循证医学简要介绍.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,循证医学介绍,Evidence-based medicine,循证医学简要介绍,第1页,内容,一、,什么是循证医学（,EBM,）？循证实践？,二、为何兴起循证医学？,三、实践循证医学,四、,Cochrane,协作网介绍,五、什么是系统评价？,六、怎样应用系统评价？,七、怎样制作系统评价？,循证医学简要介绍,第2页,第一部分 循证医学,循证医学简要介绍,第3页,病例一,门诊一位,56,岁男性,2,型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，十一年前诊疗为糖尿病，到当前为止尚无糖尿病并发症。血糖控制很好。,近,3,年血压轻度升高，平均为,158,94mmHg,，医生告诉病人准备用药品降低血压。,患者在过去两年中没能够降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在很想知道像他这么有糖尿病伴高血压病人用降压药是否利大于害？服药对他有多少好处？,循证医学简要介绍,第4页,什么是循证医学,（,EBM,）,循证医学（,Evidence-based medicine,EBM,）意为“遵照证据医学”。,慎重、准确和明智地应用当前所能取得最好研究依据，同时结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人价值和愿望，将三者完美地结合制订出病人治疗办法。,循证医学简要介绍,第5页,循证医学实践结果是：,医生与病人形成诊治联盟,病人取得最正确临床结果和生存质量,最正确证据,临床技能,病人价值,循证医学简要介绍,第6页,什么是循证实践（,EBP,）,循证心血管病学（,Evidence-based cardiology),循证护理,(,Evidence-based nursing),循证药学,(,Evidence-based pharmacy),循证健康促进,(,Evidence-based health promition),循证儿童卫生保健,(,Evidence-based child health),循证医学简要介绍,第7页,发觉证据,评价证据,应用证据,循证医学（个体病人）,循证保健（病人组和人群）,循证实践过程,提出问题,循证医学简要介绍,第8页,循证医学大事记,1992,年，加拿大学者,David Sackett,等在国际上正式提出循证医学概念。,1992,年，英国牛津大学成立了以本国已故著名流行病学家、循证医学奠基人,Archie Cochrane,名字命名科克伦（,Cochrane,）中心，由此宣告了循证医学正式问世。,1993,年，,Cochrane,中心在牛津召开第一届年会，并成立了科克伦国际（,Cochrane,）协作网。,循证医学简要介绍,第9页,循证医学创始人,David Sackett,教授,David Sackett,是国际著名临床流行病学家，英国牛津大学,John Radeliffe,医院国,家卫生服务部（,NHS,）循证医学中心临床流行病学教授。其代表专著：,怎样实践和教授循证医学,（,How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine,）,David Sackett,循证医学简要介绍,第10页,David Sackett,教授曾屡次撰文表明他对循证医学看法及人生观，强调从经验医学到循证医学转变必定趋势。其主要观点以下：,-,今天临床医生不应该仅仅是阅读医学文件，还必须学会怎样追踪和判别医学文件才能保持知识不停充实和更新。,循证医学简要介绍,第11页,-,实践循证医学将提升医生权威。因为权威来自知识。实践循证医学可使医生保持知识更新，跟上时代发展。,循证医学简要介绍,第12页,临床流行病学与循证医学关系,1948,年，在英国开展了世界上第一个临床随机对照试验（,randomized controlled trial,RCT,）,必定了链霉素治疗肺结核疗效。在这期间，流行病学和统计学推进了临床研究发展，利用了随机分组技术控制了混杂原因，对于治疗性研究正确评价起到了不可估量作用。,1969,年，,Ruffin,一项双盲,RCT,证实了胃冰冻疗法对治疗十二指肠溃疡引发出血是无效。