循证医学和文献评阅.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学与临床文件评阅,循证医学和文献评阅,第1页,什么是循证医学？,循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）,其关键思想是“任何临床医疗决议制订，都需要,基于科学研究依据,”。,它要求医生“在为病人提供医疗照料做临床决议时，诚心诚意、明确和审慎利用现有,最正确证据,”。,循证医学和文献评阅,第2页,循证医学真谛：,最正确外部证据,医生个人经验,病人需求,只有将三者有机结合以来，才是循证医学,循证医学和文献评阅,第3页,它强调是科学外部证据,假如说,临床流行病学是一门临床研究方法学,那么,循证医学则是一门临床实践方法学,二者是提升医生素质主要课程。,循证医学和文献评阅,第4页,临床流行病学是循证医学基础,一名临床科学家，要做研究、写论文，需要掌握,临床流行病学知识；,假如你经常知识更新，将外部最正确证据与自己经验结合起来，进行临床决议，你临床水平一定会取得更大提升。,这就是循证医学。,循证医学和文献评阅,第5页,循证医学起源与临床流行病学,伴随临床流行病学在国际医学领域中受到重视和发展，尤其是其中医学文件评判（critical appraisal）。,首先是临床流行病学使临床研究更含有科学性，,另首先是医学文件评判使临床医生能够去伪存真，取得科学、可靠和有效外部证据。,所以，,“医学决议需要依靠科学证据”这么一个概念愈来愈明确。,循证医学和文献评阅,第6页,循证医学来由,九十年代初，一群来自加拿大、英国和美国临床流行病学家和曾经在加拿大 McMaster 大学临床流行病学中心工作和学习临床医生，将这个概念详细地命名为“循证医学”，并成立了循证医学工作组。,1992年JAMA上首次发表文章：“,Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine,”，介绍循证医学概念。,从此，循证医学快速被全球医学界所接收，并将很可能成为21世纪医学发展方向。,实际上，,循证医学是将临床流行病学由临床研究方法学过分到临床实践方法学一个飞跃。,循证医学和文献评阅,第7页,实践循证医学,就是,将个人,临床经验,与最正确外部证据,，以及病人需求有机地结合起来。,最正确外部证据,是指经过科学临床研究所取得准确和准确诊疗试验，得力预后指标，以及有效和安全治疗、康复、及预防办法；,临床经验,是利用我们临床技能和过去经验，快速判断病人健康情况和诊疗，现存治疗办法对其将产生利与弊，及其价值和预期结果；,病人需求,是就诊病人选择、关心和期待问题需要被结合到临床决议中，因为这是在为病人服务。,循证医学和文献评阅,第8页,国际上普遍认为,传统医学模式是经验医学,21世纪医学模式是循证医学,实际上经验医学与循证医学并不矛盾,循证医学和文献评阅,第9页,经验医学强调是知识和经验积累，,循证医学强调是,知识更新和科学证据。,循证医学,是面对临床实践科学，不是纸上谈兵，它,不排斥临床经验。,没有临床经验和流行病学知识医生，不可能合理地应用外部科学证据，因为临床上病人不是千篇一律，“按书生病”，,只靠外部证据循证是危险，即使是最正确、最可靠外部证据，也不一定完全适合于,每一个,详细病人。,然而，只靠临床经验，不追求新近最正确外部证据，轻易出现主观偏倚和知识陈旧，而且只靠个体经验是很有限。,循证医学和文献评阅,第10页,在临床实践中，医生经常会碰到诊疗、治疗、预后、病因等方面问题，针对这些实际临床问题，需要去寻找对应临床研究文件，这些文件主要起源于医学期刊。,然而，因为种种原因，期刊上发表文章经常或多或少地存在一些偏倚，或不科学之处，同一个问题，因为采取不一样研究方法和各自偏倚，造成结果不一样，甚至完全相反。,循证医学和文献评阅,第11页,这就需要临床医生自己利用临床流行病学方法，去评判这些研究有效性。