临床医生如何解读细菌药敏报告结果阜阳讲座.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床医生如何解读细菌药敏报告结果阜阳讲座,临床医生如何解读细菌药敏报告结果阜阳讲座临床医生如何解读细菌药敏报告结果阜阳讲座 正确的抗感染治疗的基本思路临床诊断,临床诊断：有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素,病原诊断：何种病原体？,药效学,流行病学（当地、近期）：可能病原菌与药物敏感性,病原学检查：培养、药敏,药物动力学,药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度；,PK/PD模式；,其他,患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生经济学，文化背景,正确的抗感染治疗的基本思路,临床诊断,临床诊断：有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素,病原诊断：何种病原体？,药效学,流行病学（当地、近期）：可能病原菌与药物敏感性,病原学检查：培养、药敏,药物动力学,药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度；,PK/PD,模式；,其他,患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生经济学，文化背景,所涉及的学科领域：,感染性疾病的诊断,临床微生物学,抗菌药物药效学及药代学,临床医生对细菌室之需求,临床诊断：,目标病原菌的分离、鉴定,满足临床需要的药敏结果,药敏结果的意义,抗菌药物的合理选用,正确合适的治疗方案,细菌耐药性监测：,对于经验治疗尤为重要,感染部位的主要病原菌,主要病原菌的耐药性变化趋势,微生物室之能力,细菌鉴定,阳性率低,周期长,不能判断是否为目标病原菌,鉴定菌的药敏,依据,CLSI,推荐（,720,种左右）,不能全部覆盖临床所用药物,细菌耐药性监测（大多数医院不行进行）,每季度或每年度发布,两个分隔的世界,，相互抱怨,微生物,检验人员,临床医师,临床医生的抱怨,有感染症状，细菌却培养不出来,培养的细菌不是目标病原菌,所报告的抗菌药物太少，或者本医院已淘汰,自己需要的新药没有药敏结果,药敏结果不甚明白或根本看不懂,药敏试验结果显示敏感，但临床无效或效果不好,细菌室不能提供相关指导,细菌室人员的抱怨,标本采集不合格,有些病原菌难以生长，或生长周期较长,不是所有细菌都能做药敏试验,不是所有药物都能做体外药敏实验,不是所有细菌或所有药物都有判断标准,临床医生不主动联系实验室人员,治疗是临床医生的事情与我无关,不愿意做病原学检查,原因：,阳性率太低,培养时间太长,不是真正的病原菌,药敏试验结果不准,抗感染药物滥用,导致严重毒副反应,诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效,浪费医疗资源、增加患者负担,可能的后果,.,加强临床医生与实验室人员的沟通和协作尤为重要,解读化验单首先要了解的,药物敏感性试验,药敏是依据什么进行的？,CLSI,（原,NCCLS,）,采用的是何方法？（,K-B,、,MIC,、,Etest,）,如何选择试验药物的？,药敏结果的意义（,R,、,S,、,I,）,解读化验单首先要了解的,细菌的耐药性及其机制,产酶机制：,ESBL,，,MBLS,，,AmpC,、,KPC,、,AMEs,等,PBP,的改变：,MRSA,靶位改变：,gyrA,、,gyrB,外排泵机制：,MexAB-oprM,外膜,Prion,机制：亚胺培南,解读化验单首先要了解的,耐药表型与耐药机制之间的关系,ESBLs,：一、二、三代头孢菌素耐药，四代耐药,AmpC:,一、二、三代头孢菌素耐药，四代敏感,MBLs,：,IMP,和,MEM,均耐药，氨曲南敏感,天然耐药,铜绿假单胞菌：对青霉素、氨苄青、阿莫西林,/,克拉维酸天然耐药,CLSI,的简单介绍,NCCLS,（,The National Committee for clinical laboratory Standards,）,美国临床实验室标准委员会,已经被我国卫生部指定为部颁标准,每年有新版,CLSI,（,Clinical and Laboratory Standards Institute,）,美国临床实验室标准化研究所,2005,年,CLSI,文件：我国部颁标准,采用三级划分制,举例：,CLSI AST Standards-20,10,M100-S,20,Tables(20,10,)*,.to be used with text documents explaining how to perform the tests,.,M,0,2-A,10,Disk Diffusion(200,9,)*,M,0,7-A,8,MIC(200,9,)*,New!,*,M100 updated yearly,*M2,M7 updated every 3 years,3,如何进行药物敏感性试验？