昏迷意识障碍的观察与处理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,昏 迷,意识障碍观察与处理,中日友好医院 神经内科,王 康,昏迷意识障碍的观察与处理,第1页,主要内容,一、定义及病理生理基础,二、常见病因,三、临床观察及病因判断,四、初步处理,昏迷意识障碍的观察与处理,第2页,一、定义及病理生理,意识：一个对内部和外部刺激知觉状态，并含有对这些刺激进行思维上或直接物理运动反应能力。,昏迷意识障碍的观察与处理,第3页,维持意识神经通路,大脑皮层,丘脑,脑干上行网状激活系统,昏迷意识障碍的观察与处理,第4页,相关意识生理机制,中脑和桥脑上行网状激活系统向丘脑和皮层投射中止造成昏迷。,丘脑板内核在保持唤醒中起主要作用。,脑干移位、占位病变或直接结构破坏可损害丘脑和上行网状激活系统。,昏迷意识障碍的观察与处理,第5页,上行网状激活系统含有：桥脑被盖投射到丘脑胆碱能神经元；上部脑干投射到丘脑、下丘脑、基底前脑和皮层单胺能神经元。,刺激下丘脑后部引发唤醒。,MCS,与楔叶或楔前叶联合皮质病灶相关。,扣带前回病灶造成意志缺失。,相关意识生理机制,昏迷意识障碍的观察与处理,第6页,昏迷含义,意识障碍：对刺激知觉能力缺失或损害，表现为对刺激反应缺失或下降。,唤醒障碍：脑干上行网状激活系统功效障碍,意识内容障碍：皮层功效，觉醒和感觉整合障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,昏迷意识障碍的观察与处理,第7页,昏迷,昏迷：唤醒障碍，无有目标活动，无自发睁眼，对刺激反应缺失或下降,浅昏迷,中昏迷,深昏迷,昏迷意识障碍的观察与处理,第8页,特殊意识障碍,连续性植物状态,最小意识状态,谵妄状态,昏迷意识障碍的观察与处理,第9页,连续性植物状态,Persistent vegetative state(PVS),对本身和环境无认知,对视觉、听觉、触觉或有害刺激无持久可重复、有目标或自发行为反应,不能了解或表示语言,多数颅神经反射保留,粗大震颤样眼球运动,存在睡眠觉醒循环，白天常睁眼,稳定血压和呼吸（无需支持）,膀胱、直肠功效失禁,病程月以上,昏迷意识障碍的观察与处理,第10页,连续性植物状态,昏迷意识障碍的观察与处理,第11页,Minimally conscious state(MCS),最小意识状态,与之谈话时患者有目光接触或转头动作,意志缺乏、没有情感状态，但有眼球追踪运动,能够有喃喃自语，能够避开疼痛,眼球跟随移动人,有一些可了解语言,可握持物体或被要求使用物体,昏迷意识障碍的观察与处理,第12页,谵妄状态,谵妄是一个意识、认知、知觉障碍复杂临床综合征。以交感神经过分兴奋和高度兴奋性造成注意力受损为主要表现意识混乱状态。,约,30,住院患者发生，针对危险原因预防可降低,1/3,。,昏迷意识障碍的观察与处理,第13页,谵妄表现,认知功效,注意力分散，反应变慢，意识含糊,知觉,视觉或听觉幻觉,生理功效,运动降低，活动性降低，不安宁，烦躁，食欲改变，睡眠紊乱，心动过速，血压波动，多汗,社会功效,对合理要求缺乏合作，退缩，交流、情绪或态度改变,尤其要警觉,行为改变,提醒较低程度谵妄,昏迷意识障碍的观察与处理,第14页,谵妄危险原因,年纪,65,岁,认知损害，定向障碍，或都有,严重疾病,脱水，便秘，或都有,缺氧,不活动或活动少,感染,多药品治疗,疼痛,营养差,感觉损害,昏迷意识障碍的观察与处理,第15页,谵妄治疗,确认和治疗潜在病因,有效交流和“重定向”（解释与确保）,适当治疗环境,药品：氟哌啶醇或奥氮平，小量、短时（1周）,昏迷意识障碍的观察与处理,第16页,与意识障碍相判别情况,闭锁状态,无动性缄默,木僵,昏迷意识障碍的观察与处理,第17页,闭锁状态lockedin syndrome,桥脑腹侧病变,意识去除,仅能眨眼、,眼球上下运动,昏迷意识障碍的观察与处理,第18页,二、昏迷常见病因,1,、脑结构损伤,2,、急性代谢或内分泌紊乱,3,、弥散性生理性脑功效障碍,4,、精神性无应答,昏迷意识障碍的观察与处理,第19页,1、脑结构损伤,大脑半球结构性损伤,单侧,双侧,脑干损伤,小脑病变（伴脑干受压易位）,昏迷意识障碍的观察与处理,第20页,、急性代谢内分泌紊乱,Hypoglycemia,Hyperglycemia(non-ketotic