,循证医学简要介绍,第13页,临床流行病学（,Clinical epidemiology,）在循证医学发展中起了非常主要作用。,在,20,世纪,80,年代早期，在,Sackett DL,和,Fletcher RH,等人努力下，创造性地将流行病学与统计学有机地结合起来创建了当代临床流行病学,循证医学简要介绍,第14页,1984,年出版了阅读者指南（,Reading Guides,），指导临床医生怎样阅读医学文件，怎样制订评价病因、治疗、预后、诊疗等文件新标准,20,世纪,90,年代，,Sackett DL,等对其加以改进，制订了一套新指南，陆续在美国医学会杂志（,JAMA,）上发表，着重于指导怎样应用医学文件中得到证据来处理临床医生天天碰到临床问题，介绍了许多循证医学主要概念。,循证医学简要介绍,第15页,循证医学教育已深入临床和医学继续教育中，循证医学已成为国外许多医学教育院校医学生必修课程。,对于全科医生及临床医生,1,学会怎样实践循征医学，经过自学以问题为基础循证医学课程，掌握学习技巧和方法，成为一名终生自我教育者。,2,查寻和应用他人从事循证医学研究结果,3,采取他人制订循证医学方法。,循证医学简要介绍,第16页,当前，循证医学信息资源不停涌现，如大型数据库,Cochrance,图书馆,，,年第一期光盘杂志发表系统评价已达,1000,多篇，另一本杂志“,最正确证据,(best evidence),”,它主要搜集在杂志上发表临床试验及其系统评价并加以评论，还有一些杂志如,循证医学杂志（,Evidence-based Medicine,）,，,英国医学杂志,等等均提供相关循证医学研究主要信息。,循证医学简要介绍,第17页,循证医学与传统医学,传统医学以个人经验为主，医生依据自己实践经验、高年资医师指导，教科书和医学期刊上零碎研究汇报为依据来处理病人。,循证医学实践既重视个人临床经验又强调采取现有、最好研究证据，二者缺一不可。而这种研究依据主要强调临床研究证据。,（摘自,年,4,月 循证医学普训班 王家良教授讲稿）,循证医学简要介绍,第18页,循证医学与传统医学主要区分,对研究方法要求不一样：,经验医学对临床疗效研究多属局部小样本，往往多数缺乏统计学分析。,循证医学则要求提供证据临床研究一定要符合临床科研方法学标准而且经过严谨统计学分析，以确保研究结果可靠性。,循证医学简要介绍,第19页,循证医学与传统医学区分,结果评价指标不一样：,经验医学以适度疗效指标或替换终点指标为主，适度疗效指标如症状改进、试验室结果等指标改变来评价治疗效果。不过，这类指标存在缺点，如放疗可使肿瘤变小（适度指标），但不一定提升生存率。,循证医学是以预后终点指标为主要观察指标，如病死率、致残率、主要临床事件发生率、生存质量等，以这类指标作为观察指标可能更为理想。,循证医学简要介绍,第20页,传统医学与循证医学差异,传统医学 循证医学,1,证据起源 动物试验 临床研究,试验室研究,零碎临床研究,过时教科书,2,搜集证据 不系统全方面 系统全方面,3,评价证据 不重视 重视,4,判效指标 试验室指标改变 病人最终止局,5,治疗依据 基础研究、动物试验推论 可得到最正确,个人临床经验 研究证据,6,治疗模式 疾病医生为中心 病人为中心,循证医学简要介绍,第21页,1982,年前发表相关链激酶对急性心肌梗死死亡率影响,8,个临床试验,meta,分析结果,死亡数,/,总人数 死亡率（,%,）,相对危险度（,RR,）,纳入文件 治疗组 对照组 治疗组 对照组,及,95%CI,1 Avery(1969),20/83 15/84 24.1 17.9 1.35(0.74-2.45),2European Working 69/373 94/357 18.5 26.3 0.70(0.53,0.92),Party(1971),3Heikinheimo,22/219 17/207 10.0 8.2 1.22(0.67,2.24),4Dioguardia(1973)19/164 18/157 11.6 11.6 1.01(0.55,1.85),5Breddin(1973),13/102 29/104 12.7 27.9 0.46(0.26,0.80),6Bett(1973)21/264 23/253 8.0 9.1 0.88(0.50,1.54),7Aber(1979),43/302 44/293 14.2 15.0 0.95(0.64,1.40),8ECSG(1979)18/156 30/159 11.5 18.9 0.61(0.36,1.04),合并相对危险度,0.80,（,0.68,，,0.95,）,循证医学简要介绍,第22页,www.cochrane.org,循证医学简要介绍,第23页,中国循证医学中心,1999,年,3,月华西医科大学成立了中国,Cochrance,中心,，开展了循证医学概念及其系统评价方法培训。