据但为非阻塞性冠脉疾病患者中,女性患者更为常见。这时心肌缺血主要原因是冠脉痉挛引发缺血及冠脉血流贮备下降引发。但女性阻塞性病变发病率存在年纪依赖关系,随年纪增加而升高。75岁,发病率增至79%,已与男性持平。,Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes J.JAMA,288:3124-3129.,心绞痛典型病例专家讲座,第24页,女性冠心病特点,五、女性激素影响,绝经或女性激素缺失带来影响是:HDL-C水平下降，LDL-C水平升高,TG水平升高,TG/HDL-C比值升高,依赖女性激素内皮功效保护受到影响，致使冠心病风险增加。,不过女性激素用于冠心病一级和二级预防临床试验,如HERS-Hormone Estrogen Replacement Study及WHI-Womens Health Initiaeive Equine等均表明获益小于风险。所以指南提出:绝经后妇女不能或不能连续应用雌孕激素合剂或其它激素预防心血管疾病。,心绞痛典型病例专家讲座,第25页,主要内容,病例介绍,女性冠心病特点,年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南,心绞痛典型病例专家讲座,第26页,主要内容,危险分层,治疗策略选择,药品治疗方案,心绞痛典型病例专家讲座,第27页,危险分层,指南,提出了Grace危险评分方法、TIMI危险评分方法、PRUSUIT危险评分三种危险评定方法且对这3种方法没有限制。,心绞痛典型病例专家讲座,第28页,GRACE危险评分系统,Killip 得分 收缩压 得分 心率 得分 年纪 得分 CK 得分 危险原因 得分,分级 （mmHg）(次分)（岁）（mgdl）,0 80 58 50 0 4.0 28,90 100,依据患者危险原因进行评分，然后将各积分相加（85分低危，85133分中危，133分高危）,心绞痛典型病例专家讲座,第29页,TIMI危险评分,TIMI危险评分:以下变量符合为1分，不符合为0分，总分7分。（1）年纪65岁；（2）最少有3项冠心病危险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）；（3）既往冠脉造影证实有冠脉狭窄50；（4）就诊时心电图ST段移位；（5）最近24 h内最少有2次心绞痛发作；（6）过去7 d内使用过阿司匹林；（7）血清心肌标志物升高。,分别积分并加和（02分低危，34分中危，57分高危）。,心绞痛典型病例专家讲座,第30页,主要内容,危险分层,治疗策略选择,药品治疗方案,心绞痛典型病例专家讲座,第31页,治疗策略选择,有创治疗,强化药品治疗仍有重复发作心绞痛或静息/低活动量时心肌缺血,心肌生化标识物升高(TnT或TnI),新发生或可能新发生ST段压低,心衰症状、体征出现;或者新出现二尖瓣反流/二尖瓣反流恶化,无创性检验有高危表现,血流动力学不稳定,连续性室性心动过速,6个月内曾行PCI治疗,既往曾行CABG术,危险评分为高危(比如:TIMI评分、GRACE评分),左室功效降低(LVEF0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）,。,强调要早用-受体阻滞剂,越早应用效果越好,而且不再常规应用静脉制剂。,心绞痛典型病例专家讲座,第38页,药品治疗-ACEI和ARB,对于肺充血或左室射血分数0.40UA/NSTEMI患者，假如没有低血压（收缩压100mmHg或较基线值低30mmHg）或有用药禁忌症，前24小时内应该口服ACEI（证据级别：A）,对于不能耐受ACEI和有临床或心力衰竭放射学证据或左室射血分数0.40UA/NSTEMI患者，应该使用血管担心素受体阻断剂（证据级别：A）。,心绞痛典型病例专家讲座,第39页,药品治疗硝酸甘油,进行性缺血性胸部不适UA/NSTEMI患者，假如没有禁忌证则应该给予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分钟1一次共3次，然后评定是否需要给予静脉内硝酸甘油（证据级别：C）,前48小时有指征应用静脉内硝酸甘油治疗连续性缺血、心力衰竭或高血压。决定使用静脉内硝酸甘油和所用剂量不应该影响其它已经证实能够降低死亡率治疗（比如-受体阻滞剂或ACEI）（证据级别：B）,心绞痛典型病例专家讲座,第40页,药品治疗,-钙通道阻滞剂,对于连续性或频繁重复发作心肌缺血UA/NSTEMI患者和禁忌使用-受体阻滞剂患者，假如没有临床严重左心室功效不全或其它禁忌症，应该应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（证据级别：B）。,心绞痛典型病例专家讲座,第41页,药品治疗,-控制血脂（I类）,入院二十四小时之内评定空腹血脂（证据级别：C）。,全部UA/NSTEMI后患者（包含血管重建治疗后患者），假如没有禁忌症，不论基线LDL-C和饮食改进情况怎样，均应该给予羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀药品）（证据级别：A）。