,所以，临床医学文件评判，是实践循证医学最主要步骤之一。,循证医学最终目标是将取得最正确证据应用于临床决议，并在实践中检验外部证据有效性，使知识得到更新和扩充。,循证医学和文献评阅,第12页,怎样实践循证医学,学会提出临床上需要处理问题；,学会怎样获取有用临床决议依据 阅读临床期刊；,学会评价和判断文件所提供决议依据是否可靠，或可靠程度怎样；,将有用证据应用到临床实践中；,效果评价。,循证医学和文献评阅,第13页,提出临床上需要处理问题,实践循证医学第一步就是提出临床上需要处理问题。,临床上需要处理问题很多，一个问题处理了，又有新问题。,临床实践本身就是在不停地提出问题和处理问题。,一位关节肿痛病人，能不能诊疗为类风湿关节炎，预后怎样，用什么方法治疗，当前治疗类风湿关节炎药品中，哪些药品疗效是确切，哪个治疗方案最适合于这个病人，等等。,循证医学和文献评阅,第14页,临床上有许多问题，依据我们已掌握知识和经验，能够马上作出回答；有些问题可能超出了自己知识和经验。,不一样层次医生可能会提出不一样层次临床问题。,有些是随时能够回答，如关节炎治疗，双氯芬酸钠开始剂量是多少？,有些问题即使你不熟悉，但教科书上随时能够找到答案。,还有一些问题是对于一位有丰富临床经验和保持知识更新医生来说，在提出来同时也已经能够回答了，因为曾经为这个问题去循证，去寻找答案，今后又一直跟踪着这个领域进展。,循证医学和文献评阅,第15页,比如现在提出一个问题，“当前治疗类风湿关节炎慢作用药中，哪个药含有最正确效,/,价和效益,/,风险比？”,有些人能够必定地回答“甲氨蝶呤”，因为他很快前往循证过，今后又一直在这个领域,up-to-date,；,也有些人大约知道，但不能必定地回答，因为听说过；,还有些人无法回答。,后面两种情况就需要从文件中去寻找外部证据，去循证。,经验与知识积累，需要不停地思索，不停地提出问题，不停地循证和处理问题。,循证医学和文献评阅,第16页,循证医学临床问题主要是围绕着临床决议需要，包括到临床各个决议。归纳起来包含,10,个方面内容：,1.临床发觉（,Clinical finding,）：,全方面地搜集和合理地从病史和体格检验中发觉疑点，从而提出问题。比如，一例,32,岁女性，以关节肿痛为主诉病人，在病史和体格检验中发觉病人伴有严重龋齿，怎样解释这关节肿痛与严重龋齿关系，提醒什么？,循证医学和文献评阅,第17页,2.病因学（Etiology）：,怎样确定疾病原因（包含医源性原因）。比如，一例32岁女性类风湿关节炎患者，治疗中出现闭经，我们需要分析是什么原因造成闭经，疾病本身还是药品，哪些药品可能造成闭经？,3.疾病临床表现（Clinical manifestations of diseases）：,一个疾病，有多大机会和什么时候出现其临床表现。比如，强直性脊柱炎病人，有多大机会累及髋关节，起病多长时间累及髋关节？,循证医学和文献评阅,第18页,4判别诊疗（Differential diagnosis）：,当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能原因、严重性和对治疗反应。比如，一活动期红斑狼疮病人，出现发烧，终究是狼疮活动发烧，还是感染所致发烧？,5诊疗试验（Diagnostic tests）：,为了确定或排除某一疾病，怎样依据诊疗试验准确性、准确性、病人可接收性、费用和安全性等方面原因，选择适当检验，并能解释其诊疗试验结果。比如，一个18岁男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但X线平片检验显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检验（CT，MRI，还是HLA-B27）？,循证医学和文献评阅,第19页,6,预后判断（,Prognosis,）：,怎样预计病人经过一段时间后病情怎么样，可能出现什么并发症等。