,年,11,月广州成立了广东省循证医学科研中心，,年出版了“循证医学”杂志。陆续发表相关系统评价、,Meta,分析等有影响文,章。,循证医学简要介绍,第24页,www.chinacochrane.org,循证医学简要介绍,第25页,循证医学意义及其应用,并非绝大部分临床医生都肯读书。,以英国某医院,1999,年一个调查统计为例：,一周内阅读专业文件不足,15,60,分钟者占主治医生,30,，住院医生,15,，实习医生,75,。我国情况恐怕更有不及。,循证医学简要介绍,第26页,一个内科医师即使只想基本掌握了解本学科最新进展和结果，那么他必须坚持天天阅读最少,19,篇文件，而这实际上不现实。面对信息轰炸，医师们只能望洋兴叹。,在基层实际医疗活动中，他们经常只能凭经验医疗病人，无暇顾及他使用方法是否依然有效或已经被证实有害。,即使在大医院，医师用于指导临床决议科学依据也经常限于教科书、零碎研究汇报，这即使非常有用，但缺点是因过时或不全方面而有偏差。,循证医学简要介绍,第27页,那么，有没有一个能够使世界各地医师都能很轻易就从浩若烟海最新研究结果中，挑选出最有用信息方法？,这正是循证医学奠基人最初想法。,应用详细表现在：,药品研究、政府决议、临床实践、医疗管理,循证医学简要介绍,第28页,www.update-,循证医学简要介绍,第29页,循证医学实践,循证医学简要介绍,第30页,循证医学实践类别,证据提供者,参加搜集与评价文件，提供最正确证据。,证据应用者,正确、客观、结合实际地应用证据。,循证医学简要介绍,第31页,病例一,门诊一位,56,岁男性,2,型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，十一年前诊疗为糖尿病，到当前为止尚无糖尿病并发症。血糖控制很好。,近,3,年血压轻度升高，平均为,158,94mmHg,，医生告诉病人准备用药品降低血压。,患者在过去两年中没能够降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在很想知道像他这么有糖尿病伴高血压病人用降压药是否利大于害？服药对他有多少好处？,循证医学简要介绍,第32页,（,1,）,提出问题,对一,56,岁,2,型糖尿病患者未治疗高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病发病率和病死率？,（,2,）搜集证据,：,最好首先检索系统评价证据，假如没有则查询单个随机对照试验，推荐使用英特网和光盘。,用糖尿病、高血压和随机对照试验组合检索策略对,EBMR,（循证医学评述数据库）进行检索，共检出约,80,篇文章，结果提醒对有轻中度高血压,2,型糖尿病患者用降压药品可降低与糖尿病相关死亡、脑卒中和微血管病变。,循证医学简要介绍,第33页,（,3,）评价证据,用防治性研究质量评价标准对检索出研究汇报进行评价，认为文章真实性和可靠性好，结果有主要临床意义,（,4,）应用证据,这些研究所纳入患者与此例病人情况相同，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采取一个,ACEI,进行降压治疗。,循证医学简要介绍,第34页,病例二,家住北京南城朱大爷，,20,多天前夜间突然 第二次脑梗塞发病，双侧面部和肢体麻木、无力，且右侧肢体偏瘫。家眷在,20,分钟之内将朱大爷送到北京某医院神经内科急诊。,值班医 生即刻给予其降低纤维蛋白原、活血化瘀及营养脑细胞 等药品治疗。,并结合循证医学内容制订了最正确治疗方案：,首先，让朱大爷戒掉烟 酒。同时，应用针对急性脑梗塞药品，白天在医院输液治疗观察；晚上破例接回家中。平时经常为朱大爷进行肢体按摩、适当搀扶行走，给予挚爱亲情感化，抚慰勉励、帮助其恢复自信等心理支持疗法。,循证医学简要介绍,第35页,循证医学实践五个步骤,一、提出临床问题,二、查找证据,三、严格评价证据,四、应用证据,五、自我评定,循证医学简要介绍,第36页,一、提出临床问题,（一）临床问题起源,常见临床问题,诊疗 一个人是否患病？