护理文书展评总结.ppt

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张东霞,-1,特护单：,6/910%,氯化钾,4ml,，写成,10%,氯化钠,4ml,静点 贾梦娟,-1,8/9,小结未写“,12,小时小结”张东霞,-0.5,质控,:,交叉配血单与不良反应回报单排序不对 李瑞红,-0.2,6,心血管内科,12110077,杨吉民（重）,医嘱单：,5/11 20:30,生脉液执行时间为,21:30,李红琴,-0.5,特护单：,7/11,入量栏内写,0.9%,生理水应写成,0.9%,氯化钠注射液 李红琴,-0.2,5/11,时间涂改,3,处 李红琴,-0.2,00:10,未写日期 李红琴,-0.2,质控：医患谈话医生未签字 吴风,-0.5,护理计划护士签字格式不对 韩婷婷,-0.5,7,心血管内科,12100441,王翠儿（重）,医嘱单：,29/10,床旁心电图执行时间涂改 兰红娟,-1,特护单：,29/10 20:00,执行不规范医嘱（空腹血糖）兰红娟,-1,特护单：吗啡未写剂量 张佳佳,-0.2,28/10,换页未写时间，只写了日期 张佳佳,-2,VC,没写规格,兰红娟,-2,病情有涂改 兰红娟,8,内分泌科,12100452,张银学（重）,体温单：,6/11,大小便与特护单不符 吴慧霞,-0.5,医嘱单：执行时间日期涂改 常玉琴,-1,特护单：无护理计划 马好,-2,神经内科,12100188,马小喜（重）,体温单：心率不圆 科,-0.5,14/10 23,：,00,呼吸涂改、入量涂改 张雅蓉,-1,医嘱单：长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口,特护单：,12/10-19/10,病情栏未写肌力、功能锻炼,科,-2,13/10,时间涂改 张雅蓉,9,感疾科,12090229,姚俊风（重）,体温单：,19/9,、,21/9,大小便涂改 张金燕,-0.5,闫娟娟,-0.5,24/9,大小便次数与特护单不符,陈茹,-0.5,特护单：,19/9 00:30,未变更日期 闫娟娟,-0.2,19/9,日期涂改 闫娟娟,P11,页、,12,页 无页码 张金燕,-0.2,P12,页 护士未签名 杨虹,-1,24/9“24,小时总结时间”用红笔写了又描成蓝笔 杨虹,-0.5,24/9,时间涂改,陈茹,质控：,B,超单、血常规排序不对,闫伟香,-0.2,10,神经内科,12110089,许桂英（重）,体温单：,17/11,生命体征,0:700,未画 陈卫红,-0.5,21/11,周三未测体重 科,-0.5,6-8/11,心率圈不圆 科,-0.5,医嘱单,:,长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口,特护单,:“,病危”未划掉 科,-0.5,病情栏未记录肌力、功能锻炼 科,-1,病情栏写“遵医嘱给予易消化饮食”未记录入量,张雅蓉,-0.5,6/11,输液未写静点 张雅蓉,-0.2,11,普外科,12070543,赵根芳（重）,体温单：,29/7 23:00,体温,41,，采取措施后无降温 曲线 王琪玲,-0.5,27/7,入院第一天身高未记录 宁立立,-1,27/7 07:00-11:00,脉搏连线不直 宁立立,-0.5,特护单：,27/7,时间、入量、页码涂改 宁立立,-1,质控：生化系列、凝血单、,CT,、,B,超单排顺不对,郝爱玲,-0.2,护理计划护士签字格式不对（签字在中间）,张立婷,-0.2,护理计划,2,张排序不对 