以等级医院评审标准为工作标准.ppt

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硬件建设扩大分配，提高医,务人员收入待遇,新三级医院标准拟实现的目标（3）,重要的是查找不足,找到不足改进点,重点看持续改进,打DCBA,转变发展方式-规模转向内涵,ICU床位比例,不数床位，看出入标准是否严格，ICU住的是什么病人，考察出入标准把握到位，再看床位比例把握,转变管理模式-粗放转向细化,凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查反馈、整改、落实、成效,一件事如果没有记下来，那它就没有发生过,理 念,分工及合作的整合理念 多科，多部门跨专业，跨领域,侧重执行力,强调执行过程科学性、有效性,强调管理设计,要坚持发展、动态、变化的思维方式,（如：制度修订）,不良事件上报 如：跌倒,护理记录、上报医疗病历,记录，上报-不能打A,护理打到D不一定是护理部的问题，可能是院长问题,追踪方法学介绍,个案追踪法,系统追踪法,追踪方法,入出院办理、转科、手术交接,患者,环,法,料,机,物品、药品、血液,制度、流程、规范,资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、,口头医嘱,仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况,物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理,布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护,制度、流程、常规,环境,人,患者,接受服务的感受、措施落实、,腕带,、健康教育、随访、预约、手术体表标识,医护,仪器设备,环节,测,制度、流程、规范,培训、考核、质控,护理相关条款解读,第五章 53条款,第三章 患者安全 大部分条款,第四章 第9（感染性疾病管理及持续改进)、11（康复治疗管理及持续改进）、18（输血管理及持续改进）、19（感染管理及持续改进）、20（血液净化管理及持续改进）,第五章部分条款解读,有统一管理的护士分级管理档案。,分级、基本情况、培训、考核等,第五章部分条款解读,有修订制度、职责、常规等相关文件的规定及程序。,内容包括：修订时间、时机、格式、流程,第五章部分条款解读,职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容,工作量：分管病人。,质量：岗位标准加考核结果,第五章部分条款解读,护士分管患者护理级别符合护士能级水平,危重病人由能级高护士直接分管,第五章部分条款解读,护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案,内容：正常上班日、节假日、突发公共卫生事件,第五章部分条款解读,护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估及处理、紧急处置能力等,备：危重患者护理质控标准、护士的准入条件（护理危重患者）,第五章部分条款解读,根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测,例如：神经内科：误吸发生率。,第五章部分条款解读,有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度及流程,输血质控标准、输血过程记录,第五章部分条款解读,有符合专业特点的心理及健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用,健康教育单、出院指导单,第五章部分条款解读,对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度,制度、会诊底单,第五章部分条款解读,有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制,制度、上报流程,第五章部分条款解读,护理安全（不良）事件及医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理,全院集中上报归口到一个部门,第五章部分条款解读,护理不良事件有成因分析及讨论,有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