什么才是患病？,诊疗疾病时，使用检验法其准确性怎样？,频率 这是不是常见病？频率怎样？,危险原因 哪些原因与疾病发生相关？,预后 病后会有什么结局？,治疗 治疗怎样改变疾病进程？,预防 一些干预是否能使健康人不发病？,费用 医疗费用怎样？,循证医学简要介绍,第37页,（二）构建临床问题,需考虑病人或疾病、干预、比较、结局、问题类型、研究类型,循证医学简要介绍,第38页,二、查找证据,循证医学简要介绍,第39页,证据种类,原始证据,原始证据是指研究者直接从研究对象获取数据进行分析而取得证据。通常研究者发表研究论文等都属于这一类研究证据。,再分析证据,再分析证据是指研究者依据一定分析目标，有选择地搜集原始研究结果，对多个原始研究结果进行深入分析而取得含有一定价值和意义证据，如,Cochrane,系统评价、,Meta,分析、文件综述等属于这种研究证据。,循证医学简要介绍,第40页,（一）搜寻证据资源和工具,MEDLINE,数据库,ncbi.nlm.nih.gov/PubMed,中国生物医学文件数据库,(CBM DATABASE),循证医学简要介绍,第41页,（二）cochrane图书馆,cochrane,图书馆是,Cochrane,协作网用于保留和传输临床疗效资料库电子光盘杂志（每年,4,期）。它是当前世界上最全方面系统评价资料库。此资料库包含：,1.,系统评价资料库（,cochrane database of systematic reviews,CDSR),有各病种不一样疗法系统评价。伴随新临床试验出现而不停地补充和更新。,此资料库首先发表研究方案，再发表系统评价全文。资料库包含系统评价全文和研究方案。全文除标题、作者及联络地址、摘要等外，正文包括研究背景和目标，研究对象纳入和排除标准、文件检索策略、研究方法和结果、讨论和结论，以及应用统计学分析方法如,meta,分析进行综合所形成图表，另外，还列出了参考文件。,循证医学简要介绍,第42页,www.update-,循证医学简要介绍,第43页,Cochrane 图书馆发表系统评价格式以下：,1,封页,题目、详细评价目录、评价者姓名、地址、联络作者及其所属协作评价组编辑部联络，对制作和更新评价予支持单位或组织。,2,摘要,背景、目标、检索策略、选择标准、资料搜集与分析、主要结果和结论以及标准引用格式。,3,系统评价文本部分,序言、研究目标、入选标准、检索策略与步骤、质量评价标准、资料提取、分析和汇总方法，纳入研究特征描述、纳入研究方法学质量评价，评价结果和讨论。,循证医学简要介绍,第44页,4,结论,临床实践意义和对研究意义,5,图表,包含纳入研究特征、排除研究理由、附加说明表格，分析图包含,meta-,分析。,为规范系统评价格式，便于查寻和以电子出版物发行，,Cochrane,协作评价组和方法学组共同开发研制了一个用于制作系统评价管理软件（,review mamager,RevMan).,此软件可由协作网网址无偿取得。,循证医学简要介绍,第45页,2.,疗效评价文摘资料库（,database of abstracts of reviews of effectiveness,DARE),3.,临床对照试验注册资料库,(Cochrane controlled trials register,CCTR),4.,与系统评价相关方法学文章目录及系统评价资料库,循证医学简要介绍,第46页,（三）主要登载系统评价杂志,1 ACP Journal Club,www.acponline.org.journals/acpjc/jcmenu.htm,2 Evidence-Based Medicine,w,ww.acponline.org.journals/ebm/ebmmenu.htm,3,光盘：,Best Evidence,循证医学简要介绍,第47页,（四）主要登载临床试验原始研究杂志,英国医学杂志,美国医学会杂志,新英格兰医学杂志,柳叶刀杂志,循证医学简要介绍,第48页,（五）临床实践指南,国家指南信息资料库,www.guideline.gov,循证医学简要介绍,第49页,三、严格评价证据,对文件评价能力,是临床医生应掌握技能。