郝爱玲,12,儿科,12110100,张富华（重）,医嘱单：,7/11,临时医嘱执行时间不规范，写成（,11,、,7,）杨甜甜,-0.5,执行时间涂改 杨甜甜,-1,14/11,出院时间模仿医生签字 刘芳梅,-1,临时医嘱出院未画红斜线,特护单：地塞米松、,VC,未写规格 杨甜甜,-0.4,地塞米松、利巴韦林、,VC,未写规格 庞二涛,-0.6,7/11 16:45,体温,39.1,，处理了，半小时后未测量，,45,分钟才测量 庞二涛,-1,9/11“00:30”,书成,8/11“24:30”,庞二涛,-0.2,质控：血常规、尿常规排序不对 刘芳梅,-0.2,13,心血管内科,12110120,宁文旺（危）,体温单：,15:10,出院未记录大小便、生命体征,韩婷婷,-1,医嘱单：,9/11,执行不规范医嘱（置管护理）,王代琴,-1,特护单：护理计划未写住院号 张佳佳,-0.5,心电监测未写显示结果 张佳佳,-0.5,吗啡、氨茶碱、酚妥拉明、沐舒坦、硝酸甘油未写剂量 张佳佳,-1,氨茶碱、酚妥拉明未记录规格、剂量 兰红娟,-0.8,P13-P16,页未写临床诊断,李红琴,-1,10/11,更换时间未写日期,李红琴,-0.2,14,12110120,宁文旺（危）,特护单：,12/11,开塞露未写用法 张佳佳,-0.2,12/11,两处未签名 张佳佳,-2,质控：心电图、彩超排序不对 吴风,-0.2,15,普通病历,妇产科,12110179,蔡红 无,妇产科,12080325,张海鸥 无,儿科,12000555,段琴亲之子 无,内分泌科,12020303,段来城,质控：血常规、生化单排序不对 杨海辉,-0.2,内分泌科,12090355,冯引明,体温单：,5/10,脉搏画成心率 吴雪娟,-0.5,质控：血常规、生化单排序不对 杨海辉,-0.2,16,普外科,12040273,行安旺,医嘱单：执行涂改医嘱 曹竹英,-0.5,宁立立,-0.5,神经内科,12100129,谭俊顺,体温单,:16/11,大便“,0/E”,，无医嘱 陈卫红,-1,医嘱单,:,长期医嘱、临时医嘱未画斜线封口,儿科,12100081,赵岽栋,医嘱单,:11/10,长期医嘱涂改后执行 庞二涛,16/10,临时医嘱单时间涂改 吴小红,-1,质控,:,化验单排序不对,刘芳梅,-0.2,17,骨科,12060085,杜卫东,医嘱单：,9/6,临时医嘱下,10/6 10:00,手术，术前静脉给药 贾彩鸾,-1,质控：化验单排序不对 黄巧霞,-0.2,神经外科,12090468,孙国红,特护单：,1/10 12:00,生命体征未记录 景燕,-1,质控：心电图与尿常规单排顺不对 李瑞红,-0.2,18,普外科,12040440,张红云,体温单：,25/4 15:00-26/4 07:00,脉搏未连接,曹竹英,-0.5,28/4,呼吸有涂改 王琪玲,-1,质控：血常规、尿常规、肾功能排序不对,郝爱玲,-0.2,神经外科,12100095,刘欢欢,体温单：,12/10,大便有涂改 王彩芳,-1,9/10,小便次数与特护单不符 王丽红,-0.5,医嘱单：,9/10,执行时间涂改 王彩芳,质控：化验单排序不对 李瑞红,-0.2,19,感疾科,12060057,李娜,体温单：眉栏入院日期书写不规范 闫娟娟,-0.5,体温单眉栏住院天数记录错误 闫娟娟,-0.5,5/6,、,6/6,脉搏未连接 光晨梦,-0.5,质控：血常规排序不对 闫伟香,-0.2,骨科,12090016,郝秀秀,体温单：,9/9,、,12/9,灌肠 无医嘱 