羊水与脐带异常.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十二章,羊水量与脐带异常,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,羊水与脐带异常,羊水与脐带异常羊水与脐带异常第一节 羊水过多羊水过多的定义,妊娠期间羊水量超过2000ml称为羊水过多（polyphdromnios）。,发生率为0.5%-1%，羊水量在数日内急剧增多称为急性羊水过多，羊水量在较长时间内缓慢增多称为慢性羊水增多。羊水过多时，外观、形状与正常者并无差异。,第一节 羊水过多,羊水过多的定义,妊娠期间羊水量超过,2000ml,称为羊水过多（,polyphdromnios,）。,发生率为,0.5%-1%,，羊水量在数日内急剧增多称为,急性羊水过多,，羊水量在较长时间内缓慢增多称为,慢性羊水增多,。羊水过多时，外观、形状与正常者并无差异。,羊水过多的病因,约,1/3,羊水过多的原因不明，称为特发性羊水过多。,2/3,的羊水过多可能与胎儿畸形及妊娠合并症、并发症有关。下面逐一讲解：,羊水过多的病因（一）,胎儿畸形,羊水过多孕妇中约,25%,合并胎儿畸形，以中枢神经系统畸形和消化道畸形常见。中枢神经系统畸形多见于无脑儿、脊柱裂等神经管缺陷，因脑脊膜暴露，脉络膜组织增殖，渗出液增加导致羊,羊水过多的病因（二）,多胎妊娠,双胎妊娠的羊水过多发生率约为单胎妊娠的,10,倍，以单卵双胎居多，此时两个胎儿间血液循环相互沟通，占优势胎儿（多为体重较大胎儿）的循环血量多，尿量增加，使羊水形成过多。,羊水过多的病因（三）,胎盘、脐带病变,胎盘绒毛血管瘤直径,1cm,时，,15%-30%,合并羊水过多，巨大胎盘、脐带帆状附着也能导致羊水过多。,羊水过多的病因(四),孕妇患病,糖尿病孕妇胎儿的血糖也增高，产生渗透性利尿及胎盘、胎膜渗出增加，使羊水过多。妊娠期高血压疾病、急性病毒性肝炎、重度贫血时均容易发生羊水过多。,羊水过多的诊断,临床表现：,（,1,）急性羊水过多：较少见。多发生在妊娠,20-24,周。羊水急速增多，子宫于数日内明显增大，产生一系列压迫症状。产妇感,腹部胀痛,，行动不便，表情痛苦，因横隔抬高出现,呼吸困难,，甚至发绀、不能平卧。检查时见,腹壁皮肤紧绷发亮,，严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见，巨大子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，出现下肢及外阴部水肿及静脉曲张。,子宫明显大于妊娠月份，胎位不清，胎心遥远或听不清。,羊水过多的诊断,临床表现,（,2,）慢性羊水过多,较多见，多发生在妊娠晚期，数周内羊水缓慢增多，症状较缓和，孕妇多能适应，仅,感腹部增大较快,，临床上无明显不适或仅出现,轻微压迫症状,，如胸闷、气急，但能忍受。,测量子宫长度及腹围大于同期妊娠，腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感腹壁张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远。,羊水过多的诊断,辅助检查,（,1,）,B,型超声检查：是羊水过多的重要辅助检查方法,，能了解羊水量及胎儿情况。如无脑儿、脊柱裂、胎儿水肿及双胎等。,B,型超声诊断羊水过多的诊断标准有两个：测量羊水最大暗区垂直深度（羊水池）（,amniotic fluid volume,AFV,）：,7,诊断为羊水过多，也有学者认为,8,才能诊断羊水过多。计算羊水指数（,amniotic fluid index,AFI,）：将孕妇腹部经脐横线与腹白线作为标志线，分为,4,个区，,4,个区羊水最大暗区垂直深度之和，即为羊水指数。国内资料羊水指数,18,诊断为羊水过多，国外资料羊水指数,20,诊断羊水过多。经比较，,AFI,明显优于,AFV,。