,循证医学简要介绍,第50页,证据评价,证据类型,医学文件,原始研究,二次研究,系统综述和meta分析实践指南,观察性研究,描述性研究,病例对照研究队列研究,试验性研究,随机对照试验,小区干预研究,循证医学简要介绍,第51页,循证医学证据分级水平与依据,推荐分级 证据水平 治疗预防病因证据,A 1a RCTs,系统综述,1b,单项,RCT,（,95%CI,较窄）,1c,全或无（略）,B 2a,队列研究系统综述,2b,单项队列研究（包含质量较,差,RCT,，如随访率小于,80%,2c,结局研究,3a,病例对照研究系统综述,3b,单项病例对照研究,C 4,系统病例分析及质量较差病例对照研究,D 5,没有分析评价教授意见,循证医学简要介绍,第52页,评价证据,1,资料提供研究结果是否正确可靠？,病人随机分组,打算治疗分析（,intention-to-treat,ITT),盲法,与其它治疗结果相同否,循证医学简要介绍,第53页,对一项研究结果进行真实性评价,评价研究设计科学性；,研究对象选择及诊疗、纳入与排除标准是否明确；,是否存在选择偏倚；,是否存在测量偏倚；,是否存在混杂偏倚；,统计方法选择及分析是否正确,以上各方面均正确，则研究结果含有较高真实性。,循证医学简要介绍,第54页,2,结果是什么？,治疗作用有多大？,ARR,、,RR,、,RRR,治疗作用预计有多准确？,95%CI(,可信区间）,循证医学简要介绍,第55页,临床意义评价,（一）事件发生率,(event rate),如痊愈率、病死率、药品不良反应率、发病率、患病率等。,试验组事件发生率,(experimental event rate,EER),对照组事件发生率,(control event rate,CER),。,（二）绝对危险降低率,(absolute risk reduction,ARR,),指试验组事件发生率与对照组事件发生率差。即：,ARR=CER EER,。比如，试验组病死率为,5%,，对照组病死率为,15%,，则绝对危险降低率为：,15%-5%=10%,。,（三）相对危险度（,relative risk,RR,）,RR=EER/CER,循证医学简要介绍,第56页,（四）相对危险降低率,(relative risk reduction,RRR,),指,ARR,与,CER,之商百分比，,即：,RRR=(CER-EER)/CER x100%,。如上例：,RRR=(15-5)15100%=66.67%,。,（五）绝对危险增高率,(absolute risk increase,ARI,),表示试验组与对照组发生药品不良反应或严重事件发生率之差。即：,ARI=EER-CER,。,（六）相对危险增高率,(relative risk increase,RRI,),表示,ARI,与,EER,之商百分比，即：,RRI=(EER-CER)/EER x100%,。,循证医学简要介绍,第57页,（七）预防一例不良事件发生，需要治疗总例数,(number needed to treat,NNT,),计算方法：,NTT=1/ARR,。如应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者,ARR,为,1.78%,，则,NNT=1/0.0178=56,说明需要,56,例，才可能取得预防一例死亡效果。,（八）治疗多少例患者才发生一例副效应,(number needed to harm,NNH,),计算方法：,NNH=1/ARI,。,（九）其它指标,比值比,(odds ratio,OR,),，灵敏度,(sensitivity),，特异度,(specificity),等,循证医学简要介绍,第58页,3,这些结果对处理自己病人有没有帮助？,将自己病人与文件病人相比较，是否考虑了临床全部结果，不良反应和费用,（,NNT,）,循证医学简要介绍,第59页,临床适用性评价,经过上述严格评价后，是否可照搬到临床去应用呢？,病人病情特点、社会经济情况、面临医疗环境和条件、医生技能水平，都可能有不一样差异。,病人合作和外部条件具备方可实施。,循证医学简要介绍,第60页,急性脑卒中病人溶栓治疗安全有效,德国,Koennecke,等一项研究显示，许多急性脑卒中患者适合进行静脉溶栓治疗，在日常临床医疗实践中，能够对该类患者进行安全、有效溶栓治疗。,急性缺血性卒中发病,3,小时内用组织纤溶酶原激活物（,tPA,）进行溶栓治疗，能够改进病人预后。但因为有继发脑出血危险，而且适合溶栓治疗患者百分比较少，因而，许多神经科医师对溶栓治疗安全性和疗效心存顾虑。