癌痛综合治疗.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,癌痛综合治疗,一、临床疼痛学基本概念,1、疼痛的定义：,国际疼痛学会（IASP，1979）：疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。,疼痛本身是一种病。,在第九届世界疼痛大会上提出了,“疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状”的新观念，,急性疼痛扮演着人类“保护神”的角色，让人知道刀锋、沸水隐藏的危险，让大脑在第一时间里收到信息，指挥躯体趋利避害，而医生也常把各种不同性质、不同部位的疼痛，作为确诊疾病的主要依据。如人们熟知的心绞痛、心肌梗塞、胆道蛔虫、胆石症、阑尾炎等疾病的确诊都是如此。,2、疼痛的生物学意义：,有利的一面-警报作用：疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式。,根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射；,患者看医生；,医生诊断疾病；,无痛儿因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡。,不利的一面-病因：,剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化；,慢性疼痛常可使病人痛不欲生；,致病、致残、致死的原因。,3、疼痛的分类：,病理学分类：,神经性疼痛,伤害性刺激所致的皮肤粘膜痛,深部痛,心因性疼痛,神经学分类：,周围神经痛：体神经痛 交感神经性疼痛中枢神经痛：,疼痛的病程分类：,短暂性疼痛,急性疼痛,慢性疼痛。,4、疼痛的伴随症状：,生理性症状：,严重疼痛：恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、血压下降甚至休克。,慢性疼痛：失眠、便秘、食欲不振。,顽固性疼痛：肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。心理变化：,顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、绝望。行为异常：,不停地叙说疼痛的体验、对其的影响。不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打。坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物。,5、疼痛的主要病理：,神经损伤：,神经组织本身受损，产生病理性冲动传向神经中枢，引起脊髓侧角、丘脑、大脑皮层处于过度兴奋状态。如反射性交感神经萎缩症、灼性神经痛、带状疱疹后遗痛、幻肢痛等。,组织损伤：,缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，释放致痛物质。,理化刺激：,酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一种伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。末梢神经的机械刺激：,局部张力的增高及组织炎症水肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生疼痛。,6、引起疼痛的原因：,直接刺激：,机械性：外伤：跌打损伤、车等。医源刺激：手术、注射、检查等。压力变化：组织器官、腔隙间隔的内外压改变。肌张力异常：消化道痉挛。牵引移位。,物理性：冷、热、光、电等。,化学性：酸碱、有毒气体、药物。,生物性：毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。