,比如，病房收治一例女性,26,岁狼疮性肾炎肾功效不全患者，血肌酐,460mol/L,，在确定治疗之前，你可能需要判断其肾功效不全是否有可能逆转，你需要深入搜集哪些临床指标，做哪些试验室检验和辅助检验作为判断依据，在所需资料均汇报以后，依据这些指标，你有多大把握认为其肾功效能够逆转。,循证医学和文献评阅,第20页,循证医学和文献评阅,第21页,7治疗学（Therapy）：,怎样为我们病人选择利大于弊、效果好而成本低治疗方案。,需要治疗人数（NNT，number needed to treat）：治疗多少例病人能够预防1例出现不良结局。,损害需要人数（NNH，number needed to harm）：治疗多少例可能会造成1例损害。,在作治疗决议时，医生往往需要围绕着这么一些问题去循证。,循证医学和文献评阅,第22页,治疗组：产后口服溴隐停2.5mg bid14天。,循证医学和文献评阅,第23页,需要治疗人数（NNT，number needed to treat）,循证医学和文献评阅,第24页,环磷酰胺是治疗重症红斑狼疮主要药品，也是一个毒性药品，治疗风险在于诱发感染。,环磷酰胺治疗者感染几率是多少；不用该药者感染几率又有多少；治疗多少例可能会造成1例感染（NNH，number needed to harm）。,循证医学和文献评阅,第25页,8,预防（,Prevention,）：,怎样经过识别和消除危险原因，降低发生疾病机会，以及怎样经过筛查，早期诊疗疾病。,比如，合并高血压狼疮性肾炎，控制和稳定血压能否降低病人发展为终末期肾病几率。,又比如，红斑狼疮病人在进行免疫治疗之前，均作,PPD,皮试，能否早期发觉潜在结核感染，降低红斑狼疮病人合并结核感染死亡率。,循证医学和文献评阅,第26页,9,病人体验与意图（Experience and meaning）：,怎样领会病人详细情况，评定病人来自于本身体验意图，而且了解这意图怎样影响到他们治疗，因为临床决议目标是为了病人健康幸福（well-being）。,循证医学和文献评阅,第27页,比如，一位34岁WHO-IV型伴有新月体形成狼疮性肾炎患者，用环磷酰胺治疗中，出现月经紊乱和降低，深入治疗可能会造成卵巢功效衰竭。,此时，病人面临两种选择：继续用免疫治疗，可能保住肾功效而病人快速进入更年期；或停顿免疫治疗保住性腺，但病人很快将很可能出现终末期肾病，需要靠透析或肾移植维持生命。,在性腺和肾功效之间，不一样病人可能会有各自选择。,此时我们需要围绕着这么一些问题去循证：怎样确定病人卵巢功效已受到伤害？环磷酰胺造成卵巢功效衰竭，停药后恢复几率有多大？当前有没有办法预防环磷酰胺损害卵巢功效？假如继续用环磷酰胺，有多大程度能够保住肾功效，假如不用，病人又有多大程度会出现终末期肾病？还有没有其它药品能够替换环磷酰胺疗效而防止伤害卵巢功效？,循证医学和文献评阅,第28页,10,本身提升（,Self-improvement,）：,怎样保持知识更新，提升临床和相关技能，进行更加好和更有效临床实践。,循证医学和文献评阅,第29页,寻找有用临床决议依据,围绕着临床上需要处理问题，需要去寻找外部证据。,首先需要知道去寻找哪方面研究文件，来解答详细临床问题；,另首先需要熟悉寻找文件路径。,循证医学和文献评阅,第30页,找哪方面研究文件：,凡是科学，即利用临床流行病学方法学所从事医学研究，对循证医学都有贡献，对临床决议或多或少都有一定参考价值。,普通来说，各临床研究策略对循证医学贡献强度依次是：随机临床试验、队列分析、病例,-,对照研究、横断面研究、病历汇报与病例组分析。,文件系统回顾,Meta,分析能够对循证医学提供更可靠决议依据，因为它是对某一问题，利用科学方法，全方面地分析过去许多文件，而得出比较可靠结论。,循证医学和文献评阅,第31页,然而，实践循证医学，处理临床问题，并非按照上述研究策略强弱进行取舍。,因为并非全部临床研究都适合于随机临床试验。,只有治疗学问题强调随机临床试验，,预后分析多用队列研究，,诊疗试验需要横断面研究，,病因分析可用队列研究，也可用病例,-,对照研究。