,循证医学简要介绍,第61页,为了确定临床日常工作中进行溶栓治疗是否切实可行，,Koennecke,等在,2,年内前瞻性地评定了某一卒中治疗中心进行溶栓治疗可行性、安全性和疗效，以及卒中抢救小组完成工作情况。,主要观察指标为：溶栓治疗,3,个月后改良,Rankin,量表评分,(MRS),和,Barthel,指数,(BI),，以及有症状脑出血发生率。（,Stroke,，,32 1074),循证医学简要介绍,第62页,结果显示，共有,75,例患者（平均年纪,68,岁）接收了静脉溶栓治疗。这些患者占卒中住院患者,9.4,，占缺血性卒中患者,14.9,。出现症状后平均,144,分钟开始接收静脉溶栓治疗，其中,13,例,(17.3,),患者发病,3,小时以上才接收溶栓治疗。,2,例（,2.7,）病人发生脑出血。依据,MRS,评分，,40,病人结果为优，,32,病人为良，,13,病人为差。依据,BI,，,61,病人结果为优，,16,病人为良，,8,病人为差。死亡率为,15,。,循证医学简要介绍,第63页,关于卒中抢救小组完成工作情况，患者入院到做脑,CT,时间中位数从,30,分钟降至,22,分钟（降低,27,），入院到开始溶栓治疗时间中位数从,96,分钟降至,73,分钟（降低,14,），每个月接收溶栓治疗平均病人数由,2,例增加到,4,例。,研究人员认为，卒中抢救小组工作效率能够随时间推移取得提升，从而增加接收溶栓治疗患者百分比，并提升疗效。,循证医学简要介绍,第64页,四、应用高质量证据,注意：指导临床决议时，证据本身不能取代临床技能和临床经验。,循证医学简要介绍,第65页,高血压病人降压治疗疗效分析,高血压 脑卒中发生率（,%,）,RR RRR ARR NNT,分型 对照组（,CER,）治疗组（,EER,）,中度,0.20 0.12 0.60 0.40 0.08 13,轻度,0.015 0.009 0.60 0.40 0.006 167,循证医学简要介绍,第66页,五、对实践结果再评价（后效评价）,临床医疗质量有否改进？科研水平有否提升？,例：白蛋白制剂与病死率,孕妇超声波检验,循证医学简要介绍,第67页,Cochrane,协作网,英国流行病学家,Archie Cochrane(1909-1988),在,20,世纪,70,年代提出了循证医学思想,1992,年，在,Iain Chalmers,博士领导下，由英国国家卫生服务部,(NHS),资助，成立了以,Chochrane,姓氏命名世界上第一个循证医学中心：英国,Cochrane,中心。,循证医学简要介绍,第68页,1993,年在英国牛津正式成立了国际,Cochrane,协作网,(The Cochrane Collaboration,CC),，并确定每年召开一次国际,Cochrane,年会。,该协作网迄今在全世界已经有,13,个中心（英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国、美国和中国）。,中国,Cochrane,中心于,1999,年,3,月被国际,Cochrane,协作网正式同意注册为,Cochrane,中心之一。,循证医学简要介绍,第69页,当前,Cochrane,协作网已包含,50,多个专业协作组，几乎覆盖整个临床医学领域，,CC,内部最关键生产单位是,50,个系统评价组，即按照大家共同感兴趣且对人类健康影响最大病种成立,SR,小组（,Cochrane Review Groups,CRGs,），比如中风组、传染病组、性传输疾病组，肿瘤组等，当前已经有,50,个,CRGs,。,还有按摄影互关系远近组成不一样领域（,field,）和网络等实体，现已经有肿瘤网络、补充医学,(Complementary Medicine),、老年医学保健、健康促进、初级保健、康复医疗及相关治疗和疫苗等,7,个领域，正在筹措儿童保健、护理和药品领域，逐步涵盖医疗保健领域方方面面。,循证医学简要介绍,第70页,Cochrane,协作网标志及其任务,(,一,)Cochrane,协作网标志,Cochrane,协作网标志是一个圆形图和围绕圆形图两个粗体同心半圆环图共同组成,(,见图,),。,图,Cochrane,协作网标志,循证医学简要介绍,第71页,中间圆形图显示了,7,个,RCT,数据系统评价，每条横线代表一个,RCT,结果，纵垂线将园一分为二，用于判断结果差异有没有显著性意义。