,炎症：感染性炎症；无菌性炎症。,缺血：常见的疾病有：心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎、雷诺氏综合症等。,出血：一些组织器官腔隙内的出血。,代谢性原因：糖尿病性末梢神经炎、痛风。,生理功能障碍：植物神经功能紊乱、神经血管性头痛。,免疫功能障碍：强直性脊柱炎、风湿及类风湿、皮肌炎。,慢性运动系统退行性变：,心因性疼痛：一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致。,7、并发癌痛的常见疾病有：,颅内肿瘤,硬膜外脊髓肿瘤,鼻咽癌,乳腺癌,肺上沟瘤,骨盆肿瘤,内脏肿瘤等。,二、癌痛发生率及严重程度,据全国癌症疼痛现状调查，,51.1%-62的癌症患者患有不同程度的疼痛，到晚期增加到7080。,其中50%属于剧烈的疼痛，30%为难忍的剧痛。,根据年世界卫生组织（WHO）统计，目前全世界每年发生的癌症患者约有900多万，因癌症死亡人数超过万人。每天至少有500万人受到癌痛折磨，其中我国有近100万人。癌痛病人可能生存数月或数年，疼痛是癌症患者最痛苦，最难以耐受的症状之一，还使患者产生焦虑、烦躁、抑郁、绝望等恶劣心情，持久而剧烈的疼痛严重影响患者的生活质量，会使一些人因“痛不欲生”而自杀。目前我国对疼痛的控制还不是令人很满意，估计约40的门诊癌痛病人未得到足够的止痛治疗。癌痛已成为全球关注的问题。,三、癌痛病因及发生机理,引起癌痛的原因很多，这其中包括了社会、家庭、心理、甚至经济上的原因，WHO将之分为：,（一）、肿瘤直接浸润：,由肿瘤在局部或转移部位浸润或压迫神经纤维及邻近组织（癌细胞浸润到淋巴组织、骨组织、内脏和血管等）所造成的疼痛，这是最常见的原因。,在转移癌引起的疼痛中，约23是由癌症浸润所致，约50癌痛是骨转移导致骨头破坏而出现疼痛；其余50是因肿瘤压迫侵犯神经或侵犯胃肠道或软组织所致；肿瘤生长在人体各器官的管腔中，如食管、胆道、肠道等，造成各管道的不通畅，中医学称之“不通则痛”；浅表部位肿瘤生长造成黏膜、皮肤的溃烂，这些都会引起疼痛。,(二)、治疗引起：,由治疗肿瘤过程引起的疼痛，约20是因手术、放疗及化疗损伤引起疼痛所致。,手术疗法对癌症进行根治性手术后，由于体表神经和植物神经受损伤，导致新的疼痛。肺癌手术后发生的胸痛、上肢或下肢痛(反射性交感神经萎缩症)，手术后疤痕的慢性疼痛。,放射疗法后常有周围血管、淋巴管受侵害而致肿胀、炎症，放射性皮炎、放疗后引起骨坏死而致痛。,化疗药物漏出血管外引起的疼痛、化疗后的口腔炎、溃疡，而炎症介质刺激感受器致痛等。,另外，手术疗法、放射疗法、抗癌药物疗法后致食欲不振、全身倦怠，也是成为增强疼痛的因素,。,(三)、心理性原因：,在乳癌切除术或子宫癌全切除术等手术后，病人因丧失本来的生理功能而产生自悲感，又因病丧失工作能力，与家庭间的交往也在消失，因而在心理上产生孤独感，加之产生对死亡的不安、恐惧心理，均为增强疼痛的原因。,(四)、社会精神性原因：,包括不安、愤怒、抑郁三种状态。,(五)、多因素所致多发性疼痛：,伴随肿瘤发生的综合症导致疼痛。大多数晚期癌症病人，出现全身多个部位疼痛。由生活能力丧失引起的疼痛，如便秘、褥疮。与癌症无关的疼痛，如骨关节炎、筋膜炎疼痛、如肺癌病人患有风湿或类风湿病等。,另外，肿瘤病人出现疼痛后，应首先考虑疼痛是否由肿瘤复发或转移引起。,四、疼痛评估,癌痛评估与测定的一般原则：,癌痛评估与测定有两个目的：一是精确描述疼痛的特点；二是评估疼痛带来的影响及其在病人整体的痛苦中所起的作用。疼痛评估要靠同病人建立一种信任的关系。医生应鼓励病人开诚布公地诉说症状，如果病人不愿诉说疼痛，则应向其家属询问，以利于评估病人的痛苦和缺陷。,(一)疼痛和伤害感受作用：,由潜在的组织损伤刺激引起的神经系统活动，称为伤害感受作用。