例,第五章部分条款解读,护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告,一年的分类，总结分析,第五章部分条款解读,护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训,能看到改进过流程及制度,第五章部分条款解读,有临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范,如口腔护理、静脉输液等,第五章部分条款解读,护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。,并发症手册、常见的并发症知晓,第五章部分条款解读,对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案,用药错误、标本采集错误等应急预案,输血管理,输血科、医务处联合对用血适应症、医疗记录、输血不良反应。督查,血库记录发血时间（配血单）,血液发出后30分钟内输入、4小时内输完、血袋保存 24小时,医疗记录输血前的评估、过程记录、效果观察,护理记录,如何开展工作,等级医院标准的精髓-PDCA，即质量持续改进,P：制定制度、流程、规范-写你所做,D：培训制定好的制度，确保做你所写,C：检查所做的,A：纠正做错的-改进及提高,思考,护士做的每一项操作有无流程指引？,每一台仪器设备有无操作流程？,每一种疾病有无护理常规？,制定的流程或规范是否及实际工作相一致？是否符合相关专业的指南？,每一项流程有无可操作性？,P：完善工作流程、制度、规范,补以往认为理所当然“应该知道”或通过口口相传或手把手教的,禁食患者首次进食护理规范,长期卧床/术后患者首次下床活动的护理规范,负压球造负压流程,监护仪报警设置规范,床上移动病人流程,补原来没有的,转科交接身份识别制度,腕带使用管理规范,完善制度、流程、规范、常规,补专科特色项目,新生儿“T”组合操作流程,儿科新生儿袋疗管理规范,CU单位中心静脉压监测流程,神经外科脑室引流管更换流程,普外科腹围测量流程,完善制度、流程、规范、常规,指南更新时，及时修订相关规范,尿管相关护理规范（2012留置尿管专家共识）,VAP预防护理规范-2013机械通气指南,分级护理制度-2014年5月1日,完善制度、流程、规范、常规,完善制度、流程、规范、常规,修订操作性不强的：,“鼓励多饮水”每日饮水量不少于2000ml,半卧位床头抬高30度或45度,制度制定、修订有标识，附参考文献,参考文献,以指南为主,制度、流程制定、修订后按规定上报审批,写明修订理由,根据医院规定审批并经培训后方能执行,关于培训,常规培训,特殊培训-制度制定及修订后、新技术新项目开展前,常规培训,分层次1,护理部,大科,病区,分层次,N0-N4培训内容,常规培训内容,病区,专科特色,制度,常规,职责,应急预案。,常规培训内容,病区,专科特色,制度,常规,职责,应急预案。,特殊培训,制度或流程审批后,组织学习,新等级医院标准之“新”,重规范、重落实、重持续改进,难造假,突击迎查难奏效,落实并执行,护理病人按护理常规,护理操作按制定的流程进行,护理行为按制度、规范进行,落实并执行,把常规工作做成规范,把规范工作做成示范,护士长培训,建设医院优质服务体系的三部曲,辩才之道,有效沟通及病患投诉处理,压力及时间管理,建立高效的护理团队,创造高绩效的辅导和员工激励,风险及危机管理,人际沟通,团队建设 执行力 积极心态 双赢思维,年轻护士长“导师制”,执行情况如何？,督查,督查,日常督查,专项督查,C-日常督查,护士长进入病房即进人质控状态,不要为了质控而质控,C-日常督查,早交班前,口头、床边交班时,晨间护理结束后,中午下班前,下午上班后、下班前,巡视病房时,C-日常督查,每个时间点的质控重点是什么？,专项督查,有目的地对存在问题多的项目进行督查,健康教育实施、静脉留置针使用及维护。,督查情况汇报,鞠昌萍,检查概况,起始时间4月10日,肿瘤中心（薛幼华）处开始,所查科室,内科的代表科室,25区、心脏、呼吸、消化、神经1、NICU、血液、肾脏、VIP、介入、康复、风湿,外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科）,妇科,儿科,普儿,NICU,总体印象,大家都在做，,悟性各不同，,认真程度不一,肿瘤中心总体最好,心脏科护士档案好,主要存在问题,岗位说明书,不具专科特色,无可操作性,护士掌握不了,层次不清（了解、熟悉、掌握？）