假如横线与纵垂线相交，说明被比较疗法与对照疗效差异无显著性；假如横线位于纵垂线左侧，表明被比较疗法优于对照；假如横线位于右侧，表明被比较疗法不如对照，左下角菱形符号表示系统评价结果。,循证医学简要介绍,第72页,循证医学简要介绍,第73页,该图显示是以抚慰剂为对照，应用氢化可松治疗先兆性早产孕妇以降低早产儿死亡率,7,个,RCT,数据系统评价结果。从,19721991,年，共有,7,个上述,RCT,报道，但试验结果不完全一致。该疗法是否确实有效，疗效怎样，依据单个临床试验结果难以确定。,经过系统评价结果表明：氢化可松确实能够降低新生儿死于早产并发症危险，使早产儿死亡率下降,30%50%,。但在,1989,年以前因为没有对该项研究进行系统性评价资料和分析结果，使多数产科医生不知道该治疗方法确实切效果，造成成千上万早产儿可能因为母亲未接收对应治疗而死亡。,循证医学简要介绍,第74页,（二）,Cochrane,协作网任务,Cochrane,协作网是一个国际性非赢利性民间学术团体，经过制作、保留、传输和不停更新医疗卫生各领域防治办法系统评价，帮助医生做出最正确临床决议。,循证医学简要介绍,第75页,协作网主要任务：,制作系统评价，确保为医疗保健各领域提供高质量、最新系统评价结果；,建立新中心、新专业组等；,建立国际临床研究登记；,开发系统评价软件和方法；,把系统评价结果经过电子杂志、互联网等媒体提供给世界各地医生、病人及其它医疗保健决议者。,循证医学简要介绍,第76页,Cochrane,中心任务：,组织协调本国、当地域参加,Cochrane,协作工作个人或专业组，提供方法训练和其它支持。,参加者任务：搜集原始资料或自己进行系统评价或将,Cochrane,图书馆系统评价资料翻译为本国语言进行发表或传输。,循证医学简要介绍,第77页,组织结构,指导委员会,13个cochrane中心,10个方法学组,9个领域,Cochrane系统评价小组,Cochrane图书馆,循证医学简要介绍,第78页,系统评价小组、领域和方法学组,系统评价组 每年生产,SR250-300,个,9,个领域 肿瘤网络 儿童保健、补充医学,老年保健 健康促进与公众教育 神经网络,初级保健 康复及相关治疗 疫苗,方法学组 实用性与推荐 经济学 抚慰剂作用,前瞻性,Meta,分析 出版偏倚,统计方法,循证医学简要介绍,第79页,（三）,Cochrane,协作网产品,1 Cochrane,系统评价,(CSR),资料 是协作网作者在统一工作手册指导下发表在,Cochrane,图书馆,(Cochrane Library,光盘、因特网,),系统评价资料。是由,CSR,制作在循证医学中属于最高质量证据。,循证医学简要介绍,第80页,2,参加完成,Cochrane,系统评价,循证医学简要介绍,第81页,3,Cochrane,图书馆,(Cochrane Library,CL),是协作网以光盘或因特网形式发表电子刊物，一年四期向全世界发行。,CL,是世界上临床医学各专业防治方法最全方面系统评价和,RCT,资料库，是协作网主要产品，由英国牛津,Update Software,企业出版发行。,循证医学简要介绍,第82页,循证医学,1,优点,（,1,）帮助临床医生学会提出问题，并经过文件检索去寻找答案，从而更新知识为临床实践服务，同时也提升了临床医生网上检索文件技巧。,（,2,）易学易懂，不一样水平人员均可掌握循证医学方法，有利于提升自学能力和更新知识；促进临床同行医生科研合作，寻找最正确治疗方案，从而提升医生做出最正确临床决议准确性。,（,3,）患者可在各种证据之中做出选择，以取得最正确方案。,循证医学简要介绍,第83页,2,、缺点,（,1,）花费一定时间去学习和实践。,（,2,）需要当代化上网条件及必备软件。,（,3,）一些医生因为无经验，对于检索到不一样证据常会茫然。而一些高龄医生缺乏必要电脑知识和检索能力。,循证医学简要介绍,第84页,不论你生活在亚洲山野，还是生活在非洲丛林，循证医学都给你带来了一个巨大福音：你几乎能够和世界同时，享受到当今国际社会最先进、最有效、最真实可靠医学研究结果。,最少，循证医学能够赋予你一个选择权利，让你能够从众多被确认为有效诊疗方法中，依据当地医疗条件和您本身情况作出选择，从而使你少花冤枉钱而得到更有效治疗。,循证医学简要介绍,第85页,循证医学简要介绍,第86页,你是否同意下面观点？