一般在临床上，不能直接观察到这种伤害感受作用，但它是由潜在的组织损伤刺激侵犯痛觉敏感结构所致。,(二)疼痛和心理痛苦：,很多研究表明癌症病人的情感紊乱、心理痛苦是决定疼痛强度的重要因素。痛苦：是指大脑对损害生活质量的各种不良因素所导致的痛楚的总体感知。疼痛是导致痛苦的主要因素。,(三)癌痛的病理生理学,1.伤害感受性疼痛：这是指躯体或内脏损伤相关的疼痛。对阿片类药物、解除神经损伤等疗法反应较好。2.神经病源性疼痛：这是指周围或中枢神经系统内异常的感觉产生部位支配的疼痛。对阿片类药物的治疗效果比伤害感受性疼痛差。疗效较好的治法是辅助镇痛药、交感神经阻滞。3.特发性疼痛：这是指非器质性原因所致的疼痛。一般有情感、行为异常，提示心理疾病，可做出某种精神病学诊断。,(四)癌症疼痛的特点,1.疼痛强度：,疼痛强度对于做出治疗方针和计划，有非常关键性意义。病人向医生反映的疼痛强度，足以影响镇痛药种类的选择、给药途径、用药次数，例如，放疗所导致的神经损伤性疼痛，一般不严重，如果已做放疗的部位出现严重疼痛，则提示该部位有未发现的肿瘤。,2.疼痛性质：,疼痛性质可提示其病理生理改变情况。躯体伤害感受性疼痛，则定位准确，是锐痛、跳痛、压迫样疼痛。内脏伤害感受性疼痛，定位则弥散、空腔脏器所致时为绞痛或痉挛痛，脏器包膜、肠系膜所致时为钝痛、锐痛、跳痛。神经病源性疼痛为灼痛、刺痛、电击样疼痛。,3.疼痛分布：,癌痛一般不仅限于某一局部，在转移癌病人，痛处数量是决定疼痛对情绪、功能状态给予影响的重要因素，,(四)癌症疼痛的特点,4.疼痛时相：,急性疼痛：发生时间短、呈一过性，发生时间明确，发生原因也易于确定。比如，化疗后的胃炎、腰穿后的头痛，可能伴或不伴呻吟、痛苦面容或因扭动需固定，出现情绪焦虑，广泛性交感神经亢进症状如出汗、血压升高、心动过速。慢性疼痛：发生于急性痛治疗失败和癌症进展时；是指持续1个月以上的疼痛，时间超过急性病或损伤过程，可间断反复发作，持续几个月、几年，时轻时重，随肿瘤生长而严重，经抗癌治疗肿瘤缩小时转轻。例如，骨痛(骨转移癌所造成)，输尿管梗阻、继发性三叉神经痛等。慢性癌痛与情感紊乱(焦虑、抑郁)、植物神经症状也有关系，如厌食、睡眠障碍等。突破痛:原有轻、中度疼痛的基础上，又发生一过性剧烈疼痛，称为突破痛。突破痛可发生在急、慢性疼痛状态。慢性癌痛中约1/3病人可发生突破痛，可因病人的随意行为：运动、排尿、排便、咳嗽而诱发，也可因非随意行为：肠胀气等而诱发。,癌症终末期痛：发生于口腔溃疡、褥疮和泌尿道感染患者。,癌痛评估与测定的方法,癌痛评估过程包括资料采集、循序渐进、临床诊断。综合评估要求对初步评估中发现的躯体或心理、社会问题进一步评估，为此有时需要其他医生、护士、社会工作人员以及其他人员的专门帮助。,.疼痛评估:使用010级疼痛评价量表，对疼痛分级为轻、中、重三级。,无疼痛（0）轻微疼痛（13）中度疼痛（46）严重疼痛（710）,确定部位、发病时间、持续时间、频率、身体状况、病史、病因、相关症状、使疼痛改变的因素、与疼痛治疗相关的副作用及对治疗的反应。,轻度疼痛对病人日常生活影响不大，病人常常可以忍受。如果疼痛程度加重，则会对病人造成明显的影响。5分是个阈值，疼痛程度5，就会严重影响患者生活质量。当病人出现重度疼痛(7)时，止痛就自然成为关注的焦点，其他治疗大都受到影响或推迟。如果不能完全解除疼痛，只要把疼痛程度减轻到4或4以下，也就达到疼痛治疗的最基本目标。,癌痛评估与测定的方法,.以往治疗史(肿瘤或其他严重疾病)，包括用药史。,.体格检查,.相关实验室和影像学检查。,.影响止痛因素，包括病人表述不清、年龄、性别、文化障碍、交流障碍及药物滥用史。有严重酗酒或吸毒史的病人，对止痛药已产生一定的耐受性,.对社会心理问题的评估（病人心情、家庭支持、精神病史、病人及其家属对疼痛的理解和认识）。,五、癌痛综合治疗法：,肿瘤或相关专业人员都应该熟悉癌症疼痛治疗指南。这一指南包括疼痛评估的基本原则、基础治疗和阿片类药物副作用的常规处理。