肺结核病人的护理与新进展.ppt

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咯血后常有低热，可能发绀因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染,;,若发热持续不退，则应考虑结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管，或合并支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克,;,偶因血块阻塞大气道引起窒息。此时患者极度烦躁、心情紧张、胸闷气促。,12,4,、发绀 慢性重症肺结核时，呼吸功能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。此时患者极度烦躁、心情紧张、胸闷气促、发绀,应立即进行抢救。,5,、胸痛 病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。,13,四、临床检查,结核菌检查、影像学检查、结核菌素试验，是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。,14,PPD,试验方法,PPD,（纯蛋白衍生物）试验法：在左侧前臂曲侧中上部,1/3,处，,0.1ml,皮内注射，,4872,小时观察结果。硬结直径（横径,+,纵径）,/2,。硬结直径,4mm,为阴性，,59mm,为弱阳性，,1019mm,为阳性，,20mm,为强阳性，或虽,20mm,，但局部出现水泡或淋巴管炎为强阳性反应。,15,结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无结核菌感染。若呈强阳性反应，常表示为活动性结核病。结素试验婴幼儿的诊断价值较成人为大，因年龄越小，自然感染率越低,;3,岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。如果,2,年内结素反应从,10mm,增加至,10mm,以上，并增加,6mm,以上时，可认为有新感染。,16,结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况。结核菌感染后需,4,8,周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之前，结素试验可呈阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良，麻疹、百日咳等患者，结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重危患者对结素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关，待病情好转，可转为阳性反应。,17,其他如淋巴细胞免疫系统缺陷,(,如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等,),患者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。,18,痰结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法。痰菌阳性说明病灶是开放的，具有传染性。,19,如何正确留取痰标本：,(1),病人留痰标本前用清水漱口；,(2),做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液，痰量不少于,3,毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物；,(3),留痰标本要使用专用的痰盒，及时送到结核病防治所检查；,(4),在治疗期留痰培养标本时，应在停药,48,小时后留取。,20,五、治疗原则,（一）抗结核化学药物治疗,1,、早期、联用、适量、规律和全程用药活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至形成空洞，病灶内结核菌以,A,群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰富、药物浓度适当，有助于促使炎症成分吸收、空洞缩小或闭合、如联用两种或两种以上药物，耐药菌减少，效果较单药为佳。,21,用药剂量要适当，药量不足，组织内药物难以达到有效浓度，且细菌易产生继发性耐药。药量过大则易产生不良反应。结核菌生长缓慢，有时仅偶尔繁殖,(B,、,C,菌群,),，因此应使药物在体内长期保持有效浓度。规律地全程用药，不过早停药，是化疗成功的关键。,22,2,、药物与结核菌血液中,(,包括巨噬细胞内,),药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度,(MIC),的,10,倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有抑菌作用。全杀菌剂,:,常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平。,23,半杀菌剂,:,链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效。吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞，但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用，故两者都只能作为半杀菌剂。抑菌剂,:,乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠,常规剂量时药物浓度均不能达到抑菌浓度的,10,倍以上，加大剂量则容易发生不良反应。,24,3.,药物理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，不良反应减少，价廉、使用方便，药源充足,;,经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞、腹膜腔或脑脊液内，疗效迅速而持久。,25,（,1,）异烟肼 杀菌力强、不良反应少。其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸,(DNA),的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成。很少发生不良反应，偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒,(,兴奋或抑制,),、肝脏损害,(,血清丙氨酸氨基转移酶升高,),等。单用异烟肼,3,个月，痰菌耐药率可达,70%,。,26,（,2,）利福平 为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素,常与异烟肼联合应用。本药不良反应轻微，除消化道不适、流感症候群外，偶有短暂性肝功能损害。,27,（,3,）链霉素为广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白合成。