,实践循证医学目标在于指导临床实践，不是纸上谈兵，所以不能够片面地强调随机临床试验。,循证医学和文献评阅,第32页,强调系统回顾,Meta,分析和随机临床试验，但并不排斥其它研究策略。,有些研究是不可能采取随机临床试验，许多领域现在还没有系统回顾,Meta,分析资料。我们不能够等到有了才去循证。,不过不论针对哪种问题进行循证时，首先应该看看有没有系统回顾,Meta,分析，不论是治疗，诊疗，预后，还是病因学研究，均能够作,Meta,分析。,循证医学和文献评阅,第33页,治疗学问题：,在绝大多数情况下，治疗学问题需要寻找随机临床试验研究。,因为随机分组，试验组和对照组之间除干预原因外，其它原因基本相同，有效地防止了混杂偏倚；加上研究过程标准化，是使研究结果含有可重复性。,不过在有些领域，出于伦理学原因，不可能采取随机临床试验，假如你只认定随机临床试验，就可能无法进行循证；,另外，有些复杂或危重疾病，难以在设定条件下进行随机临床试验。,循证医学和文献评阅,第34页,比如临床经验中，甲基泼尼松龙冲击治疗狼疮脑病危象有效。可是却难以找到有设计严谨随机临床试验研究汇报来证实这一疗效，更不要说,Meta,分析。,因为想要利用随机临床试验来证实甲基泼尼松龙冲击治疗狼疮脑病危象研究，是非常难以实施。,激素冲击治疗不是一确诊就能够上，而是依据病人详细情况用药，合并感染、高血压、肾功效不全等时，激素冲击治疗还可能会加速死亡。,假如在研究样本选择时，将合并有其它系统损害狼疮脑病危象均除外，则所剩无几，样本不能代表总体，研究结果外部有效性很低，无法供临床循证；,假如进行分层随机分组，面对狼疮脑病危象许多重合并发症，即使,500,例样本量，分到有些层面可能只有几例，何况一项狼疮脑病危象前瞻性研究，即使是多中心，要找,500,例样本量是非常之难。,循证医学和文献评阅,第35页,这类问题循证，假如找不到随机临床试验汇报，能够寻找其它研究策略汇报，供临床决议参考。,当你针对某一治疗学问题进行循证时，假如缺乏随机临床试验，能够找其它描述性或分析性研究，,假如这些研究支持某一治疗有效，而又缺乏试验性随机临床试验汇报，那么这些描述性和分析性研究就成了提出研究假说依据，设计一个可行随机临床试验，使自己由一名好医生过分为一名临床科学家。,循证医学和文献评阅,第36页,预后问题：,普通来说，对相关预后临床问题进行循证时，主要是寻找队列研究文件。,多数情况下，预后研究不可能采取随机临床试验，因为影响预后研究原因不可能按研究者意愿进行随机分配。,比如研究RF对类风湿关节炎预后影响，RF存在是否及浓度高低是病例入组时已经存在，研究者不可能将病人随机地分为阴性组和阳性组。,循证医学和文献评阅,第37页,预后问题：,队列研究暴露原因存在是否是取决于自然，对病人随访一定时间后，比较不一样暴露状态下，阳性结局发生率。,因为病人对某原因暴露是否不是随机确定，疾病预后受到许多原因制约和影响，各原因之间相互混杂。,所以，预后原因分析研究，假如只用单原因分析，往往会产生混杂偏倚，这类研究需要采取多元回归或其它统计学方法进行筛选和效正，以消除各原因之间相互混杂。,循证医学和文献评阅,第38页,诊疗方面问题：,一些教科书在介绍诊疗试验方法时，只注意强调采取诊疗金标准将研究样本分为病例组和对照组，结果许多读者误认为诊疗试验是采取病例,-,对照研究，即找一个病例组和一个对照组比较。,所以，这些年来，在为期刊审稿、阅读国内期刊和硕士论文时，常见到一些诊疗试验研究，在研究样本采集时发生错误。,循证医学和文献评阅,第39页,比如，研究某新试验室指标“,A,”对诊疗类风湿关节炎意义。,作者选择,100,例类风湿关节炎为病例组，,100,例其它风湿病作为对照组。,这么对照组组成对研究结果就有很大影响，假如红斑狼疮、系统性硬化症等百分比高些，特异性可能就低些，假如骨关节炎、强直性脊柱炎多些，特异性就可能高些。,诊疗试验研究样本采集主要采取临床横断面研究策略。