,(,一,),方法学,稀释法,试管稀释法（肉汤稀释法）,平板稀释法（琼脂稀释法）,扩散法（纸片法）,Kirby-baure(K-B),法,Stockes,法,E-Test,自动化仪器,（二）正确的抗菌药物组合,CLSI,抗菌药物选择的原则（,A,、,B,、,C,、,U,组）,根据病原菌的种类,革兰阳性球菌,葡萄球菌、肠球菌、链球菌等,革兰阴性杆菌,肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等,根据本单位临床实际需要,总之，选择试验的药物应具有确切的临床疗效，试验药物的体外试验结果可以接受，并且试验药物具有代表性。,FDA,批准临床微生物室常规药敏试验分组,细菌：,非苛养菌,肠杆菌科、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、肠球菌属和不动杆菌属、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌、其他非肠杆菌科细菌（,MIC,）,苛养菌,嗜血杆菌属、淋病奈瑟球菌、肺炎链球菌、,-,、,-,溶血性链球菌,CLSI,抗生素选择分组为：,A,组：为首选药物，作常规试验和报告。,B,组：为首选药物，可与,A,组药物平行作药敏试验，但只在以下情况下进行选择性报告：细菌对,A,组抗生素耐药，病人对,A,组抗生素过敏，严重感染或多部位、多种细菌混合感染，要获得耐药性监测资料。,C,组：为备选药物，作为替代或补充，在下列情况下使用：对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染，对不常见菌感染的治疗，控制传染病的流行，获得耐药性监测资料。,U,组：为备选药物，仅用于尿路感染的治疗。,补充性药物选择性报告的原则,对一线试验组合的药物耐药,身体特殊部位,患者不能接受一线试验组合的药物,一,线试验组合的药物对患者无效,复数菌感染,多部位感染,21,临床大夫能接受的药物,有助于临床大夫开处方,:,窄谱的抗菌药,毒性低,价格便宜,22,补充性药物选择性报告的原则,注 意：有些抗菌药物在体外对细菌有效，但在体内无效,沙门菌属、志贺菌属,第一、第二代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类,李斯特菌,头孢菌素,ESBLs,产生菌,氨曲南、头孢菌素、青霉素,MRSA,MRCNS,所有,B-,内酰胺类,肠球菌,头孢菌素、,克林霉素、,SMZco,、,氨基糖苷类,(,除高浓度,),23,分离自脑脊液标本的细菌下列抗菌药不能报告,口服药,第一代、第二代头孢菌素,(,除头孢呋辛,),克林霉素,大环内酯类,四环类,氟喹诺酮类,CLSI M100-S15 Table 1,1A(M2,M7),24,阿奇霉素,氯霉素,克拉霉素,克林霉素,红霉素,CLSI M100-S15 Table 1,1A(M2,M7),25,分离自尿液标本的细菌下列抗菌药不常规报告,肠杆菌科细菌的抗菌药物选择,抗菌药物,A,B,C,U,抗菌药物,A,B,C,U,O,阿米卡星,亚胺培南,庆大霉素,美罗培南,氨苄西林,厄他培南,哌拉西林,环丙沙星,头孢唑啉,氨苄西林,/,舒巴坦,头孢克罗,头孢哌酮,/,舒巴坦,头孢呋辛,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢噻肟,头孢美唑,头孢他啶,头孢噻肟,/,克拉维酸,头孢吡肟,头孢他啶,/,克拉维酸,SXT-TMP,药敏试验报告中,S,、,I,、,R,指的是什么,?,S(susceptible),，是指细菌对抗菌药敏感，使用常规剂量时的平均血浓度超过,MIC 5,倍以上，用常规剂量通常有效,;,I(intermediate),是指细菌对抗菌药中度敏感，常规剂量时平均血浓度等于或略高于,MIC,，需用高剂量或对体内药物浓缩部位的感染可能有效,;,R(resistance),是指细菌对某种抗菌药耐药，药物对细菌的,MIC,高于应用常规剂量时的血浓度，应用常规剂量治疗通常无效。