TCI基础知识剖析.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,TCI基础知识剖析,TCI基础知识剖析TCI基础知识剖析内容简介TCI概述,TCI的优点,TCI药代学原理,TCI临床应用,内容简介,TCI,概述,TCI,的优点,TCI,药代学原理,TCI,临床应用,TCI,概述,静脉麻醉的发展简史,静脉麻醉已有,100,多年历史,1930s，,巴比妥类静脉麻醉,1960s，,药代动力学模型和等式用于指导静脉输注方案的制定,1986，,得普利麻（丙泊酚）上市,1980s，,根据丙泊酚三室模型设计,“10-8-6”,用药方案，5分钟内达到并维持34,ug/ml,的丙泊酚血药浓度,1980s，,计算机控制静脉输注系统,1996，,Diprifusor TCI,系统上市,输注技术的发展,人工输注,BET,方案,Diprifusor,计算机控制静脉输注系统,TCI,Diprifusor/TCI,的发展简史,1968,年,，Kruger-Thiemer,提出二室模型的,BET,（,bolus-elimination-transfer,）,1980,年,，Schwilder,报告使用,computerized pharmacokinetic model-driven continuous infusion devices，,用于二室模型的药物（如依托咪酯）,1983,年,，Schutter,采用,BET,方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉,computer-assisted total intravenous anesthesia,（,CATIA,）,1985,年,，Alvis,设计了较为完整的,computer-assisted continuous infusion system,（,CACI,）微机控制输液泵系统，并将靶控三室模型的药物技术用于冠脉手术麻醉的诱导与维持,1988,年,，Shafer,改进了数学计算模式，使软件更加简单和易操作,1990,年,，Diprifusor,研制成功,1997,年，统一名称为,target-controlled infusion,（,TCI,）靶控输注,什么是,TCI,TCI(Target Control Infusion),靶控静脉输注,TCI,是指以,药代动力学,和,药效动力学,原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。,TCI,系统，实质上是包含有一个药物的药代动力学模型的输注装置。,Diprifusor/TCI,的组成,药物,得普利麻预充注射器(,Pre-Filled Syringe),带有识别标记,输注系统,Diprifusor,软件,内装有,Diprifusor,软件的输注泵,TCI,装置,Graseby 3500,泵,TCI,装置,ALARIS IVAC TIVA TCI,泵,TCI,的优点,静脉给药方法,单次静脉注射,重复静脉注射,持续静脉输注,按一定量和速度用微量泵持续输注,靶浓度控制静脉输注（,TCI,）,快速输入一定量药物，使之迅速“充满”中央室，随后计算药物在房室间的分布、代谢和消除量，并通过与计算机相连的注射泵补充之，以维持需要的血药浓度,静脉给药方法的比较,持续静脉输注比多次重复静脉注射更加优越：,血药浓度稳定，无“峰,-,谷”现象,停药后苏醒更加迅速,药物用量减少，节约费用,静脉给药方法的比较,多次重复注射,持续输注,治疗窗,TCI,的优点,确定血药浓度，控制麻醉深度,快速准确调节血药浓度，维持麻醉平稳,中断给药后，迅速维持稳定血药浓度,根据预计苏醒时间停药，确保及时苏醒,TCI,药代学原理,静脉麻醉药物在体内的过程,分布（,Distribution,）,药物进入体内后即向全身分布，在血液与各组织器官之间达到动态平衡，可分为一室模型、二室模型和三室模型,清除（,Elimination,）,多数药物由肝脏代谢后其代谢产物经肾脏排出。