先确定一个样本入选标准（主要是需要进行判别症状等），如对某一时段内，某专科门诊，以某方面为主诉全部病人。分别双盲地作新试验和标准诊疗（最好是金标准诊疗），然后按新试验阳性和阴性及标准诊疗某病和非某病，划出四格表进行统计学运算。,循证医学和文献评阅,第40页,在预后诊疗研究时，则要用队列研究。,比如：假如一个预后原因分析研究结果显示，高滴度,RF,与类风湿关节炎骨侵蚀相关，那么我们能够研究，初发类风湿关节炎,RF,滴度对病人,1,年内出现骨侵蚀预后诊疗。,这么研究就需要采取队列研究策略，而不是横断面研究，因为病人需要被随访,1,年，才能够知道结局。,循证医学和文献评阅,第41页,诊疗试验普通不采取病例,-,对照研究。,但有时候横断面研究策略所采集研究样本中，发病率太低，非患病组样本太大，造成研究资源浪费。,这种情况下，也能够采取病例-对照研究策略。,但应该注意，对照组必须是从这一大组非患病者中，随机抽取，使对照组特征和疾病谱百分比能够代表这一大组非患病者。,循证医学和文献评阅,第42页,队列研究也可能碰到这种情况，,比如你随访并保留了300例强直性脊柱炎病人血清，5年以后有50例出现髋关节损害。,你从文件中发觉某因子与强直性脊柱炎髋关节损害相关，你想利用诊疗试验来了解其临床价值。,假如全部检测这300例病人血清库中标本，会造成昂贵试剂盒浪费，你能够将50例髋关节损害者为病例组，从另外250例中随机（必须强调随机）抽取50例作对照组。,这种研究称为“范围内病例-对照研究”（nested case-control study）。,循证医学和文献评阅,第43页,病因学问题：,病因学研究最可靠研究策略当然是随机临床试验，不过绝大多数情况下是不可能实施。,从论理学角度，我们不可能将一个可疑致病原因按研究者意愿，随机地强加给研究对象；,从社会学角度，我们不可能按研究者意愿，随机地指令研究对象接收某种生活习惯或特殊癖好。最简单例子，吸烟是否造成肺癌研究，我们不可能指令试验组人群全部吸烟，对照组人群全部不准吸烟。,循证医学和文献评阅,第44页,病因学问题：,所以，对病因学问题进行循证时，需立足于队列研究和病例,-,对照研究。二者区分在于前者由“因”至“果”，后者由“果”至“因”。,总来说，队列研究推断因果关系比病例,-,对照研究更可靠些。,循证医学和文献评阅,第45页,寻找外部证据路径：,教科书与专著：从教科书与专著循证是传统方法，但不是最正确方法。,因为许多临床问题，难以从教科书中找到令人满意解答。,各个层次教科书多数是每,3,至,5,年再版一次，普通来说已经成熟理论多表达在教科书，专著也多是每多年再版一次，除成熟理论外，多有作者比较成熟经验和观点。,对于全科医生和低年资专科医生，教科书和专著往往是循证主要路径。即使是高年资专科医生，也经常需要浏览教科书和专著，以较全方面地了解本学科总体发展。,对于特殊临床问题循证，往往需要从后面几个角度去寻找外部证据。,循证医学和文献评阅,第46页,医学期刊是循证医学最主要源泉。,国内有数以百计医学期刊，国际上有数以万计医学期刊。,实践循证医学，,需要学会快速地检索和获取医学期刊文件。,经过互联网络（,internet,）检索是最快获取资料方法之一，有许多检索方法和网址，其中较惯用之一是美国国家生物学技术信息中心,PubMed,网页：,www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/,从互联网络上所能取得文件原文是很有限，图书馆中期刊是循证医学源泉。,在取得所需要文章以后，还要利用临床流行病学方法判断该研究可靠性和有效性。,循证医学和文献评阅,第47页,循证医学和文献评阅,第48页,Cochrane,图书馆,Cochrane,图书馆资料也是循证医学一个主要组成部分。,已故临床流行病学家,Cochrane,医生生前极力提倡，各专业应在世界范围内收随机临床试验研究，进行,Meta,分析，向世界各国医生提供临床决议最正确证据。