药物止痛治疗和其他辅助治疗同时联合应用，比序贯使用两种方法治疗癌痛的效果更好。应该评估病人是否可以接受放射治疗(如骨转移)、化疗及减瘤手术等抗癌治疗。在这些方法发挥作用之前（几天至几周），必须用药物控制疼痛。,总体处理计划：,1.如果疼痛0，在以后的随访或接触中重新评价。,2.处理与肿瘤急症相关的疼痛如有：,（1）这种疼痛需急诊会诊、评价和治疗（手术、类固醇类、放疗、抗生素等）,（2）肿瘤急症包括：肠梗阻或肠穿孔；脑转移；软脑膜转移；,负重骨骼发生骨折；硬膜外转移或脊髓压迫；与感染相关的疼痛。,3.处理非急症相关的疼痛,目前就止痛的用药种类、给药途径、最佳用药方案等也正逐步达成共识。药物止痛第一步是选择非阿片类药、阿片类药、或非阿片与阿片类药的复方制剂)；第二步是选择辅助药物，增强止痛效果，减轻癌痛的继发症状。癌痛长期以来被认为是不治之症。1975年的第1次世界疼痛大会上，美国癌痛治疗专家教授对癌痛发生率、临床分类以及镇痛药的临床研究作了全面报告，1976英国学者首先收治晚期癌痛病人，取得较好疗效。此后很快在其他国家推广并得到共识。目前用药方法已非常全面，包括皮下、静脉、肌肉注射、口服、舌下含、粘膜贴、皮肤透入、肛塞、硬膜下、脑室内注射等各种方法。近年来西方国家又开发了微型自动给药装置，可经皮下和静脉连续注入药物以控制疼痛，获得满意疗效。早发现、早治疗。,（一）、抗肿瘤治疗：,包括手术、放疗、化疗、中西医结合治疗、生物治疗、免疫治疗等。它主要用于由于肿瘤原因引起的疼痛，可达到控制、治愈肿瘤，长期止痛效果。但此法不适合大部分晚期病人。对于有疼痛的病人，抗肿瘤治疗可以按以下情况进行：,1、放疗：,放疗止痛的适应范围主要是转移性骨肿瘤、脊椎转移、肿瘤对脊髓神经根的压迫，脑转移瘤、肺癌,侵犯臂丛神经，胃、胰腺癌侵犯后腹膜等具有良好的效果。放疗对癌症压迫或浸润神经引起的疼痛缓解率达7085。若原发灶对放疗敏感，则效果更佳。放射治疗可以在2-4周内有效控制约70的局限的骨转移病人的骨疼痛，对单一病灶或少数骨疼痛病灶的疗效最好。以肿瘤吸收剂量30Gy2W10F为最合适的照射方式，8090病人可以获得较持久的止痛效果，70以上的病人缓解期达3个月，生存期超过1年的患者中，50%60%疼痛持续缓解直至死亡。,2、放射性同位素治疗：,随着核医学的发展，亲骨性放射性核素越来越多地用于骨转移癌止痛的治疗。目前临床上用于治疗骨转移癌性疼痛，尤其是多发性早期骨转移引起的疼痛，并能抑制肿瘤的发展，双膦酸盐类药物主要有3种：依屈膦酸钠、氯屈膦酸钠（骨膦）和帕米磷酸二钠（博宁），国外文献报道帕米膦酸二钠疗效最好。,3、化疗：,主要适用于对化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、小细胞肺癌、卵巢癌、骨髓瘤或白血病造成压迫或浸润神经组织引起的疼痛能够迅速显效。常用化疗药有环磷酰胺、顺铂、5-氟尿嘧啶、阿霉素、紫杉醇等。,4、手术：,姑息性手术可以将大块肿瘤切除，达到止痛的目的。此外，手术固定病理骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻，引流大量腹水等对病人的疼痛都有益处。,5、其他：,细胞镇痛和基因治疗。,（二）、抗感染治疗：,有的人疼痛与已经形成的感染或潜在的感染有关，这时应当及时应用抗感染药物治疗。选用青霉素类、氨基糖苷类、头孢菌素类、喹诺酮类等。,（三）、止痛药物治疗：,它适合于任何一种疼痛。单纯使用这种方法可使90%以上的疼痛得到有效控制。麻醉性镇痛药，临床应用的此类药物有两大类。,阿片类生物碱：吗啡、可待因等,人工合成类：度冷丁、芬太尼等。,（三）、止痛药物治疗：,自从“三阶梯止痛方案”出台后，全球医用吗啡的销量飙升。发展中国家对吗啡的使用过于保守。日本1998年吗啡医疗消耗量为954千克，而我国2000年也不过141千克。我国人口占全球的25，是日本的10倍多，实际吗啡人均消耗量两国相差近100倍。