,Prevalence of ESBLs,CHINET surveillance,China,2005-2008,Resistance of strains producing extended-spectrum beta-lactamases and genotype distribution in China,Yu et al J Infect.2007,如果超广谱,-,内酰胺酶确证试验是阴性的，对于,-,内酰胺类的药敏结果需要修改吗？,不需要，可根据,CLSI,判断,标准解释并报告结果,CLSI,确证试验适合於检测所有产,ESBLs,革兰阴性杆菌吗？,不适合，有些细菌除产,ESBLs,，还有其他的耐药机制，如产,ESBLs,+AmpC,酶,;,或,ESBLs+,孔蛋白变异,.,除大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌产,ESBLs,外，其他的革兰阴性杆菌也可以产生,ESBLs,吗？,是的,但是,CLSI,没有关于除大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌之外细菌的,ESBLs,的标准检测方法,.,因为这些细菌的耐药机制复杂，可掩盖,ESBLs,的检测,关于超广谱,-,内酰胺酶检测的几个问题,产超广谱,-,内酰胺酶的菌株可对下列,-,内酰胺类敏感,头霉素,头孢西丁，头孢替坦二钠，头孢美唑,-,内酰胺抑制剂联合体,例如：哌拉西林/三唑巴坦,不需要修改上述抗生素的药敏试验结果,ACT-1,DHA-1,CMY,(Peking),DHA-1,CIT,ACT-1,(Shanghai),DHA-1,(Zhejiang),DHA-1,ACT-1(GuangZhou),DHA-1 is The Predominant Type in China,Map of China,产,KPC,菌株的快速播散,产,KPC,菌株的快速播散,2001,：美国,2001-2008,：美国,24,州,2005,：法国,(,病人曾经在美国住院治疗,),2006,：哥伦比亚、以色列,2007,：中国,2008,：希腊、古巴、苏格兰、英国,2009,：巴西、挪威、瑞典、爱尔兰、波兰,Resistance mechanisms of MDPA,MDR,绿脓杆菌耐药机制,Clinical Infectious Diseases,，,Volume 43,Issue s2,Page S49S56,Sep 2006,MBLs,Organisim,Isolation date,Location,Isolation area,IMP-1,IMP-4,IMP-4,IMP-9,VIM-2,IMP-1,VIM-2,VIM-2,VIM-2,IMP-1,VIM,VIM-2,VIM-2,P.aeruginosa,Young citrate bacilli,P.aeruginosa,A.baumanii,P.aeruginosa,P.aeruginosa,P.aeruginosa,P.aeruginosa,P.aeruginosa,P.aeruginosa,P.aeruginosa,P.aeruginosa,2000,*,1994-1998,2000,*,2003-2005,2003,2003-2004,*,2002-2004,2001,plasmid,plasmid,plasmid,Conjugative plasmid,*,*,Integron I,*,*,*,Integron I,Wuxi,Guangzhou,Hong Kong,Guangzhou,Wuxi,Beijing,Shanghai,Hefei,Tianjin,Guangzhou,Hangzhou,Epidemiology of MBLs in China,耐药机制,-,内酰胺酶,表：碳青霉烯类抗生素不敏感,PA,中主要的,-,内酰胺酶,引物,基因型,碳青霉烯类抗生素不敏感,PA,株数,(%),OXA-10,群,OXA-10,38(13.82),OXA-17,2(0.73),OXA-50,OXA-50,275(100),CARB,PSE-1,8(2.91),TEM,TEM-1,9(3.27),PER,PER-1,28(10.18),PER-4,2(0.73),CTX-M-9,组,CTX-M-14,3(1.09),CTX-M-13,1(0.36),CTX-M-1,组,CTX-M-15,3(1.09),CTX-M-3,2(0.73),VEB,VEB-1,5(1.82),VEB-3,0,SHV,SHV-12,5(1.82),GES,GES-5,1(0.36),金属酶,IMP-9,13(4.73),VIM-2,10(3.6),IMP-1,1(0.36),未检出其他碳青霉烯酶及,质粒介导的,AmpC,酶基因,the