消除方式有零级动力学和一级动力学两种方式,三室药代动力学模型,药物的速率常数和半衰期,速率常数用字母,k,表示，指单位时间内药物被清除的百分比,半衰期一般指血浆半衰期，即血浆药物浓度降低一半所需要的时间,半衰期为一常数，与初始浓度无关,半衰期分类,分布半衰期,t,1/2,清除半衰期,t,1/2,持续输注瞬时半衰期理论,长期以来，人们习惯于以药物清除半衰期,(t1/2,),来预测持续输注后的苏醒时间,1991,年，,Shafer,发现停止持续输注后药物浓度的下降速度与持续输注的时间有关,1992,年，,Hughes,提出持续输注瞬时半衰期（,Context-Sensitive Half Time;t1/2cs,）的概念,持续输注瞬时半衰期,指停止持续输注药物后，中央室药物浓度下降,50%,所需的时间,随药物输注持续时间的延长而增大,在多房室模型时能很好地描述机体对药物的处置速度,持续输注瞬时半衰期,药代动力学参数,表观分布容积,分布容积（,Vd,）,药物进入机体后，以不同浓度分布于各组织中。为了药代动力学计算方便，设想药物均匀地分布在体液中，该体液的容量称为表观分布容积（,Apparent Volume of Distribution,Vd,）。,影响分布容积的因素,：,药物脂溶性,；,药物血浆蛋白结合率,；,药物分子大小，解离度及病人体积大小等个体因素,。,三室模型中的表观分布容积（,Vd）,总表观分布容积,V,T,=V,1,V,2,V,3,当药物在中央室和周边室的分配达到平衡时，则得出稳态表观分布容积（,Vdss,）,进行一个无限长的输注后，各个室的稳态药物浓度变成相等，三室容积总和就是总稳态表观分布容积（,Vdss,）,药物的作用部位,血液并非药物的作用部位，药物的作用部位被称为“效应室”,Keo,是效应室药物清除的速率常数,t,1/2Keo,=,0.693/,keo,，,是血浆和效应室药物浓度平衡达一半的时间,Keo,大，,t,1/2Keo,短的药物作用起效快,临床上发现药物作用的滞后现象，即药物的血浆浓度达到峰值时，药物的效应并未达到最大。因此,Sheiner,等提出效应室的概念,Keo,与效应室浓度的变化,单次注射,可以看出，不管,Keo,的值是多少，模型基本相同，血药浓度几乎在瞬间达到峰值，然后平稳下降；效应部位的药物浓度逐渐增加，直至与下降中的血药浓度相等，之后效应部位也开始下降。,Keo,与效应室浓度的变化,TCI,可以看出，不管,Keo,的值是多少，均可维持稳定的血药浓度，随意调节麻醉深度，并保持血浆浓度和效应室浓度的平衡。,丙泊酚的药代学特征,高脂溶性、高代谢率,起效迅速、代谢清除迅速、全身清除率高,主要在肝脏被代谢成无活性的代谢产物，由尿排出,分布广泛、,药物分布符合三室模型,适合持续静脉输注,、TCI,丙泊酚单次注射后的药代学,平均丙泊酚血药浓度 (,g/ml),给药后时间（小时）,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,分布,代谢,终末相,清醒浓度,0.01,0.1,1,10,丙泊酚持续输注后药代学,9 mg/kg/h,6 mg/kg/h,3 mg/kg/h,平均丙泊酚浓度 (,g/ml),开始输注后时间 (,min),10,1,1,0,15,30,45,60,75,90,105,120,丙泊酚持续输注后药代学,0,60,120,180,240,300,360,420,480,平均丙泊酚浓度 (,g/ml),输注结束后时间 (,min),10,1,0.01,0.1,9 mg/kg/h,6 mg/kg/h,3 mg/kg/h,丙泊酚持续输注后药代学,0,3,6,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,输注速度（,mg/kg/h),稳态下丙泊酚血药浓度(,ug/ml)(Mean+SE),Diprifusor/TCI,软件的药代动力学参数,V,1,中央室容积,228 ml kg,-1,K,1,o,从中央室排出的速率常数,0.119 min,-1,Keo,从效应室排出的速率常数,0.26 min,-1,各室间分布速率常数,K,12,0.114 min,-1,K,21,0.055 min,-1,K,13,0.0419 min,-1,K,31,0.0033 min,-1,TCI,系统性能的影响因素,系统硬件,输注泵的准确性,系统软件,药代动力学模型数学化的精度,药代动力学的变异性,年龄、体重、疾患（肝肾功能衰竭、低蛋白血症、高脂蛋白血症、微循环灌注不足等）,药物间相互作用,TCI,的临床应用,TCI,分类,根据靶控目标的不同,血浆靶控输注,：,t1/2keo,小，宜选择血浆浓度为靶浓度,效应室靶控输注,：以效应室浓度为靶浓度，起效快，但是血药浓度的高峰可能会影响血流动力学。,t1/2keo,大，宜选择效应室浓度为靶浓度。,TCI,分类,根据靶控环路的不同,开放环路：无反馈装置，由麻醉师根据临床需要设定目标浓度；,闭合环路,CL-TCI,：通过反馈信号（如,BP,、,HR,、,BIS,）自动调节给药系统。,TCI,具体步骤,开始靶控输注,麻醉过程中根据具体情况随时调节靶控浓度,手术结束前选择适当的时机停止靶控输注,血浆靶控输注,以药物的血浆浓度为靶控目标的输注方法,开始给予一定的负荷量，当血浆计算浓度达到预定的靶浓度时即维持在这一浓度,效应室浓度逐渐升高，将较血浆浓度迟滞一定时间，最终与血浆浓度平衡一致,血浆靶控输注特点,适合于,t1/2keo,小的药物，这样平衡时间较短；而对于,t1/2keo,大的药物则会造成平衡时间长而导致诱导慢,适合于年老体弱的患者,因其负荷量较小，循环波动较小,效应室靶控输注,以药物的效应室浓度为靶控目标的输注方法,给予负荷量后暂时停止输注，当血浆浓度与效应室浓度达到平衡一致时再开始维持输注,效应室靶控输注特点,适合于,t1/2keo,大的药物以及年轻体健的患者,与血浆靶控相比，使用同一药物时平衡时间短、诱导快,负荷量较大而使循环波动较大，不适合循环副作用较大的药物,静脉麻醉药的血浆靶浓度参考,(ug/ml),药物名称,意识消失,Cp50,意识消失,Cp95,切皮,Cp50,切皮,Cp95,苏醒,丙泊酚,3.3,5.4,15.2,27.4,1.6-2.9,丙泊酚+芬太尼1,ng/ml,5.2,丙泊酚+芬太尼2,ng/ml,2.7,硫喷妥钠,15.6,39.8,6,咪唑安定,0.14-0.6,0.25-0.35,0.05-0.08,依托咪酯,0.31-0.5,0.2-0.3,氯 胺 酮,0.6,1.2,1.0,1.6,丙泊酚量效关系示意,0,0.5,1,5,10,抗癫痫作用,抗呕吐作用,抗瘙痒作用,镇静作用,麻醉作用,丙泊酚的血药浓度（,g/ml）,丙泊酚,TCI,的实施,麻醉诱导,术前药,无术前药 4-8,ug/ml,有术前药 2-6,ug/ml,年龄,20岁后，每10岁靶浓度下降0.24,ug/ml,丙泊酚,TCI,的实施,麻醉维持,靶浓度通常设定在,3-6 ug/ml,，常规辅助镇痛药,小手术 1.5-4.5,ug/ml,大手术 3-6,ug/ml,不同人群推荐维持用靶浓度,ASA-3.5-5.3 ug/ml,心脏病人或,ASA-2.8-3.4 ug/ml,年龄,55,岁,3.5 ug/ml,术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低,丙泊酚,TCI,的实施,苏醒,睁眼 1 1.5,ug/ml,定向力恢复 1.2,ug/ml,清醒浓度与输注时间有关，时间越长，清醒时血浆浓度越高，而效应室浓度相同。,靶控输注的原则及注意事项,靶控装置具有自动补偿功能（即换药后可以自动补充换药期间的药量），不需要手动追加或增大靶浓度,手术结束前根据手术进程和药物的,t1/2cs,选择停止输注的时机，不宜过早,注意静脉通路的通畅和注射泵的工作状态，一旦静脉阻塞或注射泵有故障，病人会发生术中知晓,谢谢大家！,结 语,