吗啡的医疗消耗量竟只占全球的0.5。“过分夸大吗啡的副作用完全是因噎废食，是影响癌痛治疗的严重障碍！”“研究指出阿片类药物（如吗啡、可待因、杜冷丁等）在癌症病人中使用成瘾是极为罕见的，人类社会至今没找到能取代吗啡的更好的镇痛药，吗啡既是魔鬼又是天使，只要不流入非法渠道，合理用于病人身上，就能有效提高病人的生活质量。”“临床上用吗啡等阿片类药品镇痛不会成瘾。癌症患者的体内因疼痛生成了特殊的阿片受体，阿片类药物进入体内将与这些特殊受体结合，所以不会成瘾。”,早在1982年世界卫生组织(WHO)就提出“2000年让癌症患者不痛”的目标和“三阶梯止痛方案”。,1984年世界卫生组织邀请28位医学、药学及护理专家讨论制定出“三级止痛”方案：,“三阶梯”疗法的原则是：口服给药；按阶梯给药；按时给药；药物剂量个体化。,在1986年世界卫生组织提出，就倡导在全球范围内推广“三阶梯止痛法”，已被广泛地应用于治疗各类慢性疼痛。2000年为多数癌症患者解除疼痛”的战略目标。,1993年卫生部在全国推广“三阶梯止痛疗法”，,1994年修改医疗机构麻醉药品供应办法，同时修改癌症病人申领麻醉药品使用量的规定，并推荐北京萌蒂制药有限公司生产的美施康定作为治疗剧烈疼痛病人的首选用药；1999年，国家药监局发出通知规定：对癌症病人镇痛使用吗啡不受药典中关于吗啡极量的限制。北京协和医院、北京肿瘤医院、天津第一中心医院等医院相继开设了“疼痛门诊”。,按阶梯给药（癌症的三阶梯止痛法）：,所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因做出正确评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当的选择相应的镇痛剂。即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛则应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛则应选用强阿片类药物。是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法。作为一种最常用且极为有效的止痛方法，使用三阶梯止痛法的前提是要学会癌痛等级的评估。要把患者的癌痛分为轻、中、重三级，最常用的方法就是使用010级疼痛评价量表。医生向患者提问请他回答：“若0为无痛，10为你能想象的最痛，那么你现在的疼痛是几级？疼痛最重时为几级？最轻时为几级？”。14级为轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍受，能正常生活；56级为中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠；710级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能入睡，可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现。搞清了患者的疼痛等级后，再按照WHO提出的癌痛治疗的5个主要原则给药：口服、按阶梯、按时、个体化给药、注意具体细节。,按阶梯给药（癌症的三阶梯止痛法）：,1、口服给药,：,简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。,2、按时给药：,是“按时”给药，而不是“按需”给药即只在疼痛时给药。,3、按三阶梯原则给药：,按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。,第一阶梯轻度疼痛：级止痛适用于一般疼痛。使用非麻醉止痛剂（非阿片类、非甾体类抗炎药、1级药）加减辅佐剂。即：阿司匹林650毫克 每4-6小时1次，饭后用，需用肠溶的阿司匹林或加抗酸药。