expression level of,OprD,2,among PA,19.33,46.47,34.2,Note,：,significant decrease in the expression of OprD2(0.4),Resistance mechanism,overexpression of efflux pumps,Adapted with permission from Livermore DM.,Clin Infect Dis,2002;34:634-640.,Efflux System Pump(Mex B),Imipenem,and,meropenem,enter here,Meropenem,is pumped,out while,imipenem,is not,Efflux System,Exit Portal,(OprM),Outer,Membrane,P,eriplasm,Linker,Lipoprotein,(Mex A),Cytoplasmic,Membrane,Porin,MexABOprM,（,1993,）,MexCDOprJ,（,1996,）,MexEFOprN,（,1997,）,MexXYOprM,（,1999,）,MexJK,OprM,（,2002,）,MexGHIOpmD,（,2002,）,革兰阴性杆菌,大肠埃希菌,ESBLs,、质粒介导的,AmpC,酶、,FQ,耐药性,肺炎克雷伯菌,ESBLs,、质粒介导的,AmpC,酶,KPC(,肺炎克雷伯菌产生的一 种碳青霉烯酶,),铜绿假单胞菌 泛耐药株,不动杆菌属 泛耐药株,上述耐药现象在其他的革兰阴性杆菌中亦存在,临床重要耐药细菌,甲氧西林耐药金葡菌,临床意义,-lactamases,mecA,抗菌药物,MSSA(,甲氧西林敏感金葡菌,),/,大多敏感,MRSA(,甲氧西林耐药金葡菌,),大多耐药（万古霉素除外）,万古霉素耐药肠球菌临床意义,耐药基因,特性,VAN A,VAN-R,、,TEC-R,VAN B,VAN-R,、,TEC-S,VAN C,VAN-I,、,TEC-S,VRE,菌株,耐万古霉素肠球菌,可测试对氯霉素、红霉素及利福平的敏感性,高水平氨基糖苷类耐药肠球菌的,临床意义,HLARE,对庆大霉素等氨基糖苷类耐药,与氨苄西林等,-,内酰胺类联合无协同作用,青霉素不敏感肺炎链球菌,临床意义,PSSP,轻、中度感染：青霉素、阿莫西林首选,PISP,轻、中度感染：青霉素和第三代头孢菌素，加大剂量,重症感染（脑膜炎）：,CRO,、,CTX,、,FEP,之一联合万古霉素,PRSP,万古霉素、其他恶唑烷酮类及链阳性菌素等,产广谱,-,内酰胺酶菌株的,临床意义,几乎所有临床分离的菌株均会产生,TEM-1,、,-2,型、,SHV-1,型、,OXA-1,、,2,、,3,型等、,可水解青霉素和半合成青霉素如阿莫西林、氨苄西林、羧苄西林、替卡西林、哌拉西林已及第一代、第二代头孢菌素如头孢唑啉、头孢噻吩、头孢孟多、头孢呋辛等，多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制,对第三代、第四代头孢菌素、亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类以及酶抑制剂复方制剂均高度敏感，,产,ESBLs,菌株的,临床意义,ESBLs,菌株主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的肠杆菌科细菌和非发酵菌中亦可存在,TEM,型、,SHV,型、,OXA,型、,CTX-M,型和包括其他,BES-1,GES/IBS,族,PER,族、,SFO-1,TLA-1,，,VEB,族,可水解各种广谱,-,内酰胺类抗生素包括第三代的头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松以及头孢吡肟和氨曲南等含氧亚氨基侧链的头孢菌素,多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制,对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类高度敏感，对头霉素类、头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,三唑巴坦等酶抑制剂复方制剂多数仍呈敏感,对具非,-,内酰胺结构的抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹酮类等的耐药率亦较非产酶株高,产,AmpC,酶菌株主要发生在肠杆菌属、普罗威登菌属、摩根菌属、沙雷菌属和假单胞菌属细菌中,质粒酶：,ACC-1,ACT-1,CFE-1,CMY,族,DHA-1,DHA-2,FOX,族,LAT,族,MIR-1,MOX-1,和,MOX-2,族,对头霉素类、第三代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂耐药、并可同时对氟喹酮类和氨基糖苷类耐药,对第四代头孢菌素头孢吡肟和碳青霉烯类敏感,如为,ESBLs+AmpC,酶菌株第四代头孢菌素头孢吡肟亦耐药,产,AmpC,酶菌株的,临床意义,产碳青霉烯酶菌株的,临床意义,产碳青霉烯酶菌株主要发生在铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、部分肠杆菌科细菌中,IMP,族,VIM,族,GEM-1,和,SPM-1,、,KPC-1,4,、,OXA-23,25,OXA-27,OXA-40,、,OXA-48,等,可水解各种广谱,-,内酰胺类抗生素包括第三代、第四代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂、头霉素类、碳青霉烯类等；多数为泛耐药株，并可同时对氟喹酮类和氨基糖苷类耐药,葡萄球菌主要耐药机制,革兰阳性球菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策,葡萄球菌：模式一,青霉素,R,苯唑西林,S,阿奇霉素,S,克林霉素,S,复方新诺明,S,万古霉素,S,环丙沙星,S,庆大霉素,S,利福平,S,提示此株菌可能产生,内酰胺酶,青霉素耐药而苯唑西林敏感的葡萄球菌，对,内酰胺酶不稳定的青霉素类,(,主要包括阿莫西林、氨苄西林、羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林,),是耐药的，但对,内酰胺酶稳定的青霉素类,(,主要包括甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、奈呋西林,),、,内酰胺酶抑制剂复合药、头孢菌素类和碳青霉烯类是敏感的。,治疗对策：首选耐青霉素酶的青霉素类,利福平或庆大霉素治疗；,替换用抗生素为一代头孢菌素，加,内酰胺酶抑制剂复合药。如果患者对,内酰胺类过敏，可选择氟喹诺酮类、克林霉素、大环内酯类或磺胺类治疗,青霉素,R,苯唑西林,R,阿奇霉素,R,克林霉素,R,复方新诺明,S,万古霉素,S,环丙沙星,R,庆大霉素,R,利福平,S,革兰阳性球菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策,葡萄球菌：模式二,提示此株菌可能发生青霉素结合蛋白,(PBP2a),突变。,苯唑西林耐药的葡萄球菌对所有的,内酰胺类抗生素是耐药的，因此，实验室仅测试青霉素和苯唑西林就可以推测一大批,内酰胺类抗生素的敏感性和耐药性。,治疗首选抗生素为万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁,利福平治疗；,替换抗生素为磺胺甲嗯唑一甲氧苄啶、氟喹诺酮,(,耐药株在增多,),、氯霉素、米诺环素，奎奴普丁一达福普丁或利奈唑酮,青霉素,S,氨苄西林,S,替考拉宁,S,万古霉素,S,环丙沙星,S,高含量庆大霉素,S,呋喃妥因,S,革兰阳性球菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策,肠球菌：模式一,提示此株肠球菌为高敏的菌株,如果头孢菌素类、氨基糖苷类(除筛选高水平的耐药性)、克林霉素、甲氧苄啶一磺胺甲嗯唑在体外有抗菌活性，但临床治疗无效，也不能报告肠球菌对这些药物敏感。,治疗首选抗生素为青霉素或氨苄西林庆大霉素或奈替米星；,替换抗生素为万古霉素或替考拉宁或去甲万古霉素庆大霉素或奈替米星，亦可用呋喃妥因(只限尿路感染)、氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星或诺氟沙星),青霉素,R,氨苄西林,R,替考拉宁,S,万古霉素,S,环丙沙星,S,高含量庆大霉素,S,呋喃妥因,S,革兰阳性球菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策,肠球菌：模式二,提示如果此菌,内酰胺酶阴性，可以推测此株菌发生青霉素结合蛋白突变。