,1,、循证医学可忽略临床经验和直觉；,2,、循证医学不需要基础研究和病理生理学知识；,3,、循证医学可忽略临床技能培训；,4,、循证医学证据只有随机对照试验和系统评价；,5,、循证医学一定会降低医疗费用；,循证医学简要介绍,第87页,第二部分 系统评价,（,systematic review),循证医学简要介绍,第88页,系统评价（,systematic review),系统评价是指应用系统、明确方法查询、选择和客观评价相关研究，并搜集、分析各研究中数据，以期为处理某一详细临床问题提供证据过程。,英文中同义词有：,Overview,systematic overview,pooling,science of research synthesis,循证医学简要介绍,第89页,何谓,Cochrane,系统评价？,是系统地对医疗保健干预办法获益和危险性可靠证据进行更新概括。,循证医学简要介绍,第90页,系统评价适用范围,1,当某种疗法多个临床试验显示疗效在程度和方向上不一致或冲突时,2,当单个试验样本量偏小,3,大规模临床试验不可能开展时,4,临床研究者新课题选定时,5,需进行亚组分析时,循证医学简要介绍,第91页,系统评价用户,临床医生、患者,医疗卫生决议者、政策制订者,研究人员,医学生,健康保险企业、药商,循证医学简要介绍,第92页,英国政府要求，全部新药开发必须先经过相关领域系统评价,澳大利亚新药审批要求提交系统评价资料,世界卫生组织利用,Cochrane,系统评价证据修改其制订基本药品目录。,循证医学简要介绍,第93页,系统评价种类,系统评价依据是否采取,meta,分析方法分为定量和定性两类。,定性系统评价是对研究结果进行描述性综合，见于某办法变异性极大，或者获取资料因为显著异质性不能合并时。,循证医学简要介绍,第94页,系统评价设计和实施步骤,循证医学简要介绍,第95页,系统评价设计,研究方案（,protocol),人员首先应具备相关知识和技能：,临床流行病学、医学统计学、文件检索、计算机操作、掌握英语能力,临床相关专业知识,先进行选题和初步检索。,以,Cochrane,系统评价作为标准介绍。,循证医学简要介绍,第96页,1,系统评价题目注册,50,个专业评价小组,2,系统评价立题,题目应表达出,4,个要素：干预办法、结局、对象（研究设计）、疾病,3,研究方案撰写,Cochrane,系统评价要求采取协作网专用系统评价软件,review Manager(RevMan4.2),制作研究方案和全文。,循证医学简要介绍,第97页,RevMan4.2,软件对研究方案统一格式要求：,封面,题目,评价者,联络地址：联络人姓名、单位和地址、电话、传真和电子邮件地址,最终编辑日期,最终修改日期,系统评价资助单位或项目名称,研究背景,研究目标,选择标准：研究设计类型、研究对象、干预、测量结局,检索策略,评价方法,参考文件,利益冲突,循证医学简要介绍,第98页,系统评价试验选择,进行综合性、无偏倚检索相关研究是系统评价主要组成部分。,依据评价问题确定检索资料库：,MEDLINE,EBMASE,BIOSIS,Cochrane,图书馆对照试验注册资料库（,CCTR,），,Cochrane,各专业组试验注册资料库。生物医学光盘数据库（,CBM,）,手工检索未发表资料、补充检索，不限定语言和发表类型，需注明检索起止日期。,循证医学简要介绍,第99页,纳入研究质量评价,内在真实性,外在真实性,偏倚,选择性偏倚（隐藏随机方案）,实施偏倚（标准化治疗方案）,退出偏倚，排除偏倚,（意向性治疗分析，敏感性分析）,循证医学简要介绍,第100页,疗效研究设计等级分类,一级：按照特定病种特定疗法搜集全部质量可靠随机对照试验（,RCT,）后所作系统评价,/Meta-,分析。,二级：单个样本量足够,RCT,结果。,三级：设有对照组但未用随机方法分组。,四级：无对照病例观察。,五级：教授意见。,循证医学简要介绍,第101页,试验研究质量评价,当前有研究从,206,项质量条目中筛选出,9,条质量标准称为 德尔菲共识（,Delphi consensus,）是较全方面研究质量评价量表，也基本由三要素组成，详细以下：,1,分配入治疗组是否为真正随机？,完全（,adequate,）：随机数字表，计算机产生随机，中心随机或编码容器。,部分（,partial,）：密封信封但无深入描述或系列编码密封不透光信封。,不恰当（,inadequate,）：交替分配，病案号码，出生日期或类似方法。,不清楚（,unknown,）：试验只提及随机或随机分组。,循证医学简要介绍,第