消炎痛有普通消炎痛片（吲哚美辛）、消炎痛栓和消炎痛控释片(意施丁)三种剂型，芬必得等。,3、按三阶梯原则给药：,第二阶梯中度疼痛：级止痛适用于中度持续疼痛或疼痛加重。使用弱麻醉剂（弱阿片类、2级药）加减非麻醉止痛剂加减辅佐剂。即：可待因30毫克加阿司匹林650毫克，每4小时1次。强痛定等。,第三阶梯重度疼痛：级止痛适用于强烈持续疼痛。使用强麻醉剂（强阿片类、3级药）加非麻醉止痛剂加辅佐剂。即：吗啡10mg-30mg，q3-4h口服，或10mg,q3-4h肌注。美施康定（硫酸吗啡控释片）：口服后1h开始显效，维持12h左右，每片含吗啡30 mg，每次l2片。芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）1995年德国开始应用。每贴可持续作用72小时。度冷丁目前达成共识，不再将其用于慢性疼痛的止痛治疗。,一般患者用药要由弱到强，由少到多，由单用到联用，逐渐加量。,辅佐剂是指冬眠灵、安定、强的松、地塞米松等药，根据病情需要，选择辅佐剂。,4、用药个体化：,用药剂量要根据患者个体情况确定，止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足。,5、注意具体细节：,严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。最近，国家药品监督管理局取消了癌症病人使用吗啡的极量限制，国内外临床实践证明，严格按“三阶梯疗法”原则规范化进行治疗，90%以上的癌痛病人可以缓解疼痛，提高生活质量。对那些左右达不到理想疼痛控制的患者可以采取其他办法如使用泵，但不主张肌肉注射。我们应该尽量减少有创止痛方法，大力提倡无创的口服给药方式。,（四）、注意问题：,1、注意心理疗法：,目的是减少癌症疼痛患者的心理障碍，增强患者的治疗信心。这些方法包括催眠术、转移注意力、放松训练、生物反馈调节、精神治疗及认识行为治疗。应进行一些分散注意力的活动，如看电视、听收音机、看书报或回想一些有意义的事情，就会在很大程度上减轻病痛的折磨。,2、注意联合用药：,癌痛患者根据需要可将上述各级止痛药联合应用（应注意同级药物一般不联用），或将其与其它可加强其止痛作用的辅助药联用。研究表明，适当的联合用药可明显加强止痛效果，延缓药物升级的时间。常用的辅助药安定、谷维素等。对脑、脊髓肿瘤所引起的疼痛，联用强地松或氟美松等激素类药口服，可加强止痛效果；,3、其它应注意的事项：,吗啡、芬太尼等有明显扩张脑血管作用，所以一般禁用于颅内肿瘤的患者。,不必因担心癌症患者成瘾，而不敢或不愿应用阿片类药。所谓成瘾是指患者对药物产生精神依赖或生理依赖，大量研究表明：癌症患者在规范性应用阿片类药止痛后，很少会出现精神依赖（发生机率低于4万、1%）；尽管患者在长期大量用药后可能出现生理依赖和耐受性增加问题，但多数专家都认为此属正常的药理学现象，需适当增加剂量以克服耐受现象。,无痛的状况下睡眠，应作为治疗的最低目标。理想的目标应是让患者在无痛的状况下休息、活动、工作，而不应仅仅满足于疼痛的部分缓解。,选药时应尽量选用副作用小、用药简便、以及作用时间长的缓释剂型，如经济条件许可，可优选芬必得、多瑞吉、美施康定等。同时应注意药物的毒、副作用，及时加以处理。,4、注意选用一些新疗法：,PCA治疗：即病人自控镇痛术。是70年代初提出的一种新治疗方法。,透皮镇痛：芬太尼透皮贴剂。,神经阻滞疗法：又有人称为“封闭”。,神经外科方法：有人称为外科减痛术。神经破坏方法、神经刺激法和末梢神经、神经根的切除或离断用于解除所感受区域的疼痛治疗。,骨科方法：病人将发生病理性骨折或即使无严重骨皮质破坏而长骨骨破坏超过3cm时，应给予固定术（包括夹板、悬吊等）。一旦病理性骨折发生，应即行内或外固定术。四肢骨肿瘤可采用癌段切除后修复重建的方法，能恢复肢体绝大或部分功能，消除和减轻疼痛。,其他方法：中医中药、激素疗法、放松术，自我催眠术，分散注意力及认识控制等技术。