幽门螺杆菌临床诊治新进展.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,幽门螺杆菌临床诊治新进展,幽门螺杆菌临床诊治新进展幽门螺杆菌临床诊治新进展,一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病,1,幽门螺杆菌（,Hp,）与上消化道疾病关系密切,慢性胃炎,的主要病因,消化性溃疡,的重要致病因子,胃,MALT,淋巴瘤,的诱发因素之一,胃癌,的起动因子之一,增生性息肉,的发病可能有关,2,根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施,3,对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗,Hp,的根除指征,H,p,阳性的下列疾病必须支持不明确,消化性溃疡,*,早期胃癌术后,胃MALT淋巴瘤,明显异常的慢性胃炎,#,计划使用NSAIDs,部分功能性消化不良（FD）,GERD,胃癌家族史,个人强烈要求治疗者,胃肠道外疾病,*,PU（GU或DU）：,无论活动或非活动，无论有无并发症。,#,明显异常：,指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。,FD和GERD应根除HP的理由,FD,应根除,Hp,的理由,根除,Hp,可以使部分患者提高生活质量,根除,Hp,有利于胃粘膜炎症的恢复,根除,Hp,可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性,根除,Hp,的效益与费用相比显然利大于弊,GERD,应根除,Hp,的理由,GERD,患者长期应用,PPI,导致胃体萎缩，增加胃癌发生的危险性,根除,Hp,可以使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至使部分萎缩逆转,根除,Hp,可以延缓,GERD,复发,根除,Hp,虽然会对某些,GERD,患者带来一些负面影响，但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的,GERD,患者做,Hp,根除显然是最好的选择,欧洲,Hp,研究小组,Maastricht 3,Hp,感染诊治指南,根除,Hp,指征中增加了,2,条：,特发性血小板减少症,缺铁性贫血,对这些患者应检测,Hp,，若为阳性应予根除治疗。,(1),非侵入性检查,血清学方法、呼气试验,、胃液,PCR,及粪便,Hp,抗原,检测等。,(2),侵入性检查,(,胃镜依赖方法,),形态学、微生物学和,分子生物学技术。,微生物学方法,血清学方法,尿素酶依赖技术,形态学方法,基因诊断,原理与分类,二、,Hp,感染的诊断,1.,检测方法,常用,Hp,检测方法的敏感性及特异性对比,检测项目,敏感性,(%),*,特异性,(%),*,现症感染的诊断方法,细菌培养,70,92100,组织学检查,(Warthin-Starry93,9995,99,银染或改良,Giemsa,染色,),尿素呼气试验,90,98.989,99,快速尿素酶试验,75,9870,98,粪便抗原检测,89968794,曾经感染的诊断方法,血清,Hp,抗体,88,9986,99,*,此为部分文献资料报告的结果，临床中可因技术方法不同有很大的差异,两者均为尿素酶依赖性试验,2.,诊断标准和根除标准,临床诊断,任一项现症感染诊断方法阳性,可诊断为,Hp,阳性；,科研诊断,细菌培养阳性或其他任两项阳性,血清学检查单独可用于大样本的,流行病学调查。,（,1,）诊断标准,（,2,）根除,Hp,疗效判断,用于明确是否根除时，建议选用非侵入性的尿素呼气试验、粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验；,复查应在,Hp,根除治疗结束至少,4,周后进行。,内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜。,三、,HP,的治疗,原则：,(1),确定根除治疗的适应症；,(2),选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范,围,Hp,及其它细菌对抗生素的普遍耐药性。,H,p,根除推荐的治疗方案,一线方案：,PPI/RBC,（标准剂量）,+A,（,1.0,）,+C(0.5)Bid7,天,PPI/RBC,（标准剂量）,+M,（,0.4,）,+C(0.5)Bid7,天,PPI/RBC,（标准剂量）,+A,（,1.0,）,+F(0.1)/M(0.4)Bid7,天,B(,标准剂量,)+F,（,0.1,）,/M(0.4)+C(0.5)Bid7,天,B(,标准剂量,)+M,（,0.4,）,+T(0.751.0)Bid14,天,B(,标准剂量,)+M,（,0.4,）,+A(0.5)Bid14,天,二线方案,:,PPI,（标准剂量）,+B,（标准剂量）,+M,（,0.4 Tid,）,+T,（,0.751.0,）,Bid714,天,PPI,（标准剂量）,+B,（标准剂量）,+F,（,0.1,）,+T,（,0.751.0,）,Bid714,天,也可以,H,2,受体阻断剂（,H,2,RA,）替代,PPI,（如：西米替丁,400mg,、雷尼替丁,150mg,、法莫替丁,20mg,）。