hyperosmolar),Hyponatraemia,（血钠,160mmol/L,）,Addisons disease,Hypercalcaemia,（血钙,3.4mmol/L,）,Acute hypothyroidism,Acute panhypopituitarism,Acute uraemia,Hyperbilirubinaemia,Hypercapnia,（,PCO,2,9kPa,）,昏迷意识障碍的观察与处理,第21页,3、弥散性生理性脑功效障碍,抽搐,中毒,醉酒,低体温、热休克,溺水,药品滥用,烟雾吸入,急性担心症、恶性神经阻滞综合征,昏迷意识障碍的观察与处理,第22页,、精神性无应答,歇斯底里和诈病,对语言和普通刺激不反应，或貌似抽搐样动作。,排除诊疗，不符合特定疾病特征。,判别方法：诱因，手坠落试验、挠鼻毛睁眼试验,昏迷意识障碍的观察与处理,第23页,三、临床观察及病因判断,生命体征：脉搏、血压、呼吸、体温,体格检验：望（面容、肤色）、闻（气味）、触（血管搏动、温度、出汗），普通内科查体,神经系统检验：瞳孔、语言反应、运动反应、疼痛反应、脑膜刺激征,昏迷意识障碍的观察与处理,第24页,昏迷程度判断,Glasgow Coma Scale,睁眼,4=Spontaneous,3=To speech,2=To pain,1=None,运动反应,6=Obeying,5=Localising pain,4=Withdrawal,3=Abnormal flexing,2=Extensor response,1=None,语言反应,5=Oriented,4=Confused conversation,3=Inappropriate words,2=Incomprehensible sounds,1=None,昏迷意识障碍的观察与处理,第25页,昏迷病因初步判断,尽可能详尽病史,全方面而有重点查体,试验室检验,神经影像,咨询专科意见,昏迷意识障碍的观察与处理,第26页,有助诊疗线索,呼吸异味：厕所味尿毒症，烂苹果味酮症酸中毒，腐烂或鱼腥急性肝衰竭，大蒜味有机磷中毒，洋葱味三聚乙醛中毒,皮肤大泡巴比妥中毒,皮肤干燥巴比妥中毒或抗胆碱能药品应用,多汗胆碱能中毒，恶性神经阻滞综合征，,5,羟色氨综合征,昏迷意识障碍的观察与处理,第27页,低血压降压药过量，休克，脱水；早期败血症、暴发性流脑,高血压急性卒中（尤其桥脑、小脑出血）、高血压急症；安非他明、可卡因或其它“,party drugs,”中毒,低体温,(40C),可卡因、三环类抗抑郁药、水杨酸中毒；暴发性感染、细菌性心内膜炎、颅内感染,有助诊疗线索,昏迷意识障碍的观察与处理,第28页,瞳孔改变,小瞳孔、针孔样瞳孔,(8 mm),：动眼神经核、动眼神经或中脑病变；药品和毒物（利多卡因、安非他明、可卡因,单侧固定瞳孔：本侧动眼神经病变（中脑受压，动眼神经受压）,昏迷意识障碍的观察与处理,第29页,三个关键问题,昏迷由脑部结构性病变造成还是急性生理性脑功效紊乱？,双侧大脑半球病变还是脑干病变？,脑干内病变还是脑干受压迫？,昏迷意识障碍的观察与处理,第30页,四、昏迷初步处理,维持生命体征稳定,主动寻找昏迷病因,昏迷意识障碍的观察与处理,第31页,、,维持生命体征稳定,改进氧合：面罩给氧,(40%,氧），气管插管,纠正低血压：头部放低，取头低脚高位，快速输液（等张晶体,500,1000ml,，继以,150ml/L),，升压药,纠正高血压：,SBP250 mm Hg,或平均动脉压,130 mm Hg,，应用降压药,纠正低温：电热毯子提升体温,纠正高热：冰毯、冰块降温,昏迷意识障碍的观察与处理,第32页,怀疑低血糖时应马上静注,50,葡萄糖,50ml,，同时静注,100mg,维生素,颅内病变：,20,甘露醇,125,250ml,滴注,严重低钠血症：中心静脉置管，,3,高张钠，适用速尿,高钙血症：输注盐水，静脉注射二磷酸帕米磷酸钠,输血或血透以祛除毒素,昏迷意识障碍的观察与处理,第33页,、寻找昏迷病因,适当理化检验：血生化、血气、毒物药品分析、,影像学检验：ray，CT，MR等,一些特殊检验,昏迷意识障碍的观察与处理,第34页,昏迷转归,昏迷意识障碍的观察与处理,第35页,