,青霉素耐药可预测氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林一克拉维酸、氨苄西林一舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林一他唑巴坦均耐药。,治疗首选抗生素为万古霉素、替考拉宁或去甲万古霉素,庆大霉素或奈替米星；,替换抗生素可选择氟喹诺酮类,(,环丙沙星、左氧氟沙星或诺氟沙星,),、呋南妥因,(,尿路感染,青霉素,R,氨苄西林,R,替考拉宁,R,万古霉素,R,环丙沙星,S or R,高含量庆大霉素,R,呋喃妥因,S or R,革兰阳性球菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策,肠球菌：模式三,提示为万古霉素耐药的肠球菌，此株菌可能有青霉素结合蛋白突变，同时携带,vanA,基因。,治疗首选抗生素为奎奴普丁一达福普丁，利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）,某些菌株对氯霉素、红霉素、四环素,(,或多西环素或米诺环素,),、利福平及氟喹诺酮类敏感，但临床治疗效果不肯定。,替换抗生素为新生霉素,+,环丙沙星或多西环素、呋喃妥因,(,尿路感染,),肠杆菌科菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 模式一,氨苄西林,R,阿莫西林,-,克拉维酸,R,替卡西林,R,替卡西林,-,克拉维酸,R,哌拉西林,R,哌拉西林,-,克拉维酸,R,头孢唑啉,R,头孢西丁,S,头孢呋辛,S,头孢他啶,S,头孢塞肟,S,头孢曲松,S,头孢吡肟,S,氨曲南,S,亚胺培南,S,推测此类菌株可能高产青霉素酶。,感染治疗的首选抗生素为头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松或头孢吡肟；,替换抗生素为亚胺培南、氨曲南、氟喹诺酮类,(,耐药株增多,),、磺胺甲嗯唑一甲氧苄啶,(,只限体外敏感菌株,),肠杆菌科菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 模式二,氨苄西林,R,阿莫西林,-,克拉维酸,R,替卡西林,R,替卡西林,-,克拉维酸,R or S,哌拉西林,R,哌拉西林,-,克拉维酸,R or S,头孢唑啉,R,头孢西丁,S,头孢呋辛,R,头孢他啶,S or R,头孢塞肟,R,头孢曲松,R,头孢吡肟,S or R,氨曲南,S,亚胺培南,S,推测此类菌株可能产生超广谱,B,内酰胺酶。,感染治疗的首选抗生素为亚胺培南或美洛培南；,替换抗生素为头孢美唑、头孢米诺,肠杆菌科菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 模式三,氨苄西林,R,阿莫西林,-,克拉维酸,R,替卡西林,R,替卡西林,-,克拉维酸,R,哌拉西林,R,哌拉西林,-,克拉维酸,R,头孢唑啉,R,头孢西丁,R,头孢呋辛,R,头孢他啶,R,头孢塞肟,R,头孢曲松,R,头孢吡肟,R,氨曲南,R,亚胺培南,R or S,推测此类菌株可能,产生,KPC,型碳青霉烯酶。,水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有,-,内酰胺类抗生素,但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱,酶抑制剂如克拉维酸有部分抑制作用,单产,KPC,酶菌株表现只是对碳青霉烯类抗生素低度耐药，合并膜孔蛋白缺失，高度耐药。,可与其它质粒介导的耐药基因同时存在，如,qnr,、,OXA,、,ESBLs,、,AmpC,、氨基糖苷甲基化酶基因等，可形成所有常规抗菌药物耐药。,产,KPC,菌株体外药敏试验可对所有常用抗菌药物耐药，但对替加环素、多粘菌素,B,和多粘菌素,E,敏感率较高，在国外已用于治疗。,肠杆菌科菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策,肠杆菌属模式一,氨苄西林,R,阿莫西林,-,克拉维酸,R,替卡西林,R,替卡西林,-,克拉维酸,R,哌拉西林,R,哌拉西林,-,克拉维酸,R,头孢唑啉,R,头孢西丁,R,头孢呋辛,R,头孢他啶,R,头孢塞肟,R,头孢曲松,R,头孢吡肟,S,氨曲南,R,亚胺培南,S,推测此类菌株可能持续高产染色体介导的,AmpC,酶。,采用三代头孢菌素,(,头孢噻肟、头孢曲松或头孢他啶,),治疗，可能发展为耐药，敏感的菌株在治疗,3,4d,后就可能变为耐药株，因此要反复监测这些菌株在治疗过程中的药敏变化,。,治疗首选抗生素为头孢吡肟,阿米卡星。