,内容上区分,写护士名字,外科另加,“,专科要求,”,护理部建议改,写在,“,工作质量标准,”,内,建议写在,“,素质和能力要求,”,绩效考核：,专科内容没有体现,或有专科内容，但没有讨论学习记录,目录不细化,主要存在问题,制度、常规、职责、流程修订,不按,“,制订-试行-修改-批准-培训-执行,”,流程走,格式不对,已统一改,无学习考核记录或记录不能体现修改的理由,或缺评价、反馈,常规考核后评价只要体现合格,制度、常规、职责、流程要有反馈，体现更合理科学,应急预案,无演练,或有演练记录但写成演练计划,抢救相关仪器情况心中无数,已编号、查储备电,管理目标,年计划有目标未落实，无跟进措施或说明,专科下载护理部的，不相关科室内容照搬,专科护理,无护理会诊底根,其他,缺优质护理服务的举措,新三甲检查标准个案追踪法督查汇报,鞠昌萍,检查概况,起始时间7月16日,所查科室,NICU、VIP、呼吸、心2、心理精神、风湿、康复、儿科、血液、心1、心3,新生儿（,NICU）,第一次检查（7月16日）,首先查上次三甲模拟检查留下问题,T组合流程,不具有可操作性，未改动,新型暖箱无单独流程,除颤仪流程不具NICU特殊性,抢救过程,护士长没有组织意识,起始抢救、用药不看时间,口头医嘱复述不明显，剂量准确性？,治疗盘及其药物上午9:00至16:00还在用,新生儿（,NICU）,第二次（,7月26日）,人：,患者-腕带上无体重,护士-分奶需培训（顺序、无菌原则）；喂奶未摇匀、不试奶温；对自己的职责掌握不全；,机：,料：,法：配奶、喂奶流程需更新,环：,环境,治疗室乱（药品,加药单卷在注射器上,抢救器材管理规范,停电应急预案,经培训考核合格后，方可获得,POCT,血糖检测权限，体现护理规范,常用仪器、设备维护本,放电记录,检修记录,各类使用、消毒登记本,抢救车管理规范,抢救车管理规范,转运急救箱规范,A-达到质量持续改进,持续改进有成效,包含质量改进计划形成的科学性,质量改进活动过程的有效性,改进效果的稳定性,问题得到解决 有数据和事实证明明显有效,持续6个月以上的稳定效果,评审条款用PDCA表达,A,B,C,D,优秀,良好,合格,不合格,完全达到,一般水平以上,一般水平,一般水平,有持续改进且有成效,有监管有结果,有机制且能有效执行,仅有制度或流程，未执行,PDCA,PDC,PD,仅P或全无,质量持续改进,督查发现存在问题,分析存在问题的原因,制定改进措施,效果追踪评价，发现新问题，进入下一轮持续改进过程,分析原因、制定整改措施 质量改进计划的科学性,质控小组就高频发项目、关键问题、或主要问题（可运用柏拉图）进行讨论形成原因,可运用鱼骨图、头脑风暴法,根据原因制定有针对性措施,护理部护理质控分析,80%,护理文件书写不规范常见类型,原因分析讨论,委员会成员,(,质控小组成员）头脑风暴,孙*：护士工作忙（护士人数少、工作能力不足）；年轻护士多（工作能力不足、书面表达能力欠缺）；培训效果不理想,芮*：护士长培训方法不合适、培训频次不够年轻护士培训频次不够,张*：带教老师带教和指导不够,李*：信息系统不稳定（内容丢失、速度慢）,陈*：病区模版未健全,邓*：记录过程被打断（操作、咨询）,史*：督查不到位；护士长及带教老师对护士督查不够；督查带教效果不到位,.,原因分析结果,为什么文件书写不规范？,环,机,法,培训效果不理想,培训方法不合适,培训频次不够,工作忙,人（护士）,护士人数少,书面表达能力欠缺,工作能力不足,年轻护士多,带教老师指导不够,信息系统不稳定,内容丢失,速度慢,拷贝现象严重,料,拷贝后未检查,病区模版不健全,记录过程被打断,要求书写的内容多,患者咨询,护理操作,督查不到位,测,督查频次不够,督查问题未及时改正,科室护理质控分析,获得质量问题,科内讨论找出重要原因,找出重要原因,针对重要原因讨论改进措施,形成原因和改进措施,进行效果评价,1.评价问题发生频次,2.评价改进措施落实情况,质量持续改进,原因分析时首先查找系统原因：流程、制度有吗？写清楚了吗？可操作码？培训过了吗？,改进措施中：首先改进系统问题,结果：制度流程更完善,数据结果提示质量持续提升,注 意,管理过程留下痕迹,记录改进过程，不要回顾性补资料,体会,看制度、见行动、查落实、重结果,关注细节管理,关注团队合作,新等级医院评审,制度不断完善,队伍快速成长,质量逐步提升,管理科学规范,共 勉,制度管人,流程管事,团队打天下,管理定江山,谢谢！,