妊娠妇女慎用。链霉素的主要不良反应为第,8,对颅神经损害，表现为眩晕、耳鸣、耳聋、严重者应及时停药，肾功能严重损害者不宜使用。单独用药易产生耐药性。,28,（,4,）吡嗪酰胺能杀灭吞噬细胞内，酸性环境中的结核菌。偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。,29,（,5,）乙胺丁醇对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。不良反应甚少为其优点，偶有胃肠不适。剂量过大时可起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲目点等，一旦停药多能恢复。,30,（二）对症治疗（,1,）病人咯血时应给予细致观察和护理，并作必要的解释，取得病人的配合治疗，大咯血时病人应禁食、卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，有利于健侧卧位，并防止肺结核的病灶扩散。并予以止血、镇静、镇咳等对症治疗。,31,窒息的预防的抢救密切观察病情变化，应向病人交代咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咳出。否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息；准备好抢救用物，一旦出现窒息，立即置病人头低足高位，轻拍背部以利血块排出，或迅速用机械吸引，必要时行气管插管或气管镜直视下吸取血块。,32,立即建立静脉通道，密切观察生命体征的变化；认真观察和记录出入量，对咯血量、尿量及输入液体的种类、数量详细记录；用棉被保暖，提高室温，以保证体温在正常水平，注意不能用热水等局部保暖。,33,（,3,）体温异常：保持病室内空气新鲜，每日通风,2,次，每,15-30min.,病室温度适宜,18-22,，湿度控制在,50%-70%.,根据病情选择了温水控浴的物理降温方法。根据病情选择了温水控浴的物理降温方法。密切观察体温及病情变化。,34,六、并发症,肺结核管道播散的并发症有：,1.,气胸 肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸。,2.,支气管内膜狭窄 由支气管内膜病变引起。,35,3.,支气管扩张 肺结核病灶反复进展及纤维化，致使肺内支气管正常结构遭受破坏，可引起继发性支气管扩张，常反复咯血。常位于上肺叶。,4.,脓胸 渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为结核性脓胸。是干酪性及空洞性肺实质性结核感染进展的结果，常发生在气胸之后，伴有衰竭及对感染的抵抗力丧失。,36,5.,肺曲菌病 在结核空洞中常见。,6.,慢性肺源性心脏病 重症肺结核引起肺组织广泛破坏所致。慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损，并发肺气肿、肺大疱，可引起自发性气胸，亦可导致慢性肺源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。,37,七、护理问题,1,、营养失调：与机体需要量与消耗增多而摄入量不足有关；,2,、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物、大量浓痰、咯血有关；,3,、气体交换受损：与肺部炎症、呼吸道阻塞、通气和换气功能障碍有关；,4,、有传播感染的危险：与肺结核病人随意排痰有关；,5,、有窒息的危险：与大咯血有关。,38,八、护理措施,1,、饮食指导供给充足的蛋白质和铁。饮食中应多吃瘦肉、动物肝脏、豆腐、豆浆等。这些食品不仅富含优质蛋白质和铁元素，而且无增痰上火之弊，对增强病人体质有利，提高抗病能力，促进损伤组织的修复。,39,多吃含有维生素,A,、,C,及钙质的食物。含维生素,A,的食物如猪肝、蛋黄、鱼肝油、胡萝卜、韭菜、南瓜、杏等，有润肺、保护气管之功效,;,含维生素,C,的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大枣、柚、番茄、青椒等,;,含钙食物能增强气管抗过敏能力，如猪骨、青菜、豆腐、芝麻酱等。需注意的是，奶制品可使痰液变稠，不易排出，从而加重感染，所以要限制牛奶及其奶制品的摄入。增加液体摄入量。,40,大量饮水，有利于痰液稀释，保持气管通畅,;,每天饮水量至少,2000ml(,其中包括食物中的水分,),。经常食用菌类能调节免疫功能。如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。,41,2,、遵医嘱给予祛痰药物，指导病人有效咳嗽，及时排出痰液。大咯血时卧床休息。尤其注意观察痰液的性质和量，监测动脉血气分析和水，电解质，酸碱平衡的情况。,42,3,、遵医嘱正确给予抗感染治疗，观察药物的疗效和不良反应，有效的控制呼吸道感染，鼓励患者咳嗽，促进排痰，必要是予以吸痰，防止呼吸道阻塞。合理用氧，对呼吸困难伴低氧血症者，采用低流量持续吸氧。,43,4,、做好结核病人的消毒与隔离工作：指导病人咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻，手帕应煮沸消毒；做好病人痰液的消毒处理，指导病人痰吐在纸上，和擦拭口鼻分泌物的纸一起烧掉，或将痰吐在带盖痰杯里加煤酚皂溶液每日消毒一次，接触痰液后用流水清洗双手。,44,病人所用食具餐后应煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。同桌共餐时使用公筷，以预防感染。有条件者，病人应单居一室，进行呼吸道隔离，室内保持通风，每日用紫外线消毒。室内空气每日消毒两次，定时开窗通风换气。病人外出时应戴口罩。密切接触者应及早去医院进行有关检查。,45,5,、对于痰中带血或咯血的病人，应注意以下几点：要给予关心和耐心解释，使病人消除紧张、恐惧心理；安静休息，患侧卧位；慎用镇咳药、镇静药，指导病人进行有效咳嗽，保持呼吸道通畅；饮食给予流质或半流质易消化食物，每次进食应温凉且不易过多。,46,九、防护措施,控制传染源、切断传染途径及增强免疫力、保护易感人群等，是控制结核病流行的基本原则。,1.,保护易感人群 卡介苗可保护未受感染者，使受感染后不易发病，即使发病也易愈合。有效化学药物治疗,(,化疗,),已患病者，能使痰菌较快阴转，但在其阴转之前，尚须严格消毒隔离，避免传染。发现患者、正确治疗与接种卡介苗至关重要。,47,卡介苗,(BCG),是活的无毒力牛型结核菌苗，接种后可使人体产生对结核菌的获得性免疫力。其接种对象是未受感染的新生儿、儿童及青少年。已受结核菌感染者,(,结素试验阳性,),已无必要接种。,48,2.,控制传染源,切断传播途径。结核病的传染源是排菌患者。一个涂片阳性排菌者，每年可传染,5,10,人。因此，当前全球的防治策略，是将发现与治愈涂片阳性,(,排菌,),肺结核患者作为主要问题。治愈排菌患者，有助于控制传染源及改善疫情。肺部,X,线检查可发现早期患者，但大多仍因某些症状就诊后才发现，可疑者应进一步作查痰等相关检查。,49,对结素强阳性儿童的家庭成员，或痰涂片阳性密切接触者进行检查，常可发现肺结核患者。确诊病例应及时合理化疗或介绍至结核病防治机构接受督导化疗，定期随访，直至痊愈。,50,谢谢大家！,结 语,