,但根除率可能会有所降低。,代号说明：,PPI(,质子泵抑制剂,):,目前有埃索米拉唑,(E)20mg,、雷贝拉唑（,R,）,10mg,、兰索拉唑（,L,）,30mg,、奥美拉唑（,O,）,20mg;,RBC,（枸椽酸铋雷尼替丁）,350mg;,A,阿莫西林；,C,克拉霉素；,M,甲硝唑；,T,四环素；,B,铋剂,（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；,F,呋喃唑酮。,四、,Hp,根除失败的原因和对策,1.,失败原因,细菌因素,宿主因素,环境因素,细菌因素,（,1,）,Hp,耐药影响,rdxA,基因突变,对甲硝唑耐药（,30%,70%,）,23srRNA,基因突变,对克拉霉素耐药（,10%,15%,）,青霉素,结合蛋白,(PBP)-D,表达,改变,对阿莫西林耐药,靶酶,DNA,旋转酶改变，,gyrA,基因突变,对喹诺酮耐药,细菌因素,（,2,）,Hp,毒力因子影响,感染,cagA/vacA s1,菌株者,Hp,根除率高。,（,3,）,Hp,定植部位影响,胃窦和胃体交界处,Hp,因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不敏感，故疗效差。,PPI,胃窦,Hp,疗效差,胃体,Hp,宿主因素,（,1,）宿主基因型的影响,细胞色素,P450(CYP)ZC19,基因型影响,PPI,方案疗效；,因,PPI,通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。,（,2,）胃内,pH,的影响,某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低；,如阿莫西林、环丙沙星降低,10,倍，头孢氨苄降低,16,倍；,故加用抑酸剂胃内,pHMIC,、增强活性疗效好。,宿主因素,（,3,）患者依从性的影响,经济条件 好者（根除率,97.4,）,就诊条件 差者（根除率,58.8,，易生,Hp,耐药）,（,4,）机体免疫状态的影响,患者血清白介素,4,者疗效差。,依从性,宿主因素,（,5,）性别,年龄的影响,对甲硝唑,克拉霉素耐药率：女性男性；老年中青年,（,6,）吸烟的影响,Hp,根除率：吸烟者,33,；不吸烟者,88,。,吸烟使甲硝唑生物活性生物转化，耐药增加，疗效差。,（,7,）不同疾病影响,Hp,根除率：,DU FD,全胃炎胃窦炎,;,Hp,耐药率：,DU,FD,。,环境因素,（,1,）生活环境,经济状况,文化程度,居住条件,卫生习惯,饮用水源等。,（,2,）治疗方法,方案药物选择,药物剂量,剂型,服药时间,次数,疗程,不良反应等。,（,1,）,严格掌握,H,p,根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案,；,（,2,）,联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药,；,（,3,）,加强基层医生对,H,p,治疗知识的普及与更新,；,（,4,）,对根除治疗失败的病人,有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对,H,p,耐药的抗菌药,如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克。,2.,克服失败的对策,（,5,）方案不变，增加剂量或疗程：如克拉霉素,250mg500mg bid,，阿莫西林,500mg1000mg bid,。疗程,1,周,2,周。,（,6,）用,RBC,、铋剂对抗耐药,RBC,对抗耐药,PPI,三联对耐药株根除率仅,57,；,RBC,三联对耐药株根除率仍达,94%,。,铋剂对抗耐药,PPI,三联对耐药株根除率由,90%30%,；,铋三联对耐药株根除率仍保持在,90%,；,加铋剂可使耐药变成敏感。,（,7,）四联疗法或其他新方案,抑酸剂,+,铋三联,RBC+,二种抗生素,PPI/RBC+,三种抗生素,PPI,（洛赛克,40mg qid,）,+,阿莫西林,750mg qid,疗程,14,天,（,8,）试用新抗生素,利福平类药物,:,利福布丁,(rifabutin)300mg/d+,阿莫西林,2000mg/d+PPI,（,9,）探索新抗菌药,氨基乙酸是一种氨基酸、一些细菌代谢产物有明显抑,Hp,作用,.,广谱抗生素,rifaximin,肠道内浓聚,体外试验表明具有抗,Hp,活性。,（,10,）,努力研究开发,H,p,疫苗,让,H,p,感染的免疫防治变成现实。,谢谢！,谢谢大家！,结 语,