,1992,年，在英国伦敦成立了,Cochrane,中心，,1993,年建立了,Cochrane,协作网，起主要产品是,Cochrane,图书馆，以出版光碟形式向全世界传输治疗学方面，以,Meta,分析为主系统评价形式研究论文。,所以，,Cochrane,图书馆内容无疑是非常主要循证医学方面起源，因为它为治疗学所提供决议依据含有较高可靠性。,循证医学和文献评阅,第49页,美国,Cochrane,中心网页：,www.cochrane.org/,循证医学和文献评阅,第50页,英国,Cochrane,中心网页：,www.update-汇报经验，不解答问题或验证假说。,横断面研究 确定某个健康问题强度，诊疗试验等。,队列研究和病例-对照研究 因果关系推断。,随机对照试验 判断某干预原因（如治疗）效果。,循证医学和文献评阅,第58页,该研究所演绎总体人群是什么？,样本结构是什么？,用什么方法抽样？,样本结构能否准确地代表该研究,总体人群？,是否存在抽样偏倚？,假如有偏倚，它是否危害到研究结果外部有效性？,循证医学和文献评阅,第59页,研究原因是什么？,怎样测量这些研究原因？,这些测量方法是否有误？,假如有误，是否会对结果造成显著偏倚？,循证医学和文献评阅,第60页,结局原因是什么？,怎样测量这些结局原因？,是否全部相关结局原因均被考虑到？,是否存在测量误差？,被遗漏结局原因是否主要？,测量误差是否使结果产生显著偏倚？,循证医学和文献评阅,第61页,该研究中是否可能存在偏倚？,包含选择偏倚、回想偏倚、不确定性偏倚、混杂偏倚、非随机设计、失访等。,在试验性研究，病比怎样分组？,在队列研究，有多少完成随访？,在病例-对照研究，对照组是否适当？,是否有什么办法去防止或处理这些偏倚？,这些偏倚是否危害到该研究内部有效性？,循证医学和文献评阅,第62页,该研究是否考虑到样本量推算？,研究功效是否被说明？,样本量是否足以检测有意义区分？,循证医学和文献评阅,第63页,统计学方法是否被说明？,是用什么方法？,该方法是否适合于该研究问题和资料？,是否提供了可信区间？,假如统计学分析结果支持无效假说，是否提供了该研究功效？,研究结论引述是否依据研究分析结果？,循证医学和文献评阅,第64页,针对研究问题，作者作出了什么结论？,依据本研究，作者是否又提出了新假说？,你同意这个结论吗？,研究结果是否能演绎到你所感兴趣医学实践中？,你能接收这个研究结果吗？,循证医学和文献评阅,第65页,上述论文评阅提要中：,第一个问题是文件评阅关键点，主要看作者是否考虑到了包括到论文科学性问题。,中间问题是怎样处理这些问题。,最终一个问题主要是确定这些问题，是否对研究科学性造成危害。,循证医学和文献评阅,第66页,深入学习循证医学,循证医学是,21,世纪医学发展必定趋势，然而我国临床医生中认识循证医学者不多，掌握循证医学方法者就更少。,学习临床流行病学，实践循证医学，是年轻医生和临床硕士提升本身临床素质主要路径。,然而这里只是简明地介绍了循证医学一些概念，要很好地实践循证医学，还需要深入自学。,循证医学和文献评阅,第67页,年底循证医学杂志创刊；,国内许多医学期刊也不定时地发表一些文章，介绍循证医学概念；,国际上，,JAMA,、,BMJ,、,Lancet,等期刊，均曾经以连载讲座形式，发表文章介绍循证医学方法；,国内、外都有多本介绍循证医学教科书。,循证医学和文献评阅,第68页,一个名曰“,Netting the Evidence,”英国网站,搜集了网上主要循证医学内容。,有兴趣读者能够经过这个网站进入许多循证医学相关各个网站，也能够从该网站得到各种学习和实践循证医学资料。,是深入学习循证医学知识最好资源，该网站网址是：,www.shef.ac.uk/scharr/ir/netting/,或,tingtheevidence.org.uk/,循证医学和文献评阅,第69页,循证医学和文献评阅,第70页,循证医学和文献评阅,第71页,循证医学和文献评阅,第72页,