此种疼痛严禁针灸、推拿和按摩。如肺癌病人患有风湿或类风湿病，这种疼痛应以治疗风湿、类风湿为主。,六、晚期癌痛治疗进展,在许多临床医生调查中发现多数处理癌痛达不到WHO三阶梯口服药物原则的要求，现提倡规范化疼痛治疗，显示急需要培训或接受教育。,1、癌痛病人爆发性疼痛的特点与处理,爆发性疼痛定义为：在有效镇痛药物治疗期间，病人的疼痛突然性发作。爆发性疼痛在癌痛病人中是常见的、发作频繁、持续时间短、不可预测、与慢性疼痛无必然联系，治疗上较困难。,治疗爆发性疼痛的前提是护士发现的重要性，应用测量工具、精确的评估，针对爆发性的特点，要求采用快速起效，维持时间较短的药物控制。舌下芬太尼滴剂。,2、常用癌痛药物的效能,1995年德国开始应用经皮芬太尼贴剂，收取的资料有1005例疼痛病人，一次贴剂可维持三天（72小时），48%病人应用芬太尼贴剂直到临终。显示经皮芬太尼治疗疼痛安全有效，推荐用于中度到重度癌痛。,对于口服阿片类药物效果不佳时，可改用非肠道阿片类药物治疗，非肠道阿片调整了镇痛和副作用之间的平衡，报道效果改善率达71%，如皮下或静脉途径是一个较好的选择，也就是说用药途径的改变相当于药物的转换。,硝酸甘油5mg/24h贴剂辅助口服吗啡止癌痛，可减少病人的吗啡剂量、降低耐药性及高剂量口服吗啡的副作用，如瞌睡、便秘等，其机理在于经皮硝酸甘油释放NO协助镇痛。,3、癌痛辅助治疗新药,鞘内注射倍他米松14mg可以缓解顽固性骨盆、会阴癌痛，10分钟起效，可维持5天以上，睡眠、食欲及活动改善，无明显副作用。,神经外科方法有人称为外科减痛术。,4、重视儿童癌痛治疗,肿瘤的继续发展使得癌肿的死亡仍是小儿疾病死亡的主因，1998年美国2500儿童死于相关肿瘤，死亡率高于儿童哮喘、糖尿病、胆囊纤维化、先天性异常及获得性免疫功能缺陷症等。,欧洲对小儿癌痛的管理也非常重视，管理儿童癌痛的经验标准是尽量减少心理的困惑和生理的反应，目前有药物治疗和非药物治疗，阿片类和非阿片类可适用局部、全身及硬膜外注入，主张抗肿瘤治疗的同时进行止痛治疗，有利于生活质量和生存期延长。癌痛儿童部分存有疼痛敏感体质，需要心理精神的干预治疗与药物结合。,5、癌痛治疗中护理的价值,一般生活质量包括正常工作、行走、睡眠、心情、与他人的关系、生活享受及一般活动等，88%晚期癌症病人生命中最后一年均面临疼痛困境，除医疗上积极治疗外，护理的综合措施必不可少。护理计划分三个部分，根据病人的状态分为一、二、三阶梯护理。护士在医疗实践中应学习国家的标准法规、疼痛处理原则、急慢性疼痛管理技巧。作为癌痛病人的护理人员应学习了解阿片耐药机理，预防和逆转的方法，有助于正确地评估病人，针对性教育及管理。,6、社区家庭癌痛的服务与管理,先进的癌痛管理方法是至始至终的评估病人的状态、医务人员的交流、多学科合作、全部管理程序的再评估。其中社会心理、精神因素占据着重要的地位，如经常请精神健康专家（心理学家、社会学家、精神护理学家及精神科医生）会诊，综合各方意见，提供良好的癌痛管理。临床药理师面对癌痛病人也需要与各方专家合作，监测用药过程、指导用药及选择、观察结果，有必要进行临床研究。,据了解4050%肿瘤转移病人和90%终末癌痛病人临床可能也存在滥用药问题，包括成瘾和止痛效果差两方面，癌痛医护人员正规培训极为重要。,7、乡村的癌痛病人管理,认识管理的特点、领导者的支持、内外基金、专业人员与政府部门的重视，应用大量的新方法代替传统的方法，培养教育新人，信赖同事是成功之路。贫穷地区癌痛病人渴望疼痛治疗，他的知识仅来源于接触的医生，有时医患之间交流困难，疼痛的忍耐性较强，良好的疼痛管理在于普及教育，消除成瘾的恐惧，与医护人员真诚的交流。,8、小结,临床癌痛的治疗需要团结各方力量，从政府到领导，从医生到护士，从治疗到护理，从医院到社区家庭管理，程序性联合药物与其他技术，才能取得较好的效果，同时，程序性综合方法仍在不断的发展和进步。,谢,谢,！,教学资料整理,仅供参考，,