耿丽娟,-0.5,杨娜,-0.5,医嘱单：,14/9,临时医嘱执行时间涂改 耿丽娟,-1,质控：心电图、彩超、血常规、肝功能排序不对,黄巧霞,-0.2,20,感疾科,12090018,段登元,体温单：未记录入院时间 张金燕,-1,体温绘制成点 张金燕,-0.5,眉栏入院日期书写不规范 张金燕,-0.5,医嘱单：,6/9,执行时间涂改 陈茹,-1,质控：血常规排序不对 闫伟香,-0.2,妇产科,12090064,张汾堂,体温单,:11/9,大小便未记录 张慧玲,-1,7/9 15:00,未记录呼吸 何素琴,-0.5,医嘱单,:7/9,临时医嘱执行时间涂改,陈崤,-1,11/9,长期医嘱,09:00,写的不清楚像是,19:00,，,执行时间,19:00,光晨梦,-1,21,原因分析,1,、部分护理人员工作态度不认真,2,、护理人员法制观念淡薄，缺乏自我保护意识,3,、部分护理人员业务素质低，观察能力弱，与病人的沟通技巧及文学水平差。,4,、以病人为中心的服务理念未完全在护理实践中贯彻。,5,、科室质控小组检查有流于形式现象，对记录中存在的问题缺乏有效的改进措施,6,、新进护士多，对护理文书掌握不全,7,、大部分属于低级错误，涂改、药品未记录规格、剂量、眉栏登记不全等，工作人员态度不认真,8,、护士长质控流于形式,22,整改措施,1,、增强法律意识，从执法的的高度认识护理记录的重要性。,2,、转变服务理念，增强责任心，把以病人为中心的服务理念落实在工作中，踏踏实实做好我们应做的，再记录我们所做的。,3,、加强对护理人员临床专业知识、病情观察能力和书写能力的培训，在,病历书写规范,的指导下，不断提高护理记录书写水平。,4,、改进护理工作模式，加强医、护、患之间的沟通。,23,5,、重视过程管理，加强检查的务实性,6,、严格按照卫生部有关规定合理配备护理人力资源，确保满足登记护理的质量与患者安全的需要,7,、特护单眉栏不需要着用尺子划掉“病重或病危”,8,、病历排列顺序血常规、生化、尿常规的有,2,种排法,一种：全部按时间顺序排列,二种：分类排如：血常规,1,、,2,、,3,；生化,1,、,2,、,3,，每类按时间顺序排列,9,、新印临时医嘱时后面日期栏制一斜线,24,强调应注意的问题,1,、养成认真的习惯，减少低级错误的发生次数,2,、注意时间的准确性，记录时要具体到分，记录内容和时间要对应。,3,、密切观察病情变化，对于不明白的及时向医师请教，做好医护配合。,4,、应用医学术语,5,、改变过去以医嘱为中心的记录，要及时、准确、连续、动态、客观的记录病人,24,小时内所观察到的病情变化，治疗、护理措施和效果观察。要体现专科疾病护理特点。,6,、对于发现的不规范医嘱应及时与医生、主任沟通。,25,最后评出 危重病历,第一名：骨科,12060458,杨天稳 奖励,200,元,第二名：神经外科刘维红 奖励,150,元,心血管内科杨吉民 奖励,150,元,第三名：心血管内科王翠儿 奖励,100,元,内分泌科,12100452,张银学 奖励,100,元,神经内科,12100188,马小喜 奖励,100,元,26,普通病历,第一名：妇产科,12110179,蔡红 奖励,150,元,妇产科张海鸥 奖励,150,元,儿科 段琴亲之子 奖励,150,元,第二名：内分泌科段来成 奖励,100,元,内分泌科冯银明 奖励,100,元,第三名：普外科行安旺 奖励,80,元,神经内科谭俊顺 奖励,80,元,通过此次展评使护理人员对护理文书的标准有了进一步的理解，规范了护理文书的书写，使我院护理文书的书写得到了提高。,27,谢谢,