,羊水过多的诊断,辅助检查,（,2,）,甲胎蛋白（,alpha fetoprotein,AFP,）测定,：母血、羊水中,AFP,明显增高提示胎儿畸形。胎儿神经管畸形（无脑儿、脊柱裂）、上消化道闭锁等羊水,AFP,均呈进行性增加，羊水,AFP,平均值超过同期正常妊娠值,3,个标准差以上，孕妇血清,AFP,平均值超过正常妊娠平均值,2,个标准差以上，有助于临床诊断。,羊水过多的诊断,辅助检查,（,3,）孕妇血糖检查：必要时行葡萄糖耐量试验，以排除妊娠期糖尿病。,（,4,）孕妇血型检查：胎儿水肿应检查孕妇,RH,、,ABO,血型，排除母儿血型不合。,（,5,）胎儿染色体检查：需排除胎儿染色体异常时，可做羊水细胞培养，或采集胎儿血培养，作染色体核型分析，了解染色体数目、结构有无异常。,羊水过多的鉴别诊断,诊断羊水过多时，应与葡萄胎、双胎妊娠、巨大儿等相鉴别。,羊水过多对母儿的影响,对母体的影响,羊水过多时子宫张力增高，孕妇易并发妊娠期高血压疾病，是正常妊娠的,3,倍。胎膜早破、早产发生率增加，突然破膜宫腔内压力骤然降低，易并发胎盘早剥。子宫肌纤维伸展过度可可致产后子宫收缩乏力，产后出血发生率明显增多。,羊水过多对母儿的影响,对胎儿影响,胎位异常增多，破膜时多量羊水流出可引起脐带脱垂、胎儿窘迫及早产。围产儿死亡率是正常妊娠的,7,倍。,羊水过多的处理,取决于胎儿有无畸形、孕周、及孕妇自觉症状严重程度。,羊水过多的处理,羊水过多合并胎儿畸形,一经确诊胎儿畸形、染色体异常，应及时终止妊娠,。方法有：,羊水过多的处理（合并胎儿畸形）,（,1,）,人工破膜引产,破膜时需注意：行高位破膜，用高位破膜器自宫口沿胎膜向上送入,15-16cm,处刺破胎膜，使羊水缓慢流出，避免宫腔内压力骤然下降引起胎盘早剥。放羊水后腹部放置沙袋以防血压骤降，甚至休克。严格无菌操作，羊水流出过程中密切观察孕妇血压、心率变化。注意阴道流血及宫高变化，及早发现胎盘早剥。破膜后多能自然临产，若,12,小时后仍未临产，静脉滴注缩宫素诱发宫缩。,羊水过多的处理（合并胎儿畸形）,（,2,）经羊膜腔穿刺放出适量羊水后，注入,依沙丫啶,50-100mg,引产,。,羊水过多的处理（合并正常胎儿）,（,1,）,对孕周,37,周、胎肺不成熟者，应尽量延长孕周,。自觉症状轻应注意休息，低盐饮食，必要时给予镇静剂。每周复查,B,超了解羊水指数及胎儿生长情况，,自觉症状严重应经腹羊膜腔穿刺放羊水,，缓解压迫症状，在,B,型超声监测下，避开胎盘部位，以,15-18,号腰椎穿刺针，经腹羊膜腔穿刺放羊水，速度不宜过快，每小时,500ml,，一次放羊水量不超过,1500ml,。穿刺放羊水时，应注意严格消毒预防感染，密切观察孕妇血压、心率、呼吸变化，监测胎心，酌情给予镇静剂预防早产。必要时,3-4,周再次放羊水，以降低宫腔内压力。,羊水过多的处理（合并正常胎儿）,（,2,）应用前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛有抗利尿作用。妊娠晚期羊水主要有胎儿尿液形成，抑制胎儿排尿能使羊水量减少。用量为吲哚美辛,2.2-2.4mg/,（,kg.d,）,分,3,次口服。用药期间每周需做一次,B,型超声监测羊水量。有报道，吲哚美辛有使胎儿动脉导管闭合的作用，不宜长期应用。,羊水过多的处理（合并正常胎儿）,（,3,）病因治疗：积极治疗糖尿病、妊娠期高血压疾病等合并症，母儿血型不合可以行宫内输血。,羊水过多的处理（合并正常胎儿）,（,4,）分娩期处理：,妊娠足月或自然临产，可行人工破膜，终止妊娠,。此时应警惕脐带脱垂和胎盘早剥发生，若破膜后子宫收缩乏力，可静脉滴注低浓度缩宫素加强宫缩，密切观察产程。胎儿娩出后及时应用缩宫素，预防产后出血发生。,第二节 羊水过少,妊娠晚期羊水量少于,300ml,者称为羊水过少（,oligohydramnios,）。发生率为,0.4-4%,。羊水过少严重影响胎儿预后，羊水量少于,50ml,，围产儿死亡率高达,88%,，应高度重视。,羊水过少的病因,羊水过少主要与羊水产生减少或羊水吸收、外漏增加有关。部分羊水过少原因不明。