,重症感染可选择碳青霉烯类，亦可选择体外敏感的氟喹诺酮类,(,环丙沙星、加替沙星、莫西沙星等,),治疗,非发酵革兰阴性杆菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策,铜绿假单胞菌常见药敏模式一,替卡西林,R,替卡西林,-,克拉维酸,R,哌拉西林,R,哌拉西林,-,他唑巴坦,R,头孢他啶,R,头孢吡肟,S,氨曲南,R,亚胺培南,S,美罗培南,S,头孢哌酮,-,舒巴坦,R,推测此类菌株可能高产染色体介导的,AmpC,酶,.,在采用任何抗生素治疗铜绿假单胞菌感染过程中均可发生耐药，在治疗过程中注意监测敏感性变化。,治疗首选抗生素为头孢吡肟,阿米卡星。,替换抗生素为亚胺培南、美罗培南或环丙沙星,.,非发酵革兰阴性杆菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策,铜绿假单胞菌常见药敏模式二,替卡西林,S,替卡西林,-,克拉维酸,S,哌拉西林,S,哌拉西林,-,他唑巴坦,S,头孢他啶,S,头孢吡肟,S,氨曲南,S,亚胺培南,R,美罗培南,r,头孢哌酮,-,舒巴坦,S,推测此类菌株可能存在OprD外膜孔蛋白缺失，,使碳青霉烯类，尤其对亚胺培南的通透性降低，在铜绿假单胞菌胞内浓度下降发生耐药。,治疗首选抗生素为哌拉西林或替卡西林阿米卡星。,替换抗生素为氨曲南、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、头孢哌酮一舒巴坦、哌拉西林一他唑巴坦或环丙沙星；必要时均可联合阿米卡星治疗,。,非发酵革兰阴性杆菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策,铜绿假单胞菌常见药敏模式三,替卡西林,R,替卡西林,-,克拉维酸,R,哌拉西林,r or R,哌拉西林,-,他唑巴坦,r or R,头孢他啶,r or R,头孢吡肟,R,氨曲南,r or R,亚胺培南,S or R,美罗培南,r,头孢哌酮,-,舒巴坦,r or R,推测此类菌株可能存在泵出机制(Efflux),.,使抗假单胞菌青霉素类、头孢菌素类及氨曲南耐药,，,对美洛培南的泵出明显高于亚胺培南，菌株喹诺酮类耐药性增多。,治疗首选抗生素为亚胺培南阿米卡星。,替换抗生素为头孢哌酮一舒巴坦、环丙沙星，必要时联合阿米卡星治疗,根据耐药表型分析耐药机制（铜绿假单胞菌）,非发酵革兰阴性杆菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策,鲍曼不动杆菌常见药敏模式,替卡西林,R,替卡西林,-,克拉维酸,R,哌拉西林,R,哌拉西林,-,他唑巴坦,R,头孢他啶,R or S,头孢吡肟,R or S,氨曲南,R,亚胺培南,S,美罗培南,S,头孢哌酮,-,舒巴坦,S,氨苄西林,-,舒巴坦,S,耐药机制很难从药敏谱推测出来。,不动杆菌常有外膜通透性下降，可产生,AmpC,酶、,OXA,型酶以及碳青酶烯酶，对多种,内酰胺类耐药。,如果头孢哌酮一舒巴坦和氨苄西林一舒巴坦耐药，此株菌可能对除碳青霉烯类外所有的,内酰胺类耐药。,治疗首选抗生素为碳青霉烯类,(,亚胺培南、美罗培南,),或头孢哌酮一舒巴坦,阿米卡星。,替换抗生素为氨苄西林一舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、多西环素以及氟喹诺酮类,非发酵革兰阴性杆菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策,嗜麦芽窄食单胞菌,药敏模式,替卡西林,R,替卡西林,-,克拉维酸,S,哌拉西林,R,哌拉西林,-,他唑巴坦,R,头孢他啶,R or S,头孢吡肟,R or S,氨曲南,R or S,亚胺培南,R,美罗培南,R,头孢哌酮,-,舒巴坦,R or S,复方新诺明,S,左氧氟沙星,S or S,多西环素,S,耐药机制很难从药敏谱推测出来。,该菌株常有外膜通透性下降，可产生头孢菌素酶、金属酶,(,水解碳青霉烯类,),，对多种,内酰胺类耐药。,感染治疗首选抗生素为磺胺甲嗯唑一甲氧苄啶,替卡西林一克拉维酸；,替换抗生素为左氧氟沙星、多西环素、头孢哌酮一舒巴坦、头孢他啶,遵循,CLSI,的规则，正确选择抗菌药物,规范的药敏试验、正确的报告结果,更好为临床合理用药服务,小结,小结,细菌耐药模式日趋复杂化，常有多种耐药机制并存。,临床医生应该积极送检合格的微生物标本进行细菌培养鉴定和药敏试验，监测抗生素治疗过程中细菌耐药性变化。,认真研究细菌药敏报告结果，分析可能存在的耐药机制。,正确选择敏感有效的抗生素进行治疗。,谢谢！,谢谢大家！,