,对于住院患者，出院前就应该开始使用降脂药品（证据级别：A）。,对于 LDL-C（,100mg/dL）升高UA/NSTEMI患者，应该开始降低胆固醇治疗或强化达标至LDL-C 100mg/dL（证据级别：A）。能够深入降低至70mg/dL（IIa类，证据级别：A）。,假如甘油三酯为200,499mg/dL，则非HDL-C应该130mg/dL（证据级别：B）。,假如甘油三酯为,500mg/dL，提议在降低LDL治疗之前，使用贝特类药品或烟酸。还提议在治疗甘油三酯之后使LDL-C达标。假如可能，提议使非HDL-C130mg/dL（即超出LDL-C靶值30mg/dL）（证据级别：C）。,心绞痛典型病例专家讲座,第42页,药品治疗-非类固醇类抗炎药品,非类固醇类抗炎药品（除阿司匹林）,因为使用非类固醇类抗炎药品(阿司匹林除外)会增加死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂风险,所以指南推荐UA/NSTEMI患者停用非选择性或环氧合酶(COX)-2选择性药品()。,心绞痛典型病例专家讲座,第43页,药品治疗-磷酸二酯酶抑制剂,指南提出:使用西地那非二十四小时或他达那非48小时治疗勃起功效障碍UA/NSTEMI患者不应该使用硝酸酯类药品。,心绞痛典型病例专家讲座,第44页,药品治疗,-抗氧化维生素和叶酸,在UA/NSTEMI患者，不应该将抗氧化维生素补充品（维生素E、维生素C或胡萝卜素）及叶酸应用于二级预防（证据级别：A）。,心绞痛典型病例专家讲座,第45页,药品治疗,-激素治疗,对于发生UA/NSTEMI绝经后女性患者，不应该开始就给予雌激素加黄体酮或单独使用雌激素治疗进行冠状动脉事件二级预防（证据级别：A）,心绞痛典型病例专家讲座,第46页,指南新特点,1、UA/NSTEMI指南推荐,早期介入治疗,策略（诊疗性冠脉造影和血运重建），,年更新后指南要求对患者进行,危险分层和危险评分,。把患者分为为高危、中危和低危，然后再进行治疗策略选择。,肌钙蛋白,作为心肌损害生化标识物，,BNP,作为评价整体心脏风险标识物。2、对,不稳定和高危患者,，推荐早期介入策略，经过机械开通冠脉血流伎俩，以恢复和保持心肌正常灌注水平。,3、对于,稳定和低危,UA/NSTEMI病人，指南提议,保守治疗,策略，并进行非侵入性负荷试验（负荷超声心动图、负荷ECT等）。指南同时指出，尽管PCI可使高危患者获益，但对于,低危女性患者有害,，抗血小板和抗凝治疗成功也部分依赖于疾病危险分层。,心绞痛典型病例专家讲座,第47页,指南新特点,4、对于植入药品洗脱支架（,DES,）患者，提议抗血小板药品,氯吡格雷75mg/d最少一年,。对,SES,（西洛莫斯药品洗脱支架），提议,阿司匹林,（162-325m/d）,3个月,，,PES（紫杉醇药品洗脱支架）6个月，然后（75-162mg/d,）维持。,5、对于,保守治疗和未接收支架,植入UA/NSTEMI患者，提议,阿司匹林（75-162mg/d），以及氯吡格雷75mg/d 服用最少1个月,。而植入金属裸支架（,BMS,）患者，提议,阿司匹林（162-325mg/d）最少一月，然后（75-162mg/d）维持；氯吡格雷75mg/d 服用最少1个月。,6、全部,住院治疗,UA/NSTEMI患者，应,防止使用除阿司匹林外非甾体类抗炎药,。对于,绝经后妇女激素替换疗法也应停顿。,心绞痛典型病例专家讲座,第48页,指南新特点,7、为降低UA/NSTEMI患者复发风险，新指南强调出院后,二级预防,治疗。强调,戒烟主要性,。推荐使用,ACEI类以降低左室重构,，以及对于不能耐受ACEI和有临床和心力衰竭放射学证据或LVEF降低UA/NSTE-MI患者,均应该使用,ARB,类药品(a)。,8、尽管指南中推荐补充高剂量抗氧化剂维生素如,-胡萝卜素、维生素E、维生素C以及叶酸,，但更新指南指出依据临床试验结果，提醒这些药品,无益甚至有害。,9、与指南相比，新指南强调对低密度脂蛋白（LDL-C）和血压控制。要求将,LDL-C降低到100mg/dl以下，理想目标70mg/dl；血压140/90mmHg，对于糖尿病和慢性肾病患者，要求将血压控制在130/80mmHg以下。,心绞痛典型病例专家讲座,第49页,适应证分类,类:指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效操作或治疗。,类:指那些有益性或有效性证据存在不一样观点或意见分歧操作或治疗。,a类:相关证据/观点倾向于有用/有效。,b类:相关证据/观点不能充分说明有用/有效。,类:指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些情况下可能是有害操作或治疗。,资料分级,A级:资料来自多中心大规模临床随机对照试验。,B级:资料来自例数有限对照试验或非随机试验等。,C级:教授们一致意见是提议主要依据。,心绞痛典型病例专家讲座,第50页,