常见原因有：,羊水过少的病因,胎儿畸形,以胎儿泌尿系统畸形为主，如胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道梗阻引起少尿或无尿，导致羊水过少。,胎盘功能减退,过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、胎儿退行性变均能导致胎盘功能减退，胎儿宫内慢性缺氧引起胎儿血液重新分配，为保障胎儿脑和心脏血供，肾血流量降低，胎儿尿生成减少导致羊水过少。,羊水过少的病因,羊膜病变,有学者认为某些原因不明的羊水过少与羊膜本身病变有关。,胎膜早破,羊水外漏速度超过羊水生成速度，导致羊水过少。,孕妇患病,孕妇脱水、血容量不足时，孕妇血浆渗透压增高能使胎儿血浆渗透压相应增高，使尿液形成减少，孕妇服用某些药物（如利尿剂、吲哚美辛），也能引起羊水过少。,羊水过少的临床表现及诊断,临床表现,羊水过少的临床症状多不典型。孕妇于,胎动时感腹痛,，胎盘功能减退时常有胎动减少。检查见,宫高腹围较同期妊娠小,，合并胎儿生长受限更明显，有子宫紧裹胎儿感。,子宫敏感，轻微刺激可引发宫缩,，,临产后,阵痛明显，且,宫缩多不协调,，,阴道检查时发现前羊膜囊不明显，胎膜紧贴胎儿先露部，人工破膜时羊水量极少,。,羊水过少的诊断,B,型超声检查,妊娠晚期,最大羊水暗区垂直深度（,AFV,）,2cm,为羊水过少，,1cm,为严重羊水过少。羊水指数（,AFI,）,8cm,为可疑羊水过少，,5cm,诊断为羊水过少,。,B,型超声检查能较早地发现胎儿生长受限，以及胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管及尿道梗阻等畸形。,B,型超声检查已成为确诊羊水过少不可缺少的辅助检查方法。,羊水过少的诊断,直接测量羊水量,破膜时羊水量少于,300ml,即可诊断为羊水过少。本法缺点是不能早期诊断。,胎心电子监护仪检查,羊水过少的主要威胁时脐带及胎盘受压,，使胎儿储备力减低，,NST,呈无反应型，一旦子宫收缩脐带受压加重，出现胎心变异减速和晚期减速。,羊水过少对母儿影响,对胎儿影响 羊水过少围产儿发病率及死亡率明显增高,。轻度羊水过少死亡率增高,13,倍，重度羊水过少围产儿死亡率增高,47,倍，,死因主要是胎儿缺氧和胎儿畸形,。羊水过少发生在妊娠早期，胎膜与胎体粘连造成胎儿畸形，甚至肢体短缺；发生在妊娠中、晚期，子宫外压力直接作用于胎儿，引起胎儿肌肉骨骼畸形（如斜颈、曲背、手足畸形等）。现已证实，妊娠期间吸入羊水有助于胎肺膨胀及发育，羊水过少可能导致肺发育不全。可见羊水过少是胎儿危险的信号。,羊水过少对母儿影响,对孕妇的影响,手术产率和引产率增加,羊水过少的处理,根据胎儿有无畸形和孕周大小选择治疗方案,羊水过少的处理（一）,羊水过少合并胎儿畸形,一经确诊胎儿畸形，应尽早终止妊娠，多选用经腹羊膜腔穿刺注入依沙丫啶引产。,羊水过少的处理（二）,羊水过少合并正常胎儿,终止妊娠,：妊娠已足月，应终止妊娠。合并胎盘功能不良、胎儿窘迫或破膜时羊水少且胎粪严重污染，估计短时间不能结束分娩，应行剖宫产术，能显著降低围产儿死亡率。胎儿贮备力尚好，无明显宫内缺氧，人工破膜后密切观察产程进展，连续监测胎心变化，观察羊水性状。,羊水过少的处理（三）,增加羊水量期待治疗,：妊娠未足月，胎肺不成熟，应行增加羊水量期待治疗，延长孕周。经羊膜腔灌注液体解除脐带受压，能使胎心变异减速发生率、羊水胎粪污染率及剖宫产率降低，提高围产儿存活率，羊膜腔灌注的具体方法：常规消毒腹部皮肤，,第三节 脐带异常,第十二章,羊水量与脐带异常,重点提示,胎先露未衔接是造成脐带脱垂的主要原因。,脐带过短可引起胎儿窘迫、胎盘早剥。脐带过长容易缠绕、打结和脱垂。,一旦发现脐带脱垂，应迅速改变体位后尽快终止妊娠。,38,脐带先露与脐带脱垂,胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露（,presentation of umbilical cord,）或隐性脐带脱垂。,胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称为脐带脱垂,(prolapse of umbilical cord),脐带异常,39,脐带脱垂,脐带异常,40,病 因,容易发生在胎先露部尚未衔接时：,头盆不称、胎头入盆困难；,臀先露、肩先露、枕后位等胎位异常；,胎儿过小；,羊水过多；,脐带过长；,脐带附着异常及低置胎盘等。,脐带异常,41,母儿影响,对产妇影响,增加剖宫产率及手术助产率,对胎儿影响,胎心率异常,胎儿缺氧甚至胎心完全消失,脐带血循环阻断超过78分钟则胎死宫内,脐带异常,42,诊 断,胎膜未破，于宫缩后胎心率突然变慢，上推胎先露部后迅速恢复者有脐带先露的可能。,胎膜已破，出现胎心率异常，在胎先露部旁或其前方及阴道内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者，即可确诊。,B,型超声及彩色多普勒超声等有助于明确诊断。,脐带异常,43,治疗,（脐带先露）,经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密切观察胎心率，胎心持续良好者，可经阴道分娩。,初产妇、或足先露或肩先露者，应行剖宫产术。,脐带异常,44,治疗,（脐带脱垂）,发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活者，应争取尽快娩出胎儿。,宫口开全：,胎头已入盆，行产钳术；,臀先露行臀牵引术。,宫颈未开全：,立即取头低臀高位，将胎先露部上推,应用抑制子宫收缩的药物,严密监测胎心同时，尽快行剖宫产术,脐带异常,45,预 防,妊娠晚期及临产后，超声检查有助于尽早发现脐带先露。,临产后胎先露部迟迟不入盆者，尽量不作或少作肛查或阴道检查。,脐带异常,46,脐带缠绕,脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者，称为脐带缠绕。,90%,为脐带绕颈，以绕颈一周者居多，占分娩总数的,20%,左右。,与脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁等有关。,脐带绕颈对胎儿影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短有关。,脐带异常,47,脐带缠绕,Type A-nuchal loop that encircles the neck in a locked pattern,Type B-nuchal loop that encircles the neck in a freely sliding pattern,脐带异常,48,临床特点,胎先露部下降受阻；,胎儿窘迫；,胎心监护出现变异减速；,彩色多普勒超声在胎儿颈部发现脐带血流信号；,B,型超声检查见脐带缠绕处皮肤有明显压迹；,产前超声为脐带缠绕，分娩过程中应加强监护；,一旦出现胎儿窘迫应及时处理。,脐带异常,49,脐带缠绕的彩超所见,脐带异常,50,脐带长度异常,脐带正常长度为30100cm，平均长度为55cm,脐带短于30cm者，为脐带过短（excessive short cords）,胎先露部下降受阻，胎心率异常，胎盘早剥,应立即行剖宫产结束分娩,脐带过长(excessive long cords),易造成脐带绕颈、绕体、打结、脱垂或脐带受压,脐带异常,51,脐带打结,脐带假结,(false hoot),指因脐血管较脐带长，血管卷曲似结，或因脐静脉较脐动脉长形成迂曲似结，通常对胎儿无大危害。,脐带真结,(true hoot),多先为脐带缠绕胎体，后因胎儿穿过脐带套环而成真结,拉紧后胎儿血循环受阻可致胎死宫内,多数在分娩后确诊,脐带异常,52,脐带打结,（真结）,脐带异常,53,脐带扭转（torsion of cord）,生理性扭转,胎儿活动可使脐带顺其纵轴扭转呈螺旋状，生理性扭转可达611周。,过分扭转,近胎儿脐轮部变细呈索状坏死，引起血管闭塞或伴血栓